2019年英国妇科内镜学会/英国皇家妇产科医师学会《妊娠期腹腔镜手术指南》解读

迄今为止,尚无妊娠期腹腔镜手术的临床指南。近期,英国妇科内镜学会（the British Society for Gynaecological Endoscopy,BSGE）和英国皇家妇产科医师学会（the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）制定了本指南,适用于妊娠期非产科腹部疾病的腹腔镜管理,包括妊娠期急性阑尾炎、急性胆囊疾病和良性附件肿瘤。指南建议只有具备专业腹腔镜技术并经常进行复杂腹腔镜手术的医生可行妊娠期腹腔镜手术。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

美国妇产科医师学会（ACOG）“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”要点解读（第一部分）

        妊娠期高血压疾病是全世界范围内导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一,全球发病率在2%～8%。因其影响范围广泛、不良妊娠结局发生率高以及高昂的医疗花费,妊娠期高血压疾病一直是全球产科医生关注的重点。2019年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）发布了“妊娠期高血压和子痫前期指南2019版”［1］,本指南主要针对妊娠期高血压和子痫前期,在2013版指南［2］的基础上加入了最近几年该领域的研究进展,包括疾病的背景信息和处理建议两部分内容。现针对该指南第一部分内容解读如下。     

2020年美国妇产科医师学会《非妊娠期阴道炎》管理指南解读

        阴道炎定义为阴道的炎症和感染，常伴有一系列的症状，其中包括外阴阴道瘙痒、灼热、刺激、性交困难及阴道分泌物异常等。2020年1月美国妇产科医师学会（ACOG）发布了No.215《非妊娠期阴道炎》管理指南（以下简称“2020年ACOG指南”）［1］，以替代2006年No.72旧版指南。外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）、细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）、滴虫阴道炎（trichomonal vaginitis，TV）为阴道炎最常见的类型［2-3］。除上述类型外，还有脱屑性阴道炎，即需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）等［4-5］。关于妊娠期及其他特殊人群阴道炎的诊治需参照美国疾病控制和预防中心（CDC）《2015年性传播疾病治疗指南》（以下简称“2015年美国CDC指南”）［6］或其他相关指南。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

美国妇产科医师学会“妊娠期高血压疾病指南2013版”（6～10章）要点解读

［在上一期我们解读了美国妇产科医师学会（ACOG）妊娠期高血压疾病2013版指南的第1～5章,本期解读该指南的第6～10章］     

美国妇产科医师学会“妊娠期高血压疾病指南2013版”（1～5章）要点解读

妊娠期高血压疾病是妊娠期常见的疾病,以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭,甚至发生母儿死亡为临床特点。在过去十年内,对子痫前期的认识已取得实质性的进展。但是,包括美国在内,对妊娠期高血压疾病的分类、诊断和处理方案仍不规范,为了推出一个基于循证医学成果的最佳诊疗指南,2011年,美国妇产科医师学会（ACOG）成立了关于妊娠期高血压疾病工作组(American College of Obstetricians and Gynecologists’Task Force on Hypertension in Pregnancy),该工作组由17名来自产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉医学、生理学和患者宣传等领域的专家组成。主要有3个任务：（1）回顾全球已经发表的妊娠期高血压疾病领域的文献并进行循证分级评价,总结信息。（2）理解这些信息并形成临床指南。（3）确立实验室和临床研究的任务和方向。     

美国胎儿影像指南（2014）解读

         妊娠期超声检查开始于20世纪60年代,目前广泛应用于胎儿疾病的诊治中,但对于妊娠期超声检查的频率和内容等相关问题并没有进行规范,而胎儿磁共振成像（MRI）更是面临着诸如此类的问题。基于以上原因,美国儿童健康与人类生长发育研究所（NICHD）、美国母胎医学会（SMFM）、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国超声协会、美国放射学会和美国儿科放射学会联合发布了“胎儿影像指南”。该指南对妊娠期超声检查及胎儿MRI检查的适应证、检查时间及频率等进行了相应的推荐和规范。     

妊娠期高血压疾病产前保健的“六个重视”

        妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy,HDP） 是妊娠与血压升高并存的一组疾病,严重危害母胎安全,以子痫前期-子痫危害最大。近年来,我国及其他国家相继发布了相关诊治指南。纵观国内外诊治指南变迁,临床关注重点逐渐由疾病分类、诊断标准、药物治疗过渡至妊娠期高血压疾病的预防,强调临床早期预警与识别,强调早发现、早干预、早治疗。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

ACOG“妊娠期慢性高血压指南（2019）”解读

        妊娠期慢性高血压的发病率为0.9%~1.5%,从2000年到2009年,妊娠期慢性高血压的发病率增加了67%,其中非洲裔美国孕妇的增幅最大（87%）,这种增长主要是由于孕妇肥胖和年龄增加所造成的。妊娠期慢性高血压导致孕产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率显著升高。2019年ACOG发布了“妊娠期慢性高血压指南（2019）”［1］。该指南的目的是澄清用于定义和诊断妊娠前或妊娠期间慢性高血压的标准,以回顾慢性高血压对妊娠的影响,并评估现有的管理证据。其修订的目的是基于新的研究数据及相关的病理生理学和药理学考虑,为妊娠期慢性高血压提供一种合理的治疗方法。现针对该指南解读如下。     

美国妇产科医师学会《阴道手术助产（2020版）》指南要点解读

        阴道手术助产（operative vaginal birth）是指在第二产程使用产钳或胎头吸引器直接牵引胎头以加快或实现胎儿阴道分娩的重要手段［1］，是处理难产的重要操作方法。目前，阴道手术助产已成为现代产程护理的重要组成部分，在适当情况下使用可保证母儿安全，避免中转剖宫产，减少剖宫产手术并发症。美国妇产科医师学会（ACOG）在154号指南《阴道手术助产（2015版）》的基础上，根据最新的临床回顾性研究结果，发布了第219号妇产科临床管理指南--《阴道手术助产（2020版）》［2］。该指南涉及阴道手术助产的器械选择和技术应用、母婴并发症、禁忌证及替代方式等。现将指南解读如下。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

《妊娠期高血压疾病:国际妊娠期高血压研究学会分类、诊断和管理指南(2018)》解读

正2018年5月23日国际妊娠期高血压研究学会(International Society for the Study of Hypertensionin Pregnancy,ISSHP)在其官方杂志Pregnancy Hypertension在线发表了《妊娠期高血压疾病:ISSHP分类、诊断和管理指南》(The hypertensive disordersof pregnancy:ISSHP classification,diagnosisman-agement recommendations for international prac-     

重视妊娠期代谢性疾病的风险与防范

        妊娠期代谢性疾病（gestational metabolic disorders,GMD）是指与妊娠期代谢异常密切相关,包括妊娠期高血压及子痫前期（gestational hypertension/preeclampsia,PE）、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）、妊娠期代谢综合征（gestational metabolic syndrome,GMS）和妊娠期超重或肥胖（gestational overweight/obesity）等在内的一组疾病。之所以将GMD作为妊娠期特殊的一组疾病,是基于这一组疾病具有共同的特点和风险：（1）与代谢异常密切相关。（2）有相同或相似的病理生理机制。（3）与不良妊娠结局有关。（4）有产后母子心血管代谢风险。跨学科共同探讨GMD风险及防范,不仅可以在“全面二胎”政策实施之后的现实挑战下,降低孕产妇、围产儿的发病率及死亡率,而且对于重大慢病的源头防控具有重要意义。     

澳大利亚与新西兰产科医学会《妊娠期和产后脓毒症指南（2017）》解读

        脓毒症的定义为“人体对感染的反应失调引起的具有生命危险的多器官功能障碍”［1］。妊娠期和产后随时可能发生脓毒症,同时由于妊娠期和产后的正常生理变化可能掩盖早期的脓毒症症状,往往会诊断不及时［2-3］。目前,尚无统一的国际产科脓毒症指南指导产科临床实践。文献报道近年来澳大利亚孕产妇死亡率整体下降,但患脓毒症的孕产妇死亡率已由2003-2005年度的0.6/10万上升至2008-2012年间的0.8/10万,而脓毒症占孕产妇死亡人数的11.4%［4］。因此,2017年澳大利亚与新西兰产科医学会（SOMANZ）联合发布了《妊娠期和产后脓毒症指南（2017年版）》（以下简称“2017版指南”）,“2017版指南”以循证医学证据为基础,对脓毒症的病因（包括细菌、病毒和非感染性）、筛查、诊断及治疗方案进行了详细阐述。现针对“2017版指南”进行解读。     

美国妇产科医师协会(ACOG)妊娠期高血压疾病小组最新报告解析

妊娠期高血压疾病仍然是影响孕产妇及围产儿健康的主要问题。针对该疾病许多国家颁布了相关指南,如2008年澳大利亚和新西兰产科医学会（SOMANZ）、加拿大妇产科医师协会（SOGC）、美国妇产科医师协会（ACOG,2002年指引,2008年修改版)、2010年英国国家临床最优化研究所(NICE)等指南,不同的指南在对疾病的诊断及管理方面各有侧重及差异。2012年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组也发表了《妊娠期高血压疾病诊治指南》（以下简称“指南”）,以进一步规范我国妊娠期高血压疾病的临床诊治。该指南是根据国内外最新研究进展,参考加拿大、澳大利亚等国外最新的相关指南,并结合我国国情和临床治疗经验而制定。2013年11月ACOG妊娠期高血压疾病专家组对现有的妊娠期高血压疾病的有效数据进行了回顾总结,并为其临床处理提出了循证医学的建议。该小组提出的新的观点及理念目前在国际上正影响着产科临床医师对妊娠期高血压疾病的临床诊断与管理。现对该小组报告进行解析,并与国内2012年的指南进行比较,以期为国内同行的临床诊疗提供参考。     

昆士兰卫生组织《妊娠期糖尿病指南（2021年版）》要点解读

        妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠期发现的不同程度的糖代谢异常。糖尿病合并妊娠（diabetes in pregnancy,DIP）是指在妊娠期间首次发现的未经确诊的糖尿病,但一般在产后才能确诊。GDM尤其是DIP不仅增加围产儿不良结局（巨大儿、胎儿生长受限及死胎等）,而且增加孕妇妊娠期高血压疾病、剖宫产、难产的发生风险［1］。鉴于规范GDM临床管理的重要性和必要性,昆士兰卫生组织（Queensland Health）于2021年2月对《妊娠期糖尿病指南（2015年版）》进行了更新,发布了《妊娠期糖尿病指南（2021年版）》。本文针对最新版指南的更新内容进行解读。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

妊娠期腹腔镜手术的应用现状及展望

经过近一个世纪的革新与发展，腹腔镜手术技术日臻完善，并逐步趋向成熟，其良好的应用效果和安全性，使其应用范围不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式。由于妊娠期生理的特殊性，20世纪90年代初，妊娠期被列为腹腔镜手术的禁忌证，1991年，Weber报道了第一例妊娠期腹腔镜手术，随后，越来越多的报道在妊娠期腹腔镜的可行性、有效性及安全性方面进行了临床观察和动物实验，其良好的应用价值同样使那些合并非产科疾病需要手术治疗的妊娠期妇女从中获益。     

从并发症角度看子宫颈癌腹腔镜手术与开腹手术之争

        2018年Ramirez等［1］发表在《新英格兰医学杂志》上的LACC（laparoscopic approach to cervical cancer）前瞻性临床试验结果显示，子宫颈癌微创手术（84.4%为腹腔镜手术）的无病生存率及总生存率较开腹手术低。此文章颠覆了国内外妇瘤医生对于子宫颈癌中运用腹腔镜技术的肿瘤学安全性的认知［2-3］，因而2019年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南［4］推荐，在患者行腹腔镜或其他微创手术前，需明确告知腹腔镜手术会导致较差的远期肿瘤学预后。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

美国妇产科医师学会关于妊娠期及哺乳期影像学检查安全性指南的解读

各种影像学检查已成为许多疾病诊治的重要辅助手段,因此妊娠期或哺乳期女性也可能有意或无意的暴露于各种影像学检查。由于长期的误解及认知的不足等,患者及医务人员往往会因此对胎儿的安全性产生担忧。为此,美国妇产科医师学会(ACOG)联合其他相关部门制定了专门的指南以指导妊娠期及哺乳期女性影像学检查的选择及解释。该指南至2016年已更新至第三版。现就根据其三版指南的变更及更新进行解读,以为临床医师们对妊娠期及哺乳期影像学检查的选择及解释提供参考。     

英国皇家妇产科医师学会(RCOG)“妊娠期癫痫指南2016版”要点解读

2016年6月,英国皇家妇产科医师学会(RCOG)首次发布妊娠期癫痫指南(Green-top Guideline No.68),作为该系列指南第一版,总结了妊娠期癫痫患者母胎结局的相关循证医学证据,旨在为癫痫患者在孕前、产前、产时及产后等不同时期提供合理的治疗建议。本文对该妊娠期癫痫指南进行解读,更新国内关于妊娠期癫痫的相关概念,主要对不同孕期如何改善母胎结局等方面进行讨论。     

2018年美国妇产科医师学会《输卵管妊娠》指南解读

        异位妊娠（EP）是指种植于子宫体腔以外的妊娠,最常见的为输卵管妊娠。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据,异位妊娠发生率约占所有妊娠的2%［1］。2011-2013年输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%,是导致失血相关性死亡的首要原因［2］。在因阴道流血和（或）腹痛至急诊就诊的早孕妇女中,异位妊娠者最高可占18%［3］。自2008年美国妇产科医师学会（ACOG）发布《异位妊娠的管理》指南后,2018年ACOG更新发布《输卵管妊娠》指南（下文简称指南）,该指南对输卵管妊娠诊治提出如下建议。     

2016年英国风湿病学会和英国风湿病卫生专业人员协会妊娠期和哺乳期处方用药指南解读——第一部分经典抗风湿药生物制剂和糖皮质激素

        许多风湿免疫病尤其是弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）需要长期甚至终身使用抗风湿药治疗,母亲风湿病未控制妊娠易导致原发病加重和胎儿不良事件。以往由于缺乏妊娠及哺乳期用药安全性的数据,医生和（或）患者常由于担心药物对生育能力、胎儿及新生儿的影响,不适当停药以致原发病复发或用药期间不敢生育、哺乳。2016年英国风湿病学会（British Society for Rheumatology,BSR）和英国风湿病卫生专业人员协会（British Health Professionals in Rheumatology,BHPR）对常用抗风湿药在妊娠和哺乳期的安全性研究进行文献检索和系统综述,更新了妊娠期和哺乳期风湿病处方用药指南,内容包括经典抗风湿药、生物制剂及糖皮质激素（第一部分,见表1）和止痛药及其他应用于风湿病的药物（第二部分）。本文结合国内相关指南及推荐解读第一部分。