Etude de 100 arthroplasties totales de hanche avec mégaprothèse fémorale réalisées après résection étendue de l'extrémité supérieure du fémur

Résumé Les auteurs ont mis en place 100 méga-prothèses totales de hanche de 1973 à 1980. Après avoir exposé les modalités opératoires, ils étudient les indications et les résultats obtenus avec ces prothèses. Après une tentative (7 cas) en 1973 et 1974, ils ont abandonné ces prothèses dans les fractures trochantéro-diaphysaires du grand vieillard en raison des complications (6 décès dont 1 par infection) et les indications actuelles sont les suivantes depuis 7 ans: Indication de principe: Il s'agit des tumeurs, fémorales hautes où la prothèse est utilisée chaque fois que cela est possible (47 métastases, 3 tumeurs primitives). Indication de nécessité: Il s'agit de reprises, souvent itératives, de chirurgie de la hanche, pour lesquelles la prothèse est utilisée, quand aucune autre solution n'est possible (43 cas dont 28 reprises de prothèse totale de hanche et 8 reprises de prothèse céphalique).Les complications graves de ces 93 prothèses sont relativement peu nombreuses compte tenu du terrain et elles sont détaillées.Les résultats à long terme sont analysés, avec mise en évidence de la disparition pratiquement totale des douleurs en cas de tumeur, et de résultats fonctionnels satisfaisants dans 2/3 des cas, toutes indications confondues.La survie des malades cancéreux dépend de l'évolution de la tumeur, mais les survies longues prévisibles chez les autres malades doivent inciter à être restrictif dans la mise en place de ces prothèses, qui doivent être un dernier recours chez les malades non cancéreux, car notre recul actuel de 8 ans ne permet pas, pour l'instant, de présager de l'avenir mécanique du matériel au delà de cette durée.

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A study of 100 total hip arthroplasties with large femur prostheses following resection of the upper end of the femur

Summary Between 1973 and 1980 the authors inserted 100 large prostheses of the upper end of the femur. The first seven were used for intertrochanteric fractures but a high rate of complication was encountered and the method abandoned. Of the remaining prostheses 50 were used following resection of the upper end of the femur for metastatic or primary tumours and the remainder for revision of previous hip arthroplasties. Relief of pain was universal and a satisfactory functional result was obtained in two thirds of the patients. No loosening of the cup was encountered.

     

Intermittent claudication of the spinal cord due to ossification of the ligamentum flavum

Summary Two patients are described who developed intermittent claudication of the spinal cord which caused spastic paraparesis during walking. The cause in both was multi-level ossification of the ligamentum flavum. Epidural spinal cord evoked potentials showed disappearance of the third negative component in one case, and positive-going waves in the most compressed area. Both patients had excellent neurological improvement after resection of the ossified ligament.

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Résumé Présentation de deux malades atteints du rare syndrome de claudication intermittente de la moelle. Tous les deux présentaient une ossification du ligament jaune (OLF) au niveau du rachis dorsal, à plusieurs étages, induisant une paraparésie spastique durant la marche sur une certaine distance. Les symptômes disparaissaient peu après l'arrêt mais réapparaissaient dès la reprise de la marche. Les potentiels évoqués de la moelle épinière épidurale (PEME) ont montré la disparition du troisième composant négatif dans un cas et dans l'autre des ondes à transition positive dans les sites particuliérement comprimés par l'OLF. Les PEME ont facilité le diagnostic des lésions en cause et une excellente amélioration neurologique a été obtenue chez les deux patients après résection de l'OLF.

     

Analyse des "reprises" de la série des prothèses du genou du GECO 1992

Résumé L'analyse des reprises de 876 prothèses du genou comportant 239 prothèses du type charnière ou assimilé et 637 prothèses à glissement, est présentée. On a séparé les 239 prothèses de type charnière, totalisant en 39 reprises (16,3 %) des 637 prothèses à glissement totalisant 49 reprises (7,5 %). Dans les deux groupes de prothèses, ont été précisés la date de survenue des complications ayant nécessité la reprise ainsi que la cause de cette complication et le résultat de la reprise chirurgicale. Il apparaît que dans les prothèses de type charnière, l'infection est le plus souvent en cause (près d'une fois sur deux) bien avant les complications rotuliennes ou mécaniques. Les résultats sont, dans ce type de reprises, dans l'ensemble médiocres (40 % de bons et excellents) . Dans les prothèses à glissement, c'est essentiellement le descellement d'un élément fémoral ou tibial qui explique la reprise (26,5 %) des cas, l'infection n'étant en cause que dans 20,4 % ; les problèmes rotuliens ou les raideurs ayant justifié une arthrolyse, non moins fréquente. Dans ce type de prothèses la reprise a été le plus souvent précoce (67,2 % avant la fin de la deuxième année). Les résulats sont bons dans près de 60 % des cas. L'analyse de ces reprises de prothèses du genou vient confirmer les données classiques des grandes séries. L'augmentation probable des reprises du fait de l'augmentation de la pose des prothèses du genou justifie, dès aujourd'hui, l'adoption d'une grille précise des complications si l'on veut, à l'avenir, procéder à une analyse objective.     

Stabilisation chirurgicale avec réduction des spondylolyses et des spondylolisthésis

Résumé Les auteurs présentent, à propos d'une série de 30 cas, avec un recul de 3 ans à 8 mois, leurs techniques de réduction avec ostéosynthèse-arthrodèse stable des spondylolyses et des spondylolisthésis. Considérant que la spondylolyse crée une pseudarthrose instable, ils pensent que les douleurs des spondylolisthésis par lyse isthmique sont dues à l'instablilité vertébrale et ils en déduisent la nécessité d'une excellente fusion.Ils proposent une technique de double spondylodèse faite en deux temps, antérieur et postérieur, à 10 jours d'intervalle. Le temps antérieur prévoit, dans les cas de spondylolisthésis très déplacés, une réduction per-opératoire après discotomie grâce à leur instrumentation personnelle. Des précisions techniques sont données sur les vaisseaux et les nerfs pré-vertébraux pour éviter tout incident per et postopératoire. L'arthrodèse antérieure utilise une greffe de péroné. L'arthrodèse postérieure avec greffe prélevée in situ et arthrodèse de la région isthmique et des articulations postérieures est stabilisée par une plaque monobloc personnelle, fixée dans les pédicules de L 5 et les ailerons sacrés.Les résultats présentés sont excellents, aussi bien sur la disparition des douleurs que sur la constance de la consolidation. Une technique de reconstitution isthmique est proposée, sans arthrodèse.

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Surgical treatment by reduction and fusion for spondylolysis and spondylolisthesis

Summary The technique is described and a series of 30 cases is reviewed, 8 months to 3 years after operation.Spondylolysis is seen as an unstable pseudoarthrosis and back pain in spondylolisthesis is considered to arise from vertebral instability so that sound fusion is required in both circumstances. A two-stage technique is proposed for severe spondylolisthesis, using anterior and posterior approaches separated by an interval of 10 days.Through the anterior approach, removal of the disc is followed by reduction of the displacement, using special instruments, and a fibular bone graft is inserted. Technical details are described to avoid damage to prevertebral vessels and nerves. Second stage posterior fusion consists of bone grafts to the isthmus and posterior intervertebral joints and stabilisation with a special plate placed between the pedicles of the fifth lumbar vertebra and the alae of the sacrum.The results are excellent, with sound fusion and relief of pain.A technique for reconstruction of the isthmus without spinal fusion is proposed.

     

Dynamic fixation's contribution to the treatment of spinal disease by the posterior approach

Résumé pas dans certains cas. Elles doivent nous faire garder à l'esprit que le recours à l'instrumentation n'est qu'un moyen, la greffe constituant le but principal de l'ostéosynthèse. Bien que pouvant apparaître comme un renoncement au concept de souplesse du Twinflex, le renforcement par tiges de 4 mm peut être très utile. Il permet la rigidification d'un segment de façon ponctuelle préservant ainsi la souplesse du reste du montage (fig. 10a-d). Dans le cas d'un montage incluant la totalité du rachis lombaire et prenant les deux charnières lombosacrées et dorsolombaires, il renforce la fixation en bas, sur le sacrum.D'autre part, la prise des vis sacrées dans la corticale antérieure est certainement un facteur de prévention des démontages sacrés. Un autre procédé pour tenter de mieux faire tenir les vis, en particulier chez les patients ostéoporotiques, pourrait résider dans l'utilisation des ciments réhabitables. Dans les montages courts comme le spondylolisthésis il y a un risque d'hypersollicitation des vis en flexion et cisaillement. Il convient d'envisager une augmentation de la rigidité en utilisant des tiges de 4 mm ou en étendant le montage en longeur. Pseudarthrose: le signe est-il la fracture du matériel? Il est important de pouvoir réaliser le diagnostic d'une pseudarthrose, afin d'en déduire les bonnes décisions, et notamment celles d'une reprise chirurgicale. Bien que les reconstructions scanner aujourd'hui disponibles procurent des images de grande qualité (fig. 12), elles semblent moins adaptées à l'évaluation de la greffe qu'à la vérification de la bonne position des vis (fig. 13) et l'on préférera réaliser une scintigraphie ou des clichés dynamiques lorsqu'une pseudarthrose est suspectée. Dans quelques cas, la pseudarthrose est tolérée. Un des avantages des systèmes à faible encombrement comme le Twinflex est la moindre gène occasionnée qui joue certainement un rôle dans l'absence de douleur. Il est à noter que dans la majorité des cas de reprise et quelque soit le matériel cassé ou démonté une pseudarthrose est mise en évidence.Le taux de pseudarthrose est particulièrement faible à ce jour, avec le Twinflex, où le recul est de cinq ans : il s'élève à 2,5% des cas. Dégradation des étages adjacents: rôle de la discographie dans la détection des pathologies discales associées en préopératoire. Pour s'efforcer de prévenir la dégradation des étages adjacents, il est important en préopératoire immédiat d'observer l'état du disque susjacent à la zone que l'on a prévu d'arthrodéser. Devant la difficulté de l'appréciation de la deshydratation discale en IRM, on peut se demander si la discographie ne serait pas préférable dans la détection des pathologies discales. S'il convient donc d'être préventif en traitant éventuellement le disque susjacent, le facteur essentiel de réussite reste une indication opératoire réfléchie prenant en compte tous les éléments pathologiques radiocliniques du patient dès le départ.La demière partie de cette réunion s'est intéressée à la matériovigilance et aux nouvelles règles administratives qui sont apparues. Ce chapitre peut paraître, par certains points, rébarbatif, mais la réglementation édictée récemment, fait partie des nos préoccupations quotidiennes. Matériovigilance : nouvelles directives. La réglementation nationale en matière de matériovigilance, imposée par la législation européenne (directive 9342 relative aux dispositifs médicaux), a récemment fait l'objet de nouvelles précisions qui concernent directement les fabricants et utilisateurs de dispositifs médicaux (décret d'application de janvier 1996). L'apparition de correspondants de matériovigilance, à l'échelon local des établissements de soins et des fabricants, implique le signalement obligatoire auprès du Ministère de la Santé des incidents ou risques d'incidents pouvant avoir une conséquence grave sur la santé du patient, de l'utilisateur ou d'un tiers.S'il semble nécessaire d'attendre les premières procédures pour qu'une jurisprudence s'installe et éclaire l'application pratique de ces nouvelles directives, on peut se demander s'il ne serait pas utile de mettre en place une structure de réflexion constructive entre chirurgiens concepteurs et biomécaniciens afin de donner au chirurgien les moyens de documenter le bienfait apporté au malade par l'implantation du matériel et de quantifier le niveau de risque qui lui paraît acceptable. Conclusion. Il ne s'agit pas de considérer que le Twinflex va permettre de traiter toutes les pathologies, mais il est toutefois raisonnable de reconnaître au Twinflex des capacités d'adaptation au chirurgien, au patient et à la pathologie certaines des conclusions formulées durant cette réunion s'appliquant d'ailleurs à tous les types d'ostéosynthèse rachidienne.     

L'inclinaison de l'astragale,critère pronostique de l'évolution post-opératoire après fracture bi-malléolaire

Résumé Notre étude porte sur 80 fractures bi-malléolaires opérées parmi les 180 cas observés au cours des années 1977–1984. 27 hommes et 53 femmes âgés de 16 à 76 ans. On a mesuré l'inclinaison de l'astragale sur la radiographie de face post-opératoire de la cheville. Pour cela on a fait la différence entre les deux angles formés par la ligne qui joint le sommet des malléoles avec les deux lignes tangentes, l'une à la surface supérieure de l'astragale et l'autre à la surface inférieure du tibia. Ces mesures ont montré a) l'inclinaison de l'astragale en varus ou en valgus de 1° pour 32 malades (40%), b) l'inclinaison en valgus de plus de 1° pour 36 malades (45%) et c) l'inclinaison en varus de plus de 1° pour 12 malades (15%). La comparaison des données radiologiques post-opératoires précoces avec les examens clinique et radiologique ultérieurs (douleur - oedème - mobilité -radiographie) a montré que les malades de la première série ont présenté 9,37 % des symptômes, ceux de la deuxième série 62,5 % et enfin ceux de la troisième série 100 %. De ce fait nous concluons que l'inclinaison de l'astragale constitue un critère pronostique de l'évolution post-opératoire des fractures bi-malléolaire.     

Clinical aspects and therapy of early gastric cancer

In the last 10 years, 130 patients with early gastric carcinoma were operated on at the Surgical University Clinic of Erlangen. The ulcerous type was the most frequent (85%) and had the best prognosis with a 5-year survival rate of 87% excluding operative mortality, and 100% when agecorrected.

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Résumé Le cancer gastrique précoce est défini par un carcinome dont la localisation est limitée à la muqueuse et la sous muqueuse. En fonction de cette définition on peut considérer 2 types de carcinome le cancer muqueux et le cancer sous muqueux. L'existence ou non de métastases ganglionnaires n'est pas à prendre en considération dans la définition.Les progrès les plus marqués dans la détection du cancer de l'estomac ont été faits au Japon depuis 1960. Dès maintenant, près de 30% de tous les malades qui présentènt un cancer de l'estomac sont traités à un stade précoce dans ce pays.Cependant, en Europe, des progrès ont été également atteints. Avant la pratique de l'endoscopie le taux des cancers traités à un stade précoce était inférieur à 3%. Depuis lors il s'est élevé à 6% dans la plupart des pays européens et a même atteint 16% dans notre formation hospitalière.Le diagnostic de cancer précoce est établi le plus souvent par endoscopie. Le taux de fiabilité de la gastroscopie est d'environ 92% (Rösch) et atteint même 98% lorsque l'endoscopie est compétée par la biopsie. En raison du fait que le cancer de l'estomac est multifocal dans plus de 10%, l'endoscopiste doit systématiquement rechercher une seconde ou une troisième localisation au niveau de la totalité de l'estomac. Pour établir fermement le diagnostic de cancer en présence d'une ulcération, de multiples prélèvements doivent être effectués aussi bien au niveau du fond que des bords de l'ulcération. Les lésions ulcéreuses malignes pouvant régresser de temps en temps et même cicatrisées les prélèvements doivent être faits en présence de lésions cicatricielles. Lorsque les lésions revêtent un type polypöide, une large excision est nécessaire pour établir le diagnostic. Dans quelques cas choisie, elle représente une méthode thérapeutique.

     

Road trauma prevention: Perspectives

Road trauma is a major public health problem in all motorized societies. Doctors who treat casualties must commit themselves not only to providing optimum care but to becoming equally involved in the epidemiological and sociological aspects of road trauma prevention. The prevention of trauma requires a threefold approach prevent the crash, prevent injury in the crash, and prevent injury aggravation after the crash. Strategies and program options to implement them have been formulated to reduce traffic injury. These strategies are exposure control, crash prevention, injury control, behavior modification and post-crash trauma management. The combined experience of war injuries and road trauma has lead to major advances in investigation technology and management procedures and far less costly efforts directed at road trauma prevention. The balance between prevention on the one hand and investigation and procedure on the other needs to be addressed. Productive research adequately funded is essential if prevention initiatives are to succeed in reducing the incidence of highway death and injury.

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Resumen El trauma automoviliario constituye un grave problema de salud en todas las sociedades motorizadas. Los médicos que tratan accidentes deben comprometerse no sólo con la provisión de un cuidado óptimo, sino también a involucrarse en los aspectos epidemiológicos y sociológicos de la prevención del trauma automotor. La prevención del trauma demanda un enfoque triple: prevención del siniestro, prevención de la lesión en el siniestro y prevención de la lesión después del siniestro. Diversas estrategias y opciones programáticas han sido formuladas con el objeto de reducir la lesión por accidentes de tráfico, las cuales incluyen control de la exposición al trauma, prevención del siniestro, control de la lesión, modificación del comportamiento y manejo post-trauma. La combinación de la experiencia adquirida con las heridas de guerra y con el trauma automotor ha dado lugar a avances en la tecnología de la investigación y en los procedimientos de manejo, así como a una racionalización de los costosos esfuerzos orientados a la prevención del trauma automotor. El balance entre la prevención, por una parte, y la investigación y los procedimientos, por otra, debe ser valorado. Es esencial estimular la investigación productiva debidamente financiada si se espera que las acciones preventivas tengan éxito en cuanto a reducir la incidencia de las muertes y las lesiones en las carreteras.

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Résumé Les accidents de la route sont un problème majeur de santé publique dans toutes les sociétés motorisées. Les médecins qui soignent les blessés de la route doivent s'engager non seulement à donner les meilleurs soins possibles à leurs patients mais aussi à s'intéresser aux aspects sociaux et épidémiologiques de la route prévention des accidents. La prévention des accidents de la route passe par trois stades: prévenir l'accident, prévenir les lésions graves lors de l'accident, prévenir l'aggravation des lésions après l'accident. Des stratégies de prévention et des options pour les mettre en place ont été formulés afin de réduire les lésions dues aux accidents de la route. Ces stratégies sont: la réduction de l'exposition aux dangers, la prévention des accidents brutaux, le traitement des lésions, la modifications des comportements, et la prise en charge post-traumatique. L'expérience combinée des accidents de guerre et de ceux de la route ont aidé à faire des progrès importants dans la technologie des investigations, les programmes de traitement et de prévention routières, bien moins chers. L'équilibre entre la prévention d'un côté at les investigations et traitement de l'autre mérite attention. Une recherche productive, bien soutenue financièrement, est essentielle afin que les initiatives de prévention aboutissent à réduire l'incidence des morts et des blessés par accident de la route.

     

Fractures du fémur chez les sujets porteurs de prothèses totales de hanche ou de genou

Résumé Le traitement des fractures du fémur survenant après une prothèse cimentée de la hanche ou du genou, ne fait pas l'unanimité à cause de ses conséquences sur le scellement.A propos de 33 cas (25 hanches, 5 genoux et 3 prothèses associées de la hanche et du genou) les auteurs étudient les facteurs favorisants, la prévention éventuelle de ces facteurs et les résultats.Trois facteurs favorisants leur semblent importants: les fausses routes dans les prothèses itératives, l'amincissement des corticales diaphysaires et la différence d'élasticité entre les zones qui portent les tiges prothétiques et la zone intermédiaire, en cas de prothèse associée de la hanche et du genou.Le traitement préventif consiste surtout à reconnaître les fausses routes et à renforcer la région altérée par une greffe osseuse.Sur 33 cas, 29 ont eu une ostéosynthèse par plaque externe, 2 une nouvelle prothèse totale; 2 patients âgés, en mauvais état général, ont été traités orthopédiquement.Les auteurs préconisent l'ostéosynthèse par plaque sauf en cas de descellement douloureux préxistant à la fracture, car ce traitement a permis la consolidation dans des délais normaux, sans augmenter le risque de descellement, du moins avec le recul moyen qui est de 2 ans et demi.

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Fractures of the shaft of the femur after total replacement of the hip or knee

Summary Thirty three fractures of the shaft of the femur, which occured after 28 total hip replacements and 8 total knee replacements, are reviewed.Fracture occurred adjacent to the femoral component of the hip prosthesis in 5 cases, distal to the femoral component in 8, at the tip of the femoral component in 12 hips and 5 knees and between the femoral components of hip and knee replacements in 3 cases.Treatment was by fixation with a plate in 29 cases, revision of a total hip replacement in 2 and traction in the other 2. The mean follow up was 2.5 years. Fractures healed in 3–4 months and function was usually restored. Aseptic loosening of a total arthroplasty after plating of a fracture did not occur. Two prostheses became infected, requiring removal of a hip and revision of a knee.Aetiological factors are stress-raisers in the femoral shaft after revision arthroplasty, defects in the cortex, and modification of shaft elasticity between the stems of hip and knee prostheses. Detection of a cortical defect during revision arthroplasty and bone grafting may help to prevent fracture.Fixation with a plate seems to be the best treatment, but if there is evidence of loosening revision with a long-stemmed component is indicated.

     

Prothèse de genou à charnière "AXEL"

Résumé L'AXEL est une prothèse à charnière qui présente deux caractéristiques essentielles. Elle autorise une rotation limitée qui supprime les contraintes rotatoires au niveau des tiges et améliore la stabilité rotulienne. Elle assure, du fait de l'appui permanent des condyles sur les plateaux polyéthylène, une bonne dispersion des contraintes qui limite l'usure des axes. Une série homogène de 142 prothèses de genou AXEL a servi de base à cette étude. Les indications sont celles de toute prothèse à charnière : les grandes déviations, les instabilités majeures, les raideurs serrées et les changements de prothèse. Les résultats sont analysés sur les 108 malades survivants, tous revus, totalisant 129 interventions avec un recul moyen de trois ans. On ne note dans cette série aucun accident per opératoire lié au scellement. Parmi les complications post opératoires, il faut retenir deux sepsis tardifs, une détérioration importante de l'axe, un descellement aseptique et quatre problèmes d'instabilité rotulienne. Toutes ces complications ont fait l'objet d'une réintervention, avec un sepsis residuel et deux rotules qui restent instables. La récupération fonctionnelle est toujours rapide et de bonne qualité quel que soit l'état pré-opératoire. La simplicité technique, l'absence d'accidents per opératoires ont conduit à proposer cet implant à des malades de plus de 80 ans qui représentent dans cette série 24 % des indications. Il apparaît en effet qu'à cet âge, en l'absence de risque particulier lié au type d'implant, la qualité et la rapidité de la récupération fonctionnelle priment largement sur l'importance du sacrifice osseux.     

Injuries in paragliding

Summary In a retrospective study, 376 paragliding accidents have been analysed. Leg injuries were most common, but a large number of spinal injuries also occurred. The causes were either misjudgement by the pilot or the influence of weather and terrain. Improvements in the instructor's knowledge and the pilot's training could have prevented most of the accidents. Analysis of the mechanisms of the crashes and the pattern of trauma help to produce an efficient approach to diagnosis and treatment.

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Résumé Les auteurs ont étudié, de façon rétrospective, 376 accidents de parapente en analysant le mécanisme des lésions, les associations traumatiques et les possibilités de prévention. La plupart des accidents surviennent à l'atterrisage ou au décollage. Ils atteignent aussi bien les débutants que les pilotes experts. Les lésions prédominent à la jambe et, de façon préoccupante, au niveau de la colonne vertébrale. Grâce à la législation allemande sur le port du casque, les traumatismes crânio-céphaliques sont très rares. On doit distinguer deux groupes principaux d'accidents: les uns dus à la maladresse et aux erreurs de jugement du pilote, les autres conséquence du temps et du terrain. L'amélioration des connaissances des instructeurs et de l'entraînement des pilotes, ainsi que le bon sens, auraient pu prévenir la plupart des accidents. L'analyse des principaux mécanismes lésionnels et des associations traumatiques facilite le diagnostic et permet une meilleure approche thérapeutique.

     

La prothèse totale de genou à charnière,du groupe GUEPAR

Résumé A propos de 47 prothèses totales du genou à charnière du type GUEPAR, l'auteur décrit la prothèse et ses modifications successives de la GUEPAR I à la GUEPAR II. Il rappelle la technique de pose. L'étude de la littérature analyse la morbidité ; elle est lourde en suppurations, problèmes rotuliens et descellements. Les résultats fonctionnels sont difficilement comparables compte tenu de la variété des cotations. Toutefois, dans la plupart des séries, les très bons et bons résultats ne dépassent pas 60–70 %. La série du GECO est comparée à la série générale dont elle se distingue par le recrutement, les indications, les suites et les résultats. L'auteur conclut à l'obsolescence de cet implant.     

Characteristics of the receptors in the isolated capsule of the hip in the cat

Summary The properties of the afferent fibres from the capsule of the hip joint have been studied in the cat in situ, in relation to joint rotation, and in an isolated capsule preparation which was opened and stretched directly with an actuator.In situ two types of afferent fibres were found, those having a full range of sensitivity and others having only a limited range in response to the joint rotation. When studied in isolated tissue the afferent fibres of the capsule were uniform in threshold and sensitivities, and no full range receptors were found. We conclude that the full range receptors which enter the articular nerve of the hip are spindle afferents and not capsule receptors. On the basis of these and previous results in animals and man the role of joint receptors in kinaesthesia and position sense is discussed.

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Résumé Les auteurs ont étudié les propriétés des nerfs afférents à la capsule de la hanche, chez le chat en imprimant à l'articulation des mouvements de rotation et sur des préparations de capsule isolée et ouverte en l'étirant directement grâce à un dispositif mécanique.In situ, on a trouvé deux types de nerfs afférents, les uns ayant en réponse à la rotation articulaire une étendue complète de sensibilité et les autres seulement une sensibilité limitée. Sur la capsule isolée les nerfs afférents sont indentiques en ce qui concerne le seuil et la sensibilité et on ne trouve aucun récepteur complet. On en conclut que les récepteurs de toute l'étendue de la sensibilité qui pénètrent les nerfs articulaires de la hanche sont des fibres en fuseau d'origine musculaire et non des récepteurs capsulaires. Sur ces bases et sur les résultats précédemment obtenus chez l'animal et chez l'homme, les auteurs discutent le rôle des récepteurs articulaires dans la cénesthésie et le sens des positions.

     

La voie d'abord interne de la diaphyse humérale Etude rétrospective de 40 observations

Résumé A la lumière de 40 observations d'ostéosynthèses de la diaphyse humérale par voie interne, les auteurs en présentent les difficultés et les complications. Il s'agissait de 30 fractures récentes, de 4 pseudarthroses et de 6 métastases. Sept complications neurologiques sont à mettre au passif de la voie d'abord, ainsi que 2 blessures peropératoires de l'artère humérale. Pour eux les indications de cette voie doivent être restrictives et se limiter aux fractures récentes du tiers inférieur sans paralysie radiale associée.     

Etude des résultats

Résumé La critique principale de ce travail tient au fait que certaines séries ont été revues avec des critères très précis et que d'autres ont été évaluées de façon plus superficielle. Il convient de s'interroger sur ce point pour les études futures. Malgré cela, toutes les séries ont été utilement exploitées. De grandes tendances semblent pouvoir être dégagées. Les avantages et les inconvénients de chacune des PTG sont apparus clairement. L'étude des taux de complications a mis en évidence une certaine concordance entre la nature des complications observées et la conception biomécanique de la prothèse. Les prothèses à charnière, surtout lorsqu'elles laissent persister une certaine liberté en rotation, procurent de bons résultats, vite acquis et durables, mais comportent un taux de descellement élevé qui n'est pas retrouvé dans les autres séries. La prothèse postérostabilisée qui figure dans cette étude a été associée à un nombre rédhibitoire de complications rotuliennes, ce qui incite à la plus grande prudence, et au moins à des études complémentaires, en ce qui concerne ce mode de stabilisation mécanique. Les prothèses semicontraintes, posées en sectionnant les ligaments croisés, deviennent instables tardivement dans un petit nombre de cas. Ces complications ne sont plus retrouvées si le LCP est conservé. Les prothèses anatomiques conservant les deux ligaments croisés sont manifestement difficiles à poser et les mauvais résultats sont nombreux. La prothèse anatomique sans conservation du LCA et la prothèse à plateaux mobiles se partagent les meilleurs résultats qui doivent être mis à l'épreuve du temps.     

Pseudarthrosis and delayed union after anterior cervical fusion

Summary Anterior cervical spine fusion was carried out on 443 cases between 1965 and 1988 with pseudarthrosis or delayed union in 15 (3.4%). The causes of these complications were malalignment and faulty postoperative care. Symptoms resulted from abnormal mobility, cord compression due to posterior slip or rotation of the upper vertebral body, kyphotic deformity or a problem at the adjacent level. Four out 5 cases with symptoms recovered successfully after a second operation.

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Résumé Cette étude analyse les causes possibles de pseudarthrose et de retard de consolidation après tentative d'arthrodèse antérieure du rachis cervical et précise les mesures préventives. Les symptômes créés par ces problèmes sont également évalués. Parmi les 443 cas d'arthrodèse antérieure du rachis cervical faits dans notre Institution entre 1965 et 1988, on note 15 pseudarthroses ou fusions retardées. Les causes de ces troubles de consolidation peuvent être divisées en deux catégories principales: défaut d'alignement des corps vertébraux et contention post-opératoire inappropriée. Certains de ces cas étaient symptomatiques, probablement à cause d'une mobilité anormale, d'une compression médullaire secondaire à un glissement postérieur ou une rotation du corps vertébral supérieur, d'une déformation en cyphose, ou d'une anomalie au niveau vertébral adjacent. Les 15 cas ont été traités par une reprise de l'arthrodèse qui a conduit à une fusion osseuse complète. Quatre des cinq cas symptomatiques ont eu une récupération complète après la chirurgie secondaire.

     

Historical development of intestinal antisepsis

The study of intestinal antisepsis has been the concern of the author for the past 40 years. Pioneer studies of sulfanilamide, sulfanilylguanidine, succinylsulfanilamide, succinylsulfathiazole, and phthalylsulfathiazole in dogs are reported, and subsequent clinical trials are detailed. By 1948, intestinal antisepsis had become an established procedure to complement adequate mechanical cleansing. Careful attention to meticulous, gentle handling of tissues, preservation of maximum blood supply, and strict aseptic technique should be continued; intestinal antisepsis is not a substitute for surgical principles. A combination of neomycin-phthalylsulfathiazole, together with the above-named practices, has resulted in an abdominal wall wound infection rate below 3%, with no intra-abdominal complications due to postoperative infection.

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Résumé Depuis 40 ans l'auteur s'est intéressé au problème de l'antisepsie intestinale. Après des études initiales consacrées à l'action de multiples agents médicamenteux chez l'animal il les a employés chez l'homme, les différents essais étant exposés en détail. Dès 1948 la préparation intestinale par les agents antiseptiques est venue s'ajouter en tant que méthode complémentaire à l'évacuation du contenu intestinal. Pour importante que soit la préparation de l'intestin en particulier par les agents antiseptiques elle n'autorise aucune défaillance dans la technique opératoire qui doit être rigoureuse et impose la manipulation atraumatique de l'intestin, le respect méticuleux de la, vascularisation, l'emploi strict de techniques antiseptiques. L'observation de ces préceptes combinée à la préparation de l'intestin à l'aide de ménomycine et de phtalysulfathiazol a permis de réduire l'infection pariétale à un taux inférieur à 3 pour cent et l'infection intrapéritonéale à 0 pour cent.

     

Antibiotic prophylaxis in “clean” surgical procedures

The incidence of infection for clean surgical procedures should be less than 2%. The majority of infections are exogenous from Staphylococcus aureus.These exogenous sources of bacteria include the ward, the theater environment, medical personnel, bed linen, and other infected patients. Endogenous infections may arise from the patient's own nose and skin; and although the majority of bacteria are staphylococcal, gram-negative intestinal bacteria may colonize the skin around the perineum and are, therefore, important pathogens in hip replacement and aortobifemoral grafts. Methods of reducing exogenous infection include theater discipline, ultra clean air, surgical scrub, and isolating infected patients on the ward. Endogenous infections may be minimized by avoiding prolonged preoperative hospital stay, careful shaving only around the incision, and skin preparation with iodophors or chlorhexidine in alcohol. There is no place for antibiotic prophylaxis in clean surgical operations, provided the patient has a normal defense mechanism and provided a foreign body is not being implanted into bone or the circulation. Because of the morbidity and potential mortality of infected implants, antibiotics should be used in clean prosthetic surgery.

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Résumé Le taux d'infection chirurgicale ne soit pas dépasser 2% lorsqu'il s'agit d'interventions dites aseptiques. La cause la plus fréquente en est lestaphylococcus aureus. Les sources exogènes de l'infection se situent au niveau des salles d'hospitalisation des annexes du bloc opératoire, du personnel médical, du linge et des malades déjà infectés. Les sources endogènes sont représentées par la peau et les orifices naturels du patient lui même. Bien que dans la majorité des cas le staphylocoque soit en cause des germes grams négatifs situés au niveau de la région périnéale peuvent être à l'origine de l'infection chirurgicale, en particulier lors des arthroplasties de la hanche et des greffes aortobifémorales.Pour réduire l'infection de cause exogène il convient d'observer une stricte discipline au niveau du bloc opératoire, de disposer d'air absolument pur, de respecter les règles d'asepsie avec rigueur et d'isoler tous les malades infectés. L'infection d'origine endogène peut être réduite en écourtant le séjour du malade à l'Hôpital avant l'intervention, en rasant soigneusement les téguments au niveau de la zone opératoire, en préparant la peau avec des solutions antiseptiques (solutés alcooliques d'iodophores ou de chlorexidine).Il est inutile de donner des antibiotiques à titre préventif dès lors que l'intervention à entreprendre est considérée comme aseptique, que le malade en bon état général possède un bon système de défense, et que l'opération ne consiste pas en la pose d'une prothèse au niveau de la coxofémorale ou d'un greffon aorto-bi-iliaque.

     

Ultrastructural appearance of chondroblastoma

Summary The ultrastructural appearance of two chondroblastoma were examined by scanning and transmission electron microscopy. The polygonal basal cells, with a scanty pericellular matrix, show a poorly developed endoplasmic reticulum and many Golgi bodies. The highly differentiated chondroid cells are assembled in isogenous clusters and show intracytoplasmic inclusions of glycogen and lipids, numerous mitochondria and superficial secretion vesicles arising from a well developed rough endoplasmic reticulum. Clusters of crystals, in close contact with the matrix collagen fibres, are found near to the tumour cells. These ultrastructural characteristics, together with the basal undifferentiated cells that proliferate and differentiate into cartilaginous tissue, distinguish this neoplasm from chondroma, mesenchymal chondrosarcoma and chondromyxoid fibroma and confirm its chondroid origin.

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Résumé Les auteurs ont comparé les aspects ultrastructuraux de deux chondroblastomes, au microscope électronique à balayage et au microscope électronique à transmission, afin d'évaluer l'histogénèse de la lésion. Les cellules basales, polyédriques et amassées, avec une matrice péricellulaire peu abondante, présentent un réticulum endoplasmique peu développé et des systèmes de Golgi souvent dilatés et multiples. Les cellules qui présentent la différenciation chondroîde la plus marquée sont réunies dans des groupes isogènes, montrant des inclusions de glycogène et de lipides dans le cytoplasme, de nombreuses mitochondries renflées et, en surface, des vésicules de sécrétion provenant d'un réticulum endoplasmique bien développé. On observe, tout prés de la cellule tumorale, des bouquets de cristaux en contact direct avec les fibres collagènes de la matrice. La présence de cellules basales indifférenciées qui prolifèrent et se différencient en tissu cartilagineux distingue cette néoplasie des autres (chondrome, chondrosarcome mésenchymal et fibrome chondromyxoïde) et permet de la classer parmi les lésions d'origine chondroïde.

     

A new type of intramedullary nail for the internal fixation of subtrochanteric fractures of the femur

Summary The Author has developed a modified intramedullary nail for the stabilisation of fractures in the subtrochanteric and proximal one-third of the femur. Due to its three tapered fins the rod fits well into the funnel-like medullary cavity of the proximal femur preventing varus or rotational displacement of the proximal fragment. This method has been applied in 16 cases. Its particular advantages are the chance to perform the operation closed, a short operating time and period in hospital, early weight bearing and a simple surgical technique without the need for special instrumentation, requiring little radiographic exposure during surgery. The ideal and relative indications for the application of the technique are discussed. Biomechanical tests have confirmed that the finned medullary nail is the most stable method of fixation of the fractures when compared with other alternative devices.

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Résumé L'auteur a mis au point un clou centromédullaire modifié pour l'ostéosynthèse des fractures sous-trochantériennes et du tiers supérieur du fémur. Grâce à ses trois ailettes la tige s'ajuste bien à la cavité médullaire élargie de la partie supérieure du fémur, prévenant ainsi les déplacements en varus ou en rotation du fragment proximal. Cette méthode a été utilisée dans seize cas. Ses avantages tiennent à la possibilité de réaliser l'enclouage à foyer fermé, à la brièveté de l'intervention et de l'hospitalisation, à la possibilité d'une mise en charge précoce et à sa technique simple, ne nécessitant ni instrumentation particulière ni utilisation prolongée des rayons. L'auteur discute les indications idéales et relatives de cette technique.Les épreuves bio-mécaniques ont confirmé que ce clou à ailettes constitute la méthode de fixation la plus stable de ce type de fractures, comparativement aux autres modes d'ostéosynthèse.