重视产科护理文件的书写

产科护理文件主要是记录产妇从入院到分娩的病情变化、检查治疗、用药、护理操作措施及新生儿产时记录的重要文件,它不仅是产妇整个分娩过程进展情况和医疗护理措施的反映,也是作为督促检查产程观察及护理措施的重要依据,而且反映了医护人员整体素质和质量水平的高低。因此,临床上要重视产科护理文件的书写,本文对产科护理文书的质控和对策探讨如下。     

护理记录书写体会

护理记录是护士实施全面护理过程的真实记录,是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情的变化.<医疗事故处理条例>明确指出:患者有权复印复制护理记录.因此,护理记录的书写不仅反映了护理质量的好坏,也为医疗护理纠纷的"举证责任倒置"提供有力的证据,这就要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识.     

护理文件书写缺陷分析与对策

护理文件是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此,护理文书记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。依据卫生部《病历书写基本规范》中"护理文件书写"的标准及吉卫发[2010]76号关于《吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(试行)》的要求,我院质管办     

浅谈护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是最具有法律效力的。近年来医疗纠纷呈上升趋势，在《医疗事故处理条例》中明确规定“患者有权复印病例，在其复印的病例中含护理录。”因此护理人员应正确处理护理记录相关问题。我作为一名护理人员，在工作中发现护理记录存在以下6个问题，提出自己的观点及对策。     

新上岗护士在护理记录中存在问题的原因分析与对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护理人员在医疗活动中观察病情、采取措施、执行医嘱的资料,是客观反映病人病情变化的最详细的资料,是医生调整治疗方案的重要参考依据,是发生医疗纠纷时举证的有力证据,因此护理文书要求及时、真实、完整、准确、科学的记录.现将我科2010年至2011年新上岗护士在护理记录中出现的问题的原因分析及对策报告如下.     

护理记录中存在问题及干预措施

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，完整准确的护理记录既为医疗诊断、治疗及护理提供第一手临床资料，也反映了医院的服务质量和护理管理水平。同时也为司法部门公证裁定医护患纠纷与责任提供了重要依据。因此，真实记录护理过程的每一个环节意义重大。现将中医科病历质控中护理记录存在问题分析如下。     

浅谈精神科护理记录的书写体会

护理记录是指在患者入院及住院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态记录。自《医疗事故处理条例》实施后,作为病例重要组成部分的护理记录可作为法律依据和护患双方举证的依据。因此,护理记录的内容要求客观、真实、准确、完整地反应病情变化,尽量记录患者的原话,文字简明扼要,表述正确,语句通顺清楚,杜绝错别字。本文就精神科护理记录书写的几点体会总结如下：     

护理记录书写改进措施及效果评价

护理记录是护理工作行为记录的文字资料,是各项护理活动及病情观察的客观记录,是医疗文书的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观反应,是衡量护理质量、护士责任心与技术水平的重要依据。护理记录要求能清楚、真实、客观地反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程;反映护理人员根据病情观察搜集到的各种资料,     

护理记录在应对医疗侵权诉讼举证责任倒置中的重要作用

护理记录是医疗病历中的重要组成部分。通过一系列的护理记录综合反映了病人患病期间病情的动态变化以及所采取的治疗护理的全过程。护理记录在应对医疗侵权诉讼举证责任倒置是非常重要的。分析护理记录中存在的问题,并提出为保证护理记录的原始性、正确性、完整性和作为证据的权威性,护理记录必须进一步规范和妥善保管。     

书写护理记录应注意的几个问题

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是医生诊断和治疗过程中的重要理论依据，它是临床护理工作中的重要医疗文件，也是在新的《医疗事故处理条例》实施的今天，病人接受治疗、护理的唯一法律证据。护理记录在一定程度上可以反映出一个医院的护理服务质量、学术及技术水平。因此，及时、准确、规范地书写护理记录能确保医院各项规章制度落到实处，减少或避免医疗护理纠纷的发生。     

患者自知力恢复情况在精神科护理病程记录中确切描述的体会

精神科护理病程记录在精神科临床具有非常重要的参考价值,不仅及时反映患者的健康状况、病情及护理过程,是医疗文书的一部分,也可作为科研资料,医患有纠纷时还要作为法律和收费的依据。因此,必须及时、准确、具体、简明地记录临床所见。其中,患者自知力的确切描述是体现患者疾病轻重及恢复程度的一个重要指标。     

护理记录中存在的问题与防范措施

<医疗事故处理条例>明确规定,患者有权复印或复制护理记录.护理记录是护理人员对病人在住院期间的护理过程的客观记录,是对病人病情观察、护理措施效果评价的原始文字记载,直接反映护理工作的内容、步骤、质量及效果[1].护理记录书写的好坏,不仅反映了护理质量的高低,也为医疗护理纠纷提供了有利的法律证据,因此护理记录的书写质量十分重要.     

900份护理记录中潜在的法律问题及管理对策

人们在追求高质量生活的同时,对享受医疗护理服务提出了更高的标准和要求,因此多种因素引发的医患纠纷呈明显上升趋势,而在医患纠纷处理过程中,作为举证资料的病案越来越受到医患双方的重视,特别是2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》第10条规定:病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录等[1]。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,因而提高护理记录质量,防范护理纠纷越来越重要。如何在病历书写特别是护理记录中注入法律意识,使护理记录适应新形势的要求,提高护理记录质量是目前护理工作面临的新问题。现就本院护理记录中潜在的…     

精神科护理记录如何反映精神病人的病情演变

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记录,是住院病人医疗文件的重要组成部分。它记载了病人治疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要作用,也是患者接受护理的唯一法律证据。因此,护理记录应引起各级护理人员的关注,鉴于精神疾病的特殊性,精神科护理人员更应认真写好护理记录,避免不必要的护患纠纷。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

护理记录中存在的问题分析及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱执行及护理措施的客观资料.它记录了患者治疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变动态,是护理质控的重要部分.     

护理记录中潜在的风险与防范措施

临床护理工作是一项高风险的工作,护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合、抢救等各个环节过程中,有时候即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险[1.2]。而护理记录记载了患者接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。因此护理记录是否具备科学性、真实性,准确性、完整性,能否动态地反映护理的整个过程尤为重要,笔者就护理记录中潜在的风险进行了分析,并提出防范措施。1护理记录中潜在的风险1.1重做轻记,护理记录不能体现护理行为受传统护理记录模式影响,护理工作中只注重治疗操作,而实施护理措施后…     

护理记录中相关法律问题的探讨

护理记录是病案资料的组成部分之一,它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU 及各类专科护理记录等[1],是临床护理内容的客观反映,真实地记录着护士对患者病情变化的观察和治疗、护理实施的过程,也是有效的法律依据.随着社会的发展,国家各项法律制度的不断完善,对医疗护理这一服务性行业也提出了更高的要求和标准.如何在护理记录中注入法律意识,使其既能适应新形势需要,又能保护护患双方利益,是广大护理工作者面临的新问题.笔者根据工作实际对护理记录中常涉及的相关法律问题谈一些粗浅的看法.     

心内科1523份出科病历护理记录缺陷及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有重要的法律效应，而心血管内科病人因发病急、病情变化快，抢救要争分夺秒，因此护理记录的及时、准确、重点突出显得尤其重要，要求护士有较深的专业判断能力、敏锐的观察力和扎实的文字书写功力。我科对2006年1月～2007年7月1523份出科病历进行质量把关，共发现缺陷143处，现将护理记录存在的问题进行如下分析，并提出相应对策。     

11所三级甲等医院死亡患者护理记录内在质量调查分析

目的提高死亡病案护理记录内在质量。方法采取回顾性调查法,对11所三级甲等医院151份死亡病案中发现的问题进行分析。结果死亡病案存在的主要问题一是护理人员未按照法规要求记录相应的病情及处置;二是对反映护理内在质量的护理内容未及时准确的进行记录。结论护理人员需进一步提高对书写护理记录的认识;特别要注重护理内在质量的记录;护理文书书写标准应与法规要求相一致;护理记录书写细则及病历检查管理规定应进一步完善。