表格式护理文件在临床应用的体会

护理文件是病历的重要组成部分,是护理人员对病人住院过程的病情变化及接受干预的原始记录,它反映了护理工作质量。发生医疗争议时,护理文件也是法律书证,是认定责任的重要依据。根据江苏省《病历书写规范》要求,护理文件包括体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单。     

护理记录单在临床中的应用研究

护理记录单是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,记录了病人病情动态变化、治疗、护理、饮食、活动、康复、功能锻炼等方面的情况,记录全面、真实、及时、具有连续性和系统性.     

危重病人护理记录单的修订及应用

危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情变化对危重病人住院期间护理过程的客观记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程[1].根据护理文书书写规范的具体要求以及我院临床护理工作的实际需要,我院对现行的护理记录单进行了适当的修订,经运行后效果良好.现将具体实施过程报道如下.     

危重病人护理记录单的修订及应用

<正>危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情变化对危重病人住院期间护理过程的客观记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程[1]。根据护理文书书写规范的具体要求以及我院临床护理工作的实际需要,我院对现行的护理记录单进行了适当的修订,经运行后效果良好。现将具体实施过程报道如下。     

护理记录单在临床中的应用研究

护理记录单是护十根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，记录了病人病情动态变化、治疗、护理、饮食、活动、康复、功能锻炼等方面的情况，记录全面、真实、及时、具有连续性和系统性。但是，现阶段护理人员缺编，临床护理工作量大，新护士、低年资护士临床经验少且缺乏书写能力，并且人们对护理工作的要求不断提高，书写护理记录单增加了工作量，给护理工作增加了压力，为了引起护理人员对护理记录单的重视，针对护理记录单在临床应用中的实际意义，在医疗实践中所起的作用进行凋查研究。现将结果报告如下。     

护理记录书写中存在的法律问题及防范措施

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。随着国务院颁布的《医疗事故处理条例》的实施,护理记录单将成为处理医疗纠纷的重要法律依据,病人有权复印护理记录单、医嘱单等相关资料[1]。这就说明护理记录单是具有法律意义的原始文件依据。目前,由于护理记录单的书写没有统一规定,加之护士的法律意识淡薄,遇到医疗纠纷时容易造成举证困难,甚至举证失败。因此,2005年7月—2006年6月院对各科护理记录书写中存在的问题进行分析,并对应承担的法律责任以及防范措施进行了探讨。现报告如下。1资料和方法1.1一般资料选择2…     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

病历书写基本规范》(试行 )中规定 :存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单 ,其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益 ,我院引用了焦点记录法 ,作为一般病人护理     

护理文书质控中存在问题分析及对策

护理文书包括:体温单、护理记录单、病区病人病情报告以及护理病历[1],是护士执行医嘱和对病人的病情在住院期间的客观记录,在医疗争议时有着重要的举证作用.随着病人法律意识的不断增强,医疗纠纷的不断出现,护理文书书写质量对所承担的法律责任尤显重要.现将我院护理文书中存在的问题及对策介绍如下.     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都具有法律依据，     

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

护理文书是病历的一个重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等。新的医疗事故处理条例实施后,这些护理文书已成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一份法律责任。但从目前各医院抽查的结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,有可能成为医疗纠纷的隐患。本文通过护理部组织随机抽查本院病历60份,将护理文书书写中存在的问题、原因分析及对策报告如下。1存在问题1.1缺乏客观性在…     

护理文书中存在的问题与防范措施

随着社会的发展,人们的法律观念逐渐增强,对病历的书写也提出了更高的要求[1]。在日常的护理工作中,有诸多的护理文件需要护士来书写,如体温单、医嘱单、重症护理记录单及手术护理记录单等,这些文件客观地反映出护士对病人的护理内容及病情变化的记录。同时,这些护理文件也是医生诊断和治疗的依据之一。     

静脉置管表格式护理记录单的设计及应用

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,包括病情情况、护理措施和效果。随着现代医疗技术的不断发展,现有的护理记录远远不能适应当前医学新技术的发展。为了加强护理文书管理,提高护理质量水平,防范护患纠纷,针对静脉置管病人设计了静脉置管表格式护理记录单。现介绍如下。     

护理文书书写中存在相关法律性问题的探讨

护理文书是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任.从我院病历抽查结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,我们有必要对其相关法律性问题进一步探讨,以达到提高文件质量和法律效用的目的.     

县级医院护理记录缺陷原因分析及对策

护理记录是医疗文件的一个重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对病人住院过程的客观记录.记载了病人接受治疗和护理的全过程,在处理医疗事故和纠纷中具有重要的法律意义.为提高护理记录书写的质量,2006年7月-2007年6月的归档病历中随机抽取1 120份,对护理记录单进行了质量检查,分析护理记录单中存在缺陷的原因并提出相应的对策,效果满意,现介绍如下.     

一般护理记录单的规范书写要点

《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定,一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,要求在病历中一并保存。因此,对一般护理记录单的质量要求已不仅是医院加强护理质量进行内部监督管理的需要,更关键的是护理文书作为重要的信息载体,面临来自     

急诊科病人抢救记录单的设计和应用

针对急诊病人流动性大,周转快的特点以及为了建立完善与急诊整体护理相适应的管理制度,我科护理人员设计了《急诊科病人抢救记录单》,经过两年多的应用,收到较好的效果。现介绍如下。1急诊病人抢救记录单的设计格式(见表1)该表由抢救室护士完成,急诊病人进入急诊科,护士迅速接待的同时,要以最快的速度全面评估病情,根据病情及医嘱对病人实施具体抢救措施,认真逐项填写或打钩,完成后请病人或家属认可签名。2抢救记录单的特点①抢救记录单包括了病人的一般情况、病情摘要和主要抢救措施及用药、病情变化等,规范化的全程记录有利于护士快捷全面…     

规范护理文件管理 保证护理安全

护理文件一般包括体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单等,是医疗文件的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是对病人救治过程的真实反映,在临床护理、护理科研、护理教学、护理行政管理中均有重要价值。特别是《医疗事故处理条例》出台后,     

危重患儿护理记录存在的问题与原因分析

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录。它不仅衡量护理质量,提供诊疗依据,同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法定证据。《医疗事故处理条例》第10条规定:病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。危重患儿护理记录从形式到内容均存在着许多问题,涉及的原因也很多,现总结如下。1存在问题1.1医护记录不一致1.1.1时间不统一医护记录时间不统一,医生开医嘱与护士…     

县级医院护理记录缺陷原因分析及对策

护理记求是医疗文件的一个重要组成部分，是护理人员根据医嘱和病情对病人住院过程的客观记录。记载了病人接受治疗和护理的全过程，在处理医疗事故和纠纷中具有重要的法律意义。为提高护理记录书写的质量，2006年7月—2007年6月的归档病历中随机抽取1120份，对护理记录单进行了质量检查，分析护理记录单中存在缺陷的原因并提出相应的对策。效果满意，现介绍如。     

表格式护理记录单的临床应用

护理文件书写是病历的重要组成部分,它包括了体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重症护理记录单、手术患者记录单。一般及危重症护理记录单是护理人员对患者住院过程的病情变化及接受干预的原始记录。而现有的记录方式往往是主观格式客观记录,护士所花费在记录上的时间较多。为此卫生部在2010年年初,提出简化护理文件书写,