Indikation und Technik der Schulterendoprothese bei der Frakturversorgung

Der prothetische Ersatz des Humeruskopfs ist heute fester Bestandteil im Repertoire der Frakturversorgung in dieser Region. Die Indikation zu diesem Vorgehen ist gegeben, wenn konservative und operative Techniken des Kopferhalts in der gegebenen Fraktursituation bekannterma?en zu keinen befriedigenden Ergebnissen führen. Die heute zahlreich angebotenen Prothesenmodelle unterscheiden sich haupts?chlich im Hinblick durch die empfohlenen Techniken zur Fixation des Schafts und Refixation der Tubercula. Die funktionellen Ergebnisse der Schulterendoprothesen bei der Frakturversorgung selbst sind – weitgehend unabh?ngig vom verwendeten Prothesentyp – nicht befriedigend. Die Implantation einer Humeruskopfprothese schafft jedoch ein schmerzfreies und stabiles Schultergelenk. Dies führt zu einer befriedigenden Einsch?tzung der subjektiven Gebrauchsf?higkeit von Schulter und Arm durch den Patienten. Zur korrekten Indikationsstellung ist daher sorgf?ltig zu berücksichtigen, welche Ergebnisse in der gegebenen Situation mit einem anderen Vorgehen tats?chlich zu erreichen sind.     

Schonung autonomer Nerven in der Rectumchirurgie Ergebnisse der Präparation an Leichen und fixierten Beckenpräparaten

Zusammenfassung. Einleitung: Der Erhalt von Potenz und Urinkontinenz nach Rectumresektionen hat zugenommen, nachdem nervschonende Pr?paration und vollst?ndige Excision des Mesorectums Verbreitung gefunden haben. Dennoch finden sich in der Literatur postoperative Raten von Potenzst?rungen und Urininkontinenzen zwischen 25 und 67 %. Systematische Untersuchungen der Sch?digungsorte liegen uns nicht vor. Material und Methoden: An 10 Leichen und 2 formalinfixierten, isolierten Beckenpr?paraten wurden die autonomen Nervenfasern des Beckens dargestellt. Ihre Lagebeziehung und m?gliche Sch?digungsorte wurden im Verlauf der chirurgischen Mobilisation des Rectums dargestellt und photodokumentiert. Ergebnisse: Die autonomen Nerven im Becken sind anatomisch eindeutig definierte Strukturen mit nur geringer interindividueller Variabilit?t. Der P. mesentericus inferior formt ein dichtes Fasernetz um den Stamm der A. mesenterica inferior (AMI) auf einer Strecke von 5 cm. Der Abstand zwischen lateraler Rectumwand und P. pelvicus betr?gt nur 2–3 mm. Die Vorderfl?che des Rectums ist nur durch die Denonvillier'sche Fascie vom neurovascul?ren Bündel getrennt. Die parasympathischen ?ste der Sacralwurzeln S2–S5 sind über den chirurgischen Standardzugang nicht zu isolieren. Schlu?folgerung: 1. Die Nomenklatur der Fascien und der Verlauf der autonomen Nerven im kleinen Becken sind in der Literatur nicht eindeutig gekl?rt. 2. Ein hohes Absetzen der AMI führt zwangsl?ufig zu einer Sch?digung sympathischer Nervenfasern. 3. Die enge Lagebeziehung zwischen Rectum und autonomen Nervenfasern macht eine scharfe Pr?paration unter direkter Sicht unumg?nglich. 4. Fascien und Nerven k?nnen als Leitstrukturen bei der Pr?paration benutzt werden. 5. Die selektive Schonung parasympathischer Wurzeln im kleinen Becken ist über den chirurgischen Standardzugang nicht durchführbar.      

Die symptomatische Struma intratrachealis, eine differentialdiagnostische Herausforderung

Zusammenfassung. Die intratracheale Struma ist eine seltene, gutartige Erkrankung, die mit Dyspnoe, Stridor und Husten einhergeht. Das Spezifische an ihrer unspezifischen Symptomatik ist die rasche und therapieresistente Progredienz, die unbehandelt und unerkannt zum Tode führt. Die Feststellung einer intratrachealen Raumforderung führt zu einer Reihe weiterer differentialdiagnostischer Erw?gungen, deren vordringlichste Frage – malignes oder benignes Leiden – nur schwer zu kl?ren ist. Mittels Biopsie kann der Gewebetyp bestimmt werden. Die Zuordnung der Dignit?t ist jedoch methodenbedingt nicht in jedem Fall mit Sicherheit m?glich. Dies gilt insbesondere für hochdifferenzierte Tumoren, wie sie an der Schilddrüse nicht selten vorkommen. Wir berichten über eine 67 j?hrige Patientin, deren Anamnese und Befunde nach Vergleich mit der Literatur als klassisch zu bezeichnen sind und die alle wesentlichen klinischen und morphologischen Charakteristika intratrachealer Strumen aufweist. Wir verweisen auf die beiden wahrscheinlichsten Theorien zur ?tiologie. Die Tumorexstirpation mit oder ohne Anlage eines tempor?ren Tracheostomas ist die ad?quate Therapie des Erwachsenen, um Rezidivfreiheit und funktionell einwandfreie Ergebnisse zu erzielen. Bei Kenntnis dieser seltenen intratrachealen Tumoren werden zu gro?zügige Resektionen mit hohem Risiko oder gar programmierten Folgesch?den vermieden.      

Osteosynthesetechniken bei proximalen Humerusfrakturen

Zusammenfassung. Proximale Humerusfrakturen sind h?ufige Verletzungen. Die Frage der optimalen osteosynthetischen Behandlung instabiler und dislozierter 2- bis 4-Segmentfrakturen ist nach wie vor nicht einhellig gekl?rt. Die operative Therapie befindet sich in der Konfliktsituation zwischen der Forderung einer anatomischen Reposition und stabilen Frakturretention auf der einen Seite und der Notwendigkeit einer maximalen intraoperativen Schonung der periglenohumeralen Weichteilstrukturen und Blutversorgung des Oberarmkopfs, mit dem Ziel das iatrogene Risiko der avascul?ren Kopfnekrose zu minimieren, andererseits. W?hrend Minimalosteosynthesen, bei denen die Reposition indirekt oder percutan erfolgt, Vorteile bezüglich einer geringen Weichteiltraumatisierung bieten, gew?hrleistet die Plattenosteosynthese in der Regel eine bessere Stabilit?t. Allerdings ist vielmehr als das Implantat an sich die operative Technik der Reposition und Retention für ein erh?htes Kopfnekroserisiko verantwortlich, so dass durch Anwendung indirekter Repositionstechniken auch mit der Plattenosteosynthese weniger Kopfnekrosen gesehen werden. Schlechte Ergebnisse stehen oftmals mit einer nicht ausreichenden Frakturreposition in Zusammenhang. Aus diesem Grund besteht eine zunehmende Tendenz zur Verwendung winkelstabiler Implantate, von denen erhofft wird, dass sie bei besserer Stabilit?t insbesondere das Risiko sekund?rer Korrekturverluste reduzieren. Weitere technische Neuerungen beinhalten die Entwicklung winkelstabiler Markn?gel, welche speziell für die Versorgung proximaler Humerusfrakturen konzipiert werden. Osteosynthesen am proximalen Humerus erleben somit derzeit einen Umbruch, was die Entwicklung neuer Operationsmethoden und Implantaten anbetrifft. Dennoch bleiben neben Charakteristiken der Verletzung an sich vor allem Einsicht des Chirurgen in der Behandlung proximaler Humerusfrakturen ebenso wie die individuelle Handhabung der verschiedenen zur Verfügung stehenden Techniken für das funktionelle Endergebnis im Einzelfall entscheidend.      

Die Tracheostomie Indikationen, Methoden, Risiken

Zusammenfassung. Die Tracheostomie ist einer der ?ltesten operativen Eingriffe. W?hrend sie früher bei Stenosen der oberen Atemwege angewandt wurde, liegt ihre Hauptindikation aus chirurgischer Sicht heute bei langzeitbeatmeten Intensivpatienten. Ziele sind hier die Vermeidung von Kehlkopfsch?den, eine raschere Entw?hnung von der Ventilation und die Verbesserung der Pflege. Neben der konventionellen Operationsmethode werden in den letzten 10 Jahren zunehmend Punktionsverfahren der Tracheostomie eingesetzt. Mit diesen Methoden werden in Deutschland j?hrlich bereits über 20.000 Intensivpatienten behandelt. Diesen neuen Techniken ist die initiale Punktion der Trachea mit nachfolgender Dilatation des Punktionskanals gemeinsam. Aktuelle Metaanalysen prospektiv-randomisierter Studien belegen die geringere Komplikationsrate der neuen Methoden im Vergleich zu konventionellen Verfahren. Auch im Langzeitverlauf sind Sp?tfolgen, wie z. B. Trachealstenosen, selten. Dennoch hat auch die konventionelle operative Tracheostomie ihren Stellenwert, insbesondere wenn Kontraindikationen für die neuen Methoden vorliegen.      

Die chirurgische Behandlung der axillären Hidradenitis suppurativa

Zusammenfassung. Einleitung: Die Hidradenitis suppurativa ist eine chronische, einschmelzende und zur Narbenbildung neigende furunculoide Entzündung der Haut. Betroffen sind haupts?chlich die Axillen und Leisten. Die konservative Behandlung kann in der Regel ein Rezidiv nicht verhindern. Daher ist eine chirurgische Therapie indiziert. Patienten und Methode: Wir führten bei 16 Patienten mit einer axill?ren Hidradenitis suppurativa eine rautenf?rmige Excision des Infektareals und die anschlie?ende Defektdeckung durch einen Transpositionslappen nach Limberg durch. Postoperativ erhielten die Patienten eine i. v.-Antibiose. Nach 14 Tagen wurde mit intensiver Krankengymnastik begonnen. Ergebnisse: Alle Lappen heilten prim?r. Bei dieser Therapie war das funktionelle und ?sthetische Ergebnis sehr zufriedenstellend. Die Bewegung im betroffenen Schultergelenk war bei allen Patienten problemlos m?glich. Es traten keine schwerwiegenden Komplikationen auf. Die Rezidivrate war bei dieser Operationsmethode sehr gering. Diskussion: Nur die radikale Excision des betroffenen Gebiets mit einer anschlie?enden ad?quaten Defektdeckung kann einen dauerhaften Therapieerfolg erzielen. Die offene Wundbehandlung und die Spalthauttransplantation unterliegen im Vergleich zu einer direkten, einzeitigen Defektdeckung. Durch die Verwendung eines Transpositionslappen nach Limberg ist eine sichere Defektdeckung in der Axilla mit prim?ren Verschluss des Hebeareals m?glich.      

Mikrobiologische und klinische Wirksamkeit der selektiven Darmdekontamination bei der transthorakalen Resektion von Oesophagus- und Kardiacarcinomen

Zusammenfassung. Einleitung: Die Resektion von Oesophagus- und Kardiacarcinomen im Rahmen eines Zweih?hleneingriffs ist mit einer hohen Morbidit?t verbunden, wobei nosokomiale Infektionen wesentliche Bedeutung besitzen. Diese Studie untersucht den Einfluss des prophylaktischen Einsatzes der selektiven Darmdekontamination (SDD) auf den Verlauf und die Ergebnisse der transthorakalen Oesophagusresektion. Methodik: An der Chirurgischen Universit?tsklinik Heidelberg wurden 70 Patienten mit einer transthorakalen Oesophagus- und Kardiaresektion in diese prospektive teilrandomisierte Studie eingeschlossen. Prophylaktisch erhielten 25 Patienten im Aerodigestivtrakt eine SDD mit Tobramycin, Polymyxin B und Amphotericin B. Der Behandlungsverlauf wurde uniform dokumentiert. Zus?tzlich erfolgte ein mikrobiologisches Screening durch Abstriche von Nase, Rachen, Anus und Urinkulturen sowie durch eine Dokumentation zus?tzlicher mikrobiologischer Diagnostik. Ergebnisse: Das bakteriologische Screening belegte eine Ver?nderung und Reduktion des Spektrums untersuchter Keime im Aerodigestivtrakt ohne dass es zum vermehrten Auftreten multiresistenter Keime kam. Infekti?se Komplikationen traten in der SDD-Gruppe weniger h?ufig auf. Patienten mit SDD wurden früher extubiert und hatten eine kürzere intensivmedizinische Behandlung ohne dass diese Unterschiede statistisch signifikant waren. Die Letalit?t betrug in der SDD-Gruppe 4 % und in der Kontrollgruppe 9 % (95 % Konfidenzintervall –0,172 – 0,116). Schlussfolgerungen: Diese Studie belegt die Durchführbarkeit und mikrobiologische Wirksamkeit der SDD im Rahmen einer chirurgischen Therapie mit hohem nosokomialen Infektionsrisiko. Das klinische Behandlungsergebnis erscheint in der Therapiegruppe geringgradig günstiger. Richtungsgebend ist das Auftreten operationsbedingter Komplikationen, die den klinischen Verlauf wesentlich bestimmen und h?ufig infektionsbedingte Komplikationen zur Folge haben. Der prophylaktische Einsatz der SDD kann bei Patienten mit erh?htem Risiko einer verl?ngerten postoperativen Beatmungstherapie oder mit Coloninterponat sinnvoll sein, ist jedoch nicht generell zu empfehlen.      

Prinzipien der kurativen Lebermetastasenresektion

Für Patienten mit Lebermetastasen stellt heute die chirurgische Therapie mit 5-Jahres-überlebensraten von 25–35 % die einzige Chance auf eine Kuration dar. Verbesserungen von chirurgischen und anaesthesiologischen Techniken sowie Fortschritte auf dem Gebiet der Intensivtherapie haben zu einer deutlichen Senkung der Morbidit?t ( < 25 %) und Letalit?t ( < 5 %) geführt. Ein Langzeit-rezidivfreies überleben kann bei 20–25 % der Patienten erzielt werden. Ein potentiell kurativer chirurgischer Eingriff ist jedoch bei nur 10–15 % der Patienten mit Lebermetastasen m?glich. Es ist somit von gro?er Bedeutung diejenigen Patienten, die von einer Operation profitieren k?nnten, durch ein sorgf?ltiges Staging zu selektionieren. Bei colorectalen Lebermetastasen ist eine potentielle Kuration nur durch eine radikale Resektion m?glich. Bei einem Gro?teil der Patienten mit symptomatischen Lebermetastasen neuroendokriner Tumoren kann durch Resektion im Sinne einer Tumormassenreduktion eine Langzeitpalliation erzielt werden. Von den potentiell kurativ resezierten Patienten k?nnen nur einige von ihnen geheilt werden. Die Indikationsstellung zur Resektion nicht colorectaler und nicht neuroendokriner Lebermetastasen ist aufgrund kleiner Fallzahlen und geringer Erfahrungen weniger klar definiert. Ein Rezidiv von Lebermetastasen nach einem potentiell kurativen Eingriff tritt bei mehr als 40–60 % der Patienten auf. Eine Resektion des Rezidivs ist bei nur 20–35 % dieser Patienten m?glich. Hierbei betr?gt die 3-Jahres-überlebensrate um 30 %. Die Morbidit?t und Letalit?t nach Reresektion sind mit denen der ersten Leberresektion vergleichbar. Alle Ergebnisse zusammengenommen zeigen, da? die Resektion und Reresektion von Lebermetastasen bei sorgf?ltig selektionierten Patienten ohne extrahepatische Tumormanifestation mit einem Langzeitüberleben verbunden ist.     

Prinzipien der kurativen Lebermetastasenresektion

Zusammenfassung. Für Patienten mit Lebermetastasen stellt heute die chirurgische Therapie mit 5-Jahres-überlebensraten von 25–35 % die einzige Chance auf eine Kuration dar. Verbesserungen von chirurgischen und anaesthesiologischen Techniken sowie Fortschritte auf dem Gebiet der Intensivtherapie haben zu einer deutlichen Senkung der Morbidit?t ( < 25 %) und Letalit?t ( < 5 %) geführt. Ein Langzeit-rezidivfreies überleben kann bei 20–25 % der Patienten erzielt werden. Ein potentiell kurativer chirurgischer Eingriff ist jedoch bei nur 10–15 % der Patienten mit Lebermetastasen m?glich. Es ist somit von gro?er Bedeutung diejenigen Patienten, die von einer Operation profitieren k?nnten, durch ein sorgf?ltiges Staging zu selektionieren. Bei colorectalen Lebermetastasen ist eine potentielle Kuration nur durch eine radikale Resektion m?glich. Bei einem Gro?teil der Patienten mit symptomatischen Lebermetastasen neuroendokriner Tumoren kann durch Resektion im Sinne einer Tumormassenreduktion eine Langzeitpalliation erzielt werden. Von den potentiell kurativ resezierten Patienten k?nnen nur einige von ihnen geheilt werden. Die Indikationsstellung zur Resektion nicht colorectaler und nicht neuroendokriner Lebermetastasen ist aufgrund kleiner Fallzahlen und geringer Erfahrungen weniger klar definiert. Ein Rezidiv von Lebermetastasen nach einem potentiell kurativen Eingriff tritt bei mehr als 40–60 % der Patienten auf. Eine Resektion des Rezidivs ist bei nur 20–35 % dieser Patienten m?glich. Hierbei betr?gt die 3-Jahres-überlebensrate um 30 %. Die Morbidit?t und Letalit?t nach Reresektion sind mit denen der ersten Leberresektion vergleichbar. Alle Ergebnisse zusammengenommen zeigen, da? die Resektion und Reresektion von Lebermetastasen bei sorgf?ltig selektionierten Patienten ohne extrahepatische Tumormanifestation mit einem Langzeitüberleben verbunden ist.      

Die dislozierte proximale Humerusfraktur: Gibt es gesicherte Therapiekonzepte?

Zusammenfassung. Einleitung: Die Therapie der dislozierten Humeruskopffrakturen wird kontrovers diskutiert. Nachdem die T-Platte bis Ende der 80 er Jahre das Osteosyntheseverfahren der Wahl darstellte, wurde in den letzten Jahren von verschiedenen Autoren die Minimalosteosynthese favorisiert. Auch die Indikation zur prim?ren Prothesenversorgung erscheint uneinheitlich. Ziel der Arbeit war die Beantwortung der Frage welche Evidenz für das therapeutische Vorgehen bei definierten Humeruskopffrakturen in der Literatur vorliegt. Methoden: Die Literatur zur Therapie der Humeruskopffraktur von 1966–2000 wurde in der Medline der „National Library of Medicine“ und „Knowledge-Finder?“ anhand der Schlüsselw?rter „proximal humerus“ und „fracture“ durchsucht. Weiterhin wurden die Literaturzitate nach relevanten Arbeiten überprüft. Alle Arbeiten wurden nach definierten Kriterien (evidence-based medicine) bewertet. Ergebnisse: Es konnten 3 randomisierte, 4 prospektive, 26 retrospektive Studien und einige übersichtsarbeiten zur Therapie der proximalen Humerusfraktur identifiziert werden. Der Erkenntnisgewinn aus den meisten Publikationen war durch kleine Fallzahlen, selektionierte Patienten, uneinheitliche Frakturklassifikationen, schlecht definierte Prognosefaktoren und uneinheitliche Ergebnisbewertungen deutlich eingeschr?nkt. Nach vorsichtiger Analyse der Datenlage k?nnen dislozierte 2-Fragmentfrakturen beim ?lteren Menschen mittels Minimalosteosynthese, beim jüngeren Menschen aber auch durch Plattenosteosynthese mit gutem funktionellen Ergebnis behandelt werden. Bei den 3- und 4-Fragmentfrakturen favorisieren die publizierten Ergebnisse die Minimalosteosynthese bei ?lteren Patienten. Bei ausgew?hlten Patientengruppen k?nnen aber auch alternative Behandlungsverfahren wie die konservative Therapie oder die Plattenosteosynthese zu guten Ergebnissen führen. Der Vorteil einer prinzipiellen Prothesenversorgung bei 4-Fragmentfrakturen des ?lteren Menschen ist durch die publizierten Daten nicht belegt. Schlussfolgerung: Nach Auswertung der vorliegenden Studien muss festgestellt werden, dass die wissenschaftlichen Grundlagen zur Entscheidungsfindung einer erfolgreichen Therapie dislozierter Humeruskopffrakturen weiterhin unbefriedigend sind.      

Minimal-invasive Chirurgie Aspekte der chirurgischen Onkologie des Gastrointestinaltrakts

Zusammenfassung. Die prinzipiellen M?glichkeiten und der aktuelle Stellenwert minimal-invasiver Chirurgie (MIC) für die operative Behandlung maligner Tumoren des Gastrointestinaltrakts werden er?rtert. Eine verbindliche Wertung der Verfahren für die Tumorchirurgie ist derzeit nicht m?glich, da Langzeitergebnisse noch nicht verfügbar, die Erfahrungen noch selektiv und auch der Lern- und Entwicklungsproze? keinesfalls abgeschlossen sind. Bereits heute ist aber abzusehen, da? MIC-Verfahren einen wichtigen Stellenwert in der chirurgischen Onkologie einnehmen werden. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf ein verbesssertes Staging gastrointestinaler Tumoren mittels Laparoskopie, sowie für verschiedene laparoskopisch durchführbare Palliativeingriffe und wahrscheinlich auch für die Behandlung von Pr?neoplasien und sehr frühen Carcinomen bei selektierter Indikationsstellung. Die definitive Kl?rung mu? auch zukünftig weiter Gegenstand klinischer, m?glichst randomisierter Studien sein, in denen es gilt, die Vorteile des kleinen Zugangswegs mit den l?ngerfristigen Auswirkungen auf das Rezidivfreie und Gesamtüberleben der Patienten zu vergleichen.      

Die minimal-invasive Schraubenosteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur bei betagten Patienten

Zusammenfassung. Einleitung: Die Zunahme der Lebenserwartung führt zu einer Zunahme von geriatrischen Frakturen, insbesondere der medialen Schenkelhalsfraktur. Die Behandlung mit einem endoprothetischen Hüftgelenkersatz verursacht hohe Kosten. Methodik: In einer offenen Beobachtungsstudie untersuchten wir die H?ufigkeit und Art der Komplikationen nach einer kostengünstigeren, minimal-invasiven, femurkopferhaltenden Operation. Zwischen Juni 1997 und Juni 2000 wurden 205 mediale Schenkelhalsfrakturen bei betagten Patienten (mittleres Alter: 78,1 ± 11,8 Jahre) mit kanülierten Schrauben stabilisiert. Ergebnisse: 77 % der Frakturen waren disloziert und in 15,6 % der F?lle handelte es sich um eine eingestauchte Schenkelhalsfraktur. Bei 38 Patienten war eine Zweitoperation notwendig. H?ufigster Grund war die sekund?re Implantation einer Prothese infolge einer Redislokation (14mal), Hüftkopfnekrose (10mal) oder einer Pseudarthrose (7mal). Weitere Gründe waren ein Wundh?matom (einmal), die intraarticul?re Schraubenfehllage (2mal) und Schmerzen, die zu einer Implantatentfernung oder einen -wechsel (4mal) führten. Schlussfolgerung: Die minimal-invasive Schraubenosteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur des betagten Patienten ist im Vergleich zur Endoprothese eine wenig belastende und kostengünstige Behandlungsoption. Die genaue Analyse der Frakturpathologie, die korrekte Reposition der Fraktur und Platzierung der Schrauben sind jedoch Voraussetzungen für den Behandlungserfolg.      

Verletzungen der unteren tibiofibularen Syndesmose

Zusammenfassung Die Inzidenz isolierter distaler tibiofibularer Syndesmosenrupturen betr?gt 1–11% aller Distorsionstraumen des oberen Sprunggelenks (OSG). Diese Verletzungen werden h?ufig übersehen, mit einer anterolateralen Rotationsinstabilit?t des OSG verwechselt und fallen h?ufig erst durch einen protrahierten Behandlungsverlauf auf. Obwohl seit der systematischen Beschreibung von Luxationsfrakturen des OSG durch Weber u. Lauge-Hansen die Pathomechanik und das Ausma? von begleitenden Rupturen des distalen Syndesmosenkomplexes bekannt sind, liegen keine klaren Richtlinien vor, wann die h?ufig untersch?tzte, komplexe Pathologie des Bandkomplexes der Luxationsfraktur einer operativen Therapie bedarf, um neben einer achsen- und l?ngengerechten Ausheilung der Malleolarfraktur auch eine suffiziente und funktionsgerechte Ausheilung des distalen Syndesmosenkomplexes zu erreichen. Auch gibt es bislang keine systematischen Untersuchungen, die sich bei der Verlaufsbeurteilung nach Malleolarfrakturen der speziellen Problematik der Syndesmosenfunktion annehmen, obwohl seit langem bekannt ist, dass eine tibiofibulare Diastase, wie sie bei einer chronischen Syndesmoseninstabilit?t vorliegt, zu einer pathologischen Au?enrotation des Talus führt. In Verbindung mit der Valgisationstendenz des Sprungbeins kommt es zudem zu einer Verminderung des Kontaktes der artikul?ren Gelenkfl?chen und damit zu einer pr?arthrotischen Deformit?t. Die Standardverfahren der klinischen, r?ntgenologischen und computertomographischen Evaluierung akuter und chronischer Syndesmoseninsuffizienzen werden vorgestellt sowie auf die Technik, Bedeutung und Komplikationsm?glichkeiten der operativen Versorgung der frischen Syndesmosenruptur, die im Rahmen von Luxationsfrakturen des OSG gesehen werden, hingewiesen. Operative Korrekturen der chronischen Syndesmoseninsuffizienz wurden bislang selten beschrieben. Neben der Arthrodesierung der Syndesmose, der Rekonstruktion mit Kunstb?ndern, wurde von Castaing eine Tenodese mit der Sehne des M. peronaeus brevis vorgeschlagen. Eine dauerhafte Rekonstruktion des distalen Syndesmosenkomplexes muss neben einer suffizienten Gabelführung den komplexen Bewegungsablauf der Fibula in der Incisura tiobiofibularis, der bei der Begrenzung der Talusrotation von immenser Wichtigkeit ist, berücksichtigen. Aus diesem Grund wurde im eigenen Vorgehen bei symptomatischer Syndesmoseninsuffizienz das von Castaing entwickelte Verfahren dahingehend modifiziert, dass neben dem Ersatz der Ligg. tibiofibulare anterius und posterius das Lig. tibiofibulare interosseum anatomisch rekonstruiert wird. Das eigene Verfahren erscheint, da es im Gegensatz zu dem Castaing-Verfahren eine 3-Punkt-Fixierung der Fibula beinhaltet, der Anatomie besser angepasst und biomechanisch vorteilhaft. Die operative Technik der Syndesmosenplastik wird vorgestellt.      

Verbesserter Nachweis gastrointestinaler Blutungsquellen mit 99 mTc-markierten autologen Erythrocyten und kontinuierlicher dynamischer Szintigraphie mit Cine-mode-Befundung

Zusammenfassung. Einleitung: Herk?mmliche szintigraphische Techniken bei der Blutungsquellensuche benutzen in der Regel eine statische Akquisition und erfolgen selten kontinuierlich über einen l?ngeren Zeitraum. Ziel der Studie war es, die diagnostische Genauigkeit einer dynamischen und über Stunden kontinuierlichen Blutungsquellenszintigraphie (BQS) mit ^{99 m}Tc-markierten autologen Erythrocyten bei der Abkl?rung ungekl?rter gastrointestinaler Blutungen zu evaluieren. Methoden: Wir untersuchten 40 Patienten (mittleres Alter: 57 Jahre) mit trotz ausführlicher Diagnostik unklarer gastrointestinaler Blutung. Transfusionspflichtig waren 16 Patienten. Die Akquisition erfolgte dynamisch und kontinuierlich bis zu 6 Std p. i. . Die Auswertung erfolgte in Unkenntnis der endgültigen Diagnose unter Verwendung einer cinematographischen Darstellung. Ergebnisse: Die dynamische BQS war bei 23 Patienten positiv und identifizierte bei 22 Patienten korrekt den Ausgangsort der Blutung. Die Sensitivit?t und Spezifit?t der Szintigraphie betrug 95 % und 94 %, der positive und negative pr?diktive Wert lag bei 95 % und 94 %. 43 % der Szintigraphien wurden innerhalb von 1,5 Std und 82 % innerhalb von 5 Std positiv. Transfusionspflichtige Patienten zeigten im Vergleich mit nichttransfusionspflichtigen Patienten h?ufiger (16 vs 7 Patienten) und früher (im Mittel 2,83 vs 5,28 Std p. i.) einen positiven Befund. Die szintigraphische Blutungslokalisation erm?glichte sowohl im Dick- als auch im distalen Dünndarmbereich ein limitiertes und befundadaptiertes chirurgisches Vorgehen. Bei einer proximalen Dünndarmblutung war die exakte Lokalisation der Blutungsquelle szintigraphisch hingegen nicht m?glich. Schlu?folgerungen: Die BQS mit ^{99 m}Tc-markierten autologen Erythrocyten, die über einen ausreichend langen Zeitraum erfolgt, und eine Befundung im Cine-mode-Verfahren weisen eine hohe diagnostische Richtigkeit bei der Abkl?rung einer unklaren gastrointestinalen Blutung auf. Die Szintigraphie erm?glicht durch eine hinreichend genaue Lokalisationsangabe ein selektiveres und sicheres therapeutisches Vorgehen.      

Internetpräsenz Chirurgischer Kliniken in Deutschland Aktuelle Daten und Zukunftsausblick

Zusammenfassung. Einleitung: Ziel der vorliegenden Studie war es einen überblick über die Nutzung des Internet als Darstellungsform und Informationsquelle chirurgischer Kliniken in Deutschland zu erhalten. Methoden: Im Rahmen einer Randomisierung aller 1760 chirurgischen Kliniken in Deutschland wurden 200 Kliniken ausgew?hlt und zu ihrer Internetpr?senz und Darstellungsart befragt. Ergebnisse: Die Rücklaufquote betrug 81,5 %. 32,5 % der chirurgischen Kliniken in Deutschland sind im Internet pr?sent. Von den z. Z. nicht im Internet pr?senten Kliniken planen 81,4 % für die Zukunft die Erstellung einer eigenen Homepage. Der mittlere Umfang der chirurgischen Internetseiten betr?gt 2 HTML-Dokumente (Hypertext-Markup-Language-Dokument). Schlussfolgerung: Etwa ein Drittel der chirurgischen Kliniken in Deutschland stellt z. Z. Informationen im Internet bereit, die in Umfang und Aufmachung heterogen sind. Mittelfristig werden ca. 80 % der deutschen Chirurgien Online-Pr?senz zeigen. Damit wird dem zunehmenden Wunsch von Patienten derart an Informationen zu gelangen entsprochen. Eine Steigerung der Professionalit?t in der Gestaltung und damit der Effektivit?t der Web-Sites l?sst sich u. a. durch Anmeldung bei mehreren Suchmaschinen und durch das Einrichten von E-mail-Adressen erreichen.      

Strafrechtliche Aspekte der Organtransplantation

Zusammenfassung Alle Organimplantationen sind nach der in der Rechtsprechung herrschenden Auffassung K?rperverletzungen im Sinne des Strafgesetzbuchs und bedürfen deshalb der Rechtfertigung durch die Einwilligung des Empf?ngers. Doch deckt die Einwilligung nur sachgerechte Eingriffe. Zur Sachrichtigkeit einer Operation geh?rt, da? sie indiziert ist. Die Nierentransplantation ist als ein standardisiertes Heilverfahren anzusehen. Sie ist deshalb in jedem Fall indiziert, in dem beim Kranken ein unaufhebbarer Ausfall der Nierenfunktion eingetreten ist und ein taugliches Transplantat zur Verfügung steht, es sei denn, da? sich aus der besonderen Verfassung des Patienten Kontraindizien ergeben. Die Nierenimplantation wird deshalb durch die Einwilligung des geh?rig aufgekl?rten Patienten gerechtfertigt. Andere Transplantationen sind indiziert, wenn sie nach ersch?pfender Erprobung im Tierversuch als m?glicherweise erfolgversprechend angesehen werden k?nnen und wenn die Wahrnehmung der mit ihnen gegebenen M?glichkeiten die einzige Rettungschance für einen sonst hoffnungslos verlorenen Kranken ist. Sie werden durch die nach Aufkl?rung über diese Zusammenh?nge erteilte Einwilligung des Patienten gerechtfertigt. Mi?lingt der Eingriff, so schlie?t die Beachtung der im vorstehenden dargelegten Regeln die Bestrafung des Arztes wegen vors?tzlicher oder fahrl?ssiger T?tung oder K?rperverletzung des Empf?ngers aus. Die Entnahme eines paarigen Organs aus dem Leibe eines lebenden Spenders ist K?rperverletzung. Sie bedarf der Rechtfertigung durch die Einwilligung des Verletzten. Die Wirksamkeit der Einwilligung setzt die vollst?ndige Aufkl?rung des Spenders über die mit dem Eingriff für ihn verbundenen Risiken und über die Heilungsaussichten für den Empf?nger voraus. Die Organentnahme aus dem K?rper eines Verstorbenen ist nicht nach § 168 StGB strafbar, wenn sie ausgeführt wird, solange sich der Leichnam im Gewahrsam der Klinik befindet. Die Grenze zwischen Leben und Tod bestimmt der Eintritt des Gehirntodes. Organentnahmen oder vorbereitende Eingriffe, die vor dem irreversiblen Ausfall der Hirnfunktionen vorgenommen werden, sind K?rperverletzung (oder T?tung), Eingriffe, die danach vorgenommen werden, sind es nicht, auch wenn Herzt?tigkeit und Atmung noch in Gang sind. Werden eingeleitete Reanimierungsma?nahmen abgebrochen, solange keine Gewi?heit darüber besteht, ob der Hirntod eingetreten ist, so ist auch wenn die Obduktion sp?ter ergibt, da? der Patient im Zeitpunkt des Abbruchs bereits verstorben war, der Tatbestand der versuchten T?tung verwirklicht. Der Zweck, taugliches Transplantationsmaterial zu gewinnen, rechtfertigt weder den Abbruch des Reanimierungsversuchs noch den Verzicht auf ihn, auch nicht beim Moribunden. a. E.     

Die Acne inversa (Hidradenitis suppurativa): Frühzeitig erkennen und kurativ operieren

Zusammenfassung. Die Acne inversa – Hidradenitis suppurativa – ist gekennzeichnet durch rezidivierende abscedierende und vernarbende Entzündungen der intertrigin?sen Haut. Zu den kausalen Therapieans?tzen z?hlen die systemische Retinoidtherapie, die an der Follikelhyperkeratose angreift und die radikale Excision der betroffenen Hautareale. Methode: Die Langzeitergebnisse der radikalen Operation (Excision der betroffenen Haut mit 1-cm-Sicherheitsabstand zur klinisch gesunden Haut unter Mitnahme der Subcutis) bewerteten wir anhand von 12 Patienten (8 M?nner, 4 Frauen), die von 1991–1999 in unserer Klinik operiert wurden (20 Operationen axill?r und 5 genitofemoral). Die Erkrankungsdauer bis zur ersten radikalen Operation betrug durchschnittlich 11,75 (3–20) Jahre. Sieben Patienten erhielten pr?operativ Isotretinoin per os über mindestens 2 Monate. Die Nachbeobachtungszeit betrug durchschnittlich 4,2 Jahre (5 Monate bis 9 Jahre). Ergebnisse: Neun Patienten blieben rezidivfrei, 3 Patienten entwickelten neue Abscesse in operierten und/oder zuvor nicht betroffenen Regionen. Mit dem kosmetischen Ergebnis waren 9 der 12 Patienten zufrieden. Bewegungseinschr?nkungen traten nicht auf. Zusammenfassung: Durch konservative Therapiema?nahmen allein ist die Acne inversa meist nicht heilbar. Die systemische Therapie mit Isotretinoin führt zu einer Verminderung der Krankheitsaktivit?t und ist damit zur Vorbereitung der Operation geeignet. Nur die radikale Excision der betroffenen Hautareale im Gesunden unter Mitnahme der gesamten Fistelg?nge und Abscesse, gegebenenfalls mit nachfolgender Spalthauttransplantation, führt zur Rezidivfreiheit. Für 11 der 12 Patienten stellte die mehrzeitige chirurgische Therapie das Ende eines langen Leidenswegs dar.      

Hintere Beckenexenteration beim locoregionären Rezidiv des Rectumcarcinoms – Indikation, Technik und Ergebnisse

Zusammenfassung. Nach Rectumcarcinomoperationen kommt es – trotz eines potentiell kurativen Ansatzes bei über 70 % der Patienten – in bis zu 55 % der F?lle zu einem locoregion?ren Rezidiv. Die h?ufigste Lokalisation ist dabei die Anastomose und der pr?sacrale Raum. Abgesehen von der Fermetastasierung ist das locoregion?re Rezidiv der bestimmende Faktor für Prognose und überleben. Bei R0-Resektion wird ein 5-Jahresüberleben von 20–30 % erreicht. Ob die Patienten von einer palliativen Operation profitieren ist weiterhin Diskussionsgegenstand. Bei einer Morbidit?t von > 60 % und einer Mortalit?t von < 10 % ist eine sorgf?ltige Indikationsstellung sowie umfassende Aufkl?rung zu Chancen und Risiken der Operation des Patienten durch einen erfahrenen Chirurgen erforderlich. In dieser übersichtsarbeit stellen wir den gegenw?rtigen Stand zur Indikation, pr?operativer Diagnostik, Therapie und Ergebnissen der hinteren Exenteration mit Sacrumresektion vor. Fasst man alle Aspekte zusammen, so erscheint die hintere Beckenexenteration zur Behandlung des lokal rezidivierten Rectumcarcinoms gerechtfertigt. Im Hinblick auf den gro?en operativ-technischen, zeitlichen, personellen, und logistischen Aufwand sollte dieser Eingriff Einrichtungen mit entsprechender Expertise und Aufgabenstellung übertragen werden.      

Neue Entwicklungen beim Bauchdeckenverschluß

Zusammenfassung. Eine zusammenfassende übersicht neuerer Techniken und Empfehlungen, die in der englischsprachigen Literatur zu finden sind, wird hier gegeben. Beim prim?ren Wundverschlu? mit fortlaufender Naht nach medianer Laparotomie sollte das Nahtl?ngen/Wundl?ngenverh?ltnis bei 4–5:1 liegen. Dies erscheint der wesentlichste Schritt zur Vermeidung von Wunddehiszenz oder Narbenhernie zu sein. Die Wahl des Nahtmaterials scheint keine Schlüsselrolle für die Festigkeit der Wunde zu haben. Auf anekdotische Erfahrungen basiert die Verwendung von Netzeinlagen in spezieller Technik beim Verschlu? von Narbenhernien zur Vermeidung von Rezidiven. Verschiedene Techniken des tempor?ren Wundverschlusses k?nnen beim schwierigen Verschlu? des Abdomens zur Anwendung kommen.      

Ist die gehaltene Aufnahme bei frischer fibularer Bandruptur erforderlich?

Zusammenfassung Grundlagen: Die Fortschritte im Bereich der Herzchirurgie haben zu einem Wandel im Spektrum der Patienten geführt, die sich einer Operation unterziehen müssen, inklusive kritisch kranker Neugeborener und Erwachsener mit Voroperationen. Methodik: Um diesen Anforderungen zu genügen, wurden fortgeschrittene Myokardprotektionsverfahren entwickelt, wie z. B. pharmakologische Zus?tze, oxygenierte kristalloide und Blutkardioplegie, antegrade und retrograde Gabe sowie die Verwendung warmer Blutkardioplegie zur Begrenzung des Reperfusionsschadens. Diese Techniken konnten durch ein verbessertes Wissen um die Pathophysiologie des intraoperativen Isch?mie- und Reperfusionsschadens entwickelt werden. Ergebnisse: Die modernen Myokardprotektionsverfahren sind in der Lage, das Low-output-Syndrom, das die Hauptursache für die perioperative Letalit?t bleibt, zu vermindern, wenn auch nicht zu vermeiden. Schlu?folgerungen: Trotz der guten klinischen Resultate ist weitergehende Forschung auf diesem Gebiet erforderlich, um die Ergebnisse bei diesen Hochrisikooperationen weiter zu verbessern.