质控反馈方法对护理文书质量提高的影响

目的 提高护理文书的书写质量,杜绝护理记录的缺陷发生.方法 随机抽查我院住院的特一级患者、危重患者护理记录单140份,进行质量检查,对缺陷进行分析,改进反馈方法 .结果 改进反馈方法 后,用同样方法 检查,其中三测单项目填写不全、医嘱单执行医嘱签字不规范漏签名、楣栏填写不全、护理记录单漏签名,缺陷项目明显低于改进反馈方法 前(P<0.005);出入量统计不正确、医学术语描述不确切两项也明显低于改进反馈方法 前(P<0.01);书写不工整有涂改、护理记录不及时不准确、护理措施及效果记录不准确漏记录、病情记录无连续性、病情记录简单缺陷项目也低于改进反馈方法 前(P<0.05).结论 采取严格的、合理的、有力的管理办法,护理文书书写质量才能得到提高,达到真实、客观、准确、及时、完整的要求.     

基层卫生院护理文书常见缺陷原因分析及对策

目的 提高基层卫生院护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法以《广西临床护理质量评价及评分标准》作为统一检查标准，抽查在架和出院病历各60份，对查出的书写缺陷进行分析，并提出相应的对策。结果通过分析发现，护理文书书写存在的常见缺陷有：漏项、虚填、字迹潦草、涂改刮痕，记录简单、陈述不清，记录不全面、缺乏连续性，医护记录不一致，未使用规范医学术语，用符号代替文字，签名不规范，重抄等。结论注重护理人员业务知识的培训，强化护士法制观念，加强医护交流，通过多环节质量监控等措施防范护理文书书写存在的缺陷，可有效提高护理文书的书写质量，减少护理纠纷的发生。     

儿科护理文书书写常见问题及对策

护理文书书写是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的客观反映,它可衡量护理的质量,提供治疗的依据,是法庭的证据。在医疗事故争议中,病历成为医患双方共同关注的焦点,而护理记录更是判定责任的重要依据。因此,护理人员应以科学的态度客观、真实、准确、及时、完整的书写护理记录。从2002年起我院组织医务人员进行系统的学习护理文书书写,但在临床实际工作中,因多种因素影响,目前仍存在一些问题。现将我院护理文书质控检查中发现的问题及实施对策总结如下。1体温单存在的问题楣栏项目填写不全,年月日、年龄书写不规范、住院号填写错误;点、线、叉、圈绘制不规范,大小不一,颜色浅;漏测生命体征,无连续性,体温单断开;底栏、体重、血压、大小便填错行或笔误;物理降温测得的温度体温单中未体现;多日未解大便护理记录单无记录无处理;刮粘涂改痕迹;体温单绘制与护理记录单及医师体检记录同一时间不相符;呼吸、脉搏绘制失真,1周内呼吸、脉搏同一数值。2医嘱单存在的问题医嘱处理执行处未签字,签名潦草;时间观念差,处理执行医嘱日期时间与医生开出医嘱日期时间有误差提前处理执行;涂改,刮粘。3护理记录单存在的问题首次护理记录书写格式不规范,记录内容不完整,护理措施...     

护理文书书写存在的问题分析与对策

在实际工作中,护理文书书写从形式到内容都存在许多问题,涉及很多原因,为了提高护理文书书写质量,现综述如下. 存在的主要问题 1.书写不规范.文书书写不及时、不真实(特别是急诊手术患者),有的甚至为回顾性记录,事后补记和前次分离,不能动态反映患者的病情变化及治疗效果,在重新转抄和补改时,出现了一个人的笔迹完成不同班次的护理记录的情况;处理医嘱和药物执行漏签名;护理文书书写字迹潦草、不清楚,涂改现象多,难以辨认;记录中眉栏填写不全、未使用医学术语、语法错误,文句不通畅、前后缺乏逻辑性.     

手术室护理文书书写质量现状调查分析

目的了解某三级甲等医院手术部护理人员护理文书书写质量的现状。方法用方便抽样法收集某三级甲等医院手术部2018年1月—3月全麻手术护理文书1068份为研究资料。以《湖南省医疗机构护理文书书写规范》(2015年版)和医院《护理文书质量评价标准》为标准,采用自行设计的手术室护理文书书写质量调查表对护理文书进行检查。结果经调查分析1068份病历资料发现手术室护理文书存在书写缺陷问题628处,根据80/20原则所示,护理文书书写需改善重点为内容填写不规范、清点栏填写不规范、漏填、漏签名和时间、条码粘贴不规范。结论作为重要法律依据的护理文书应引起医务人员的高度重视,其书写规范率还有待提高,建议管理者加强护士对护理文书书写的重视和管理,并进行全员规范化培训以统一书写要求,定期检查以不断提高护理文书书写质量。护理文书中的漏签名或代签名可以通过案例分享来提高医务人员的法制观念,要求医务人员按时完成文书的书写并亲自签名。     

中医护理病历缺陷分析与干预措施

按病历书写基本规范对2163份归档中医护理病历进行终末质量检查。人院评估表主要缺陷为填写不全；护理记录主要缺陷为记录缺乏连贯性、记录不完整、中西医概念混淆及缺乏中医术语、护理记录缺乏针对性、书写不规范；危重护理记录主要缺陷有记录不全面、病情观察重点不突出。提高护理人员法律意识及业务素质，加强护理文书书写培训及质量监控，以降低中医护理病历缺陷的发生率。     

护理文书书写的管理对策

护理文书包括三测单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录。目前，由于护士与病床比例低、护士人数少、由原来的功能制护理转变等因素，使护理文书在书写中存在各种问题。而护理文书无论舟临床医疗、护理科研、教学，还是法律、护理行政管理上均有其特殊价值，书写必须及时、准确、规范。新的《医疗事故处理条例》的颁布及护理文书所具有的法律效应，使护理文书书写的完整性、客观性、准确性成为护理管理中的重点和难点。     

护理行为引发差错事故的原因分析及对策

总结了本院2006年因护理行为导致护理差错事故的常见原因：制度常规执行不严和违反操作规程；工作失职、语言行为不规范；病情观察不细致；护理文书书写记录不及时等。并提出相应对策：强化法制观念，依法规范护理行为；加强责任心，切实落实查对制度；及时完成护理文件书写，真实反映护理行为；主动履行自身职责，以有效避免护患纠纷。     

护理质量管理应充分重视护理文书书写

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单和护理记录单。护理文书的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文书的书写质量。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的 通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析，探讨提高护理文件书写质量的对策。方法 由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查，按照《广东省病历书写规范》以及根据我院实际情况修定的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。结果 全院共抽查病历208份，书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了很大的提高，护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清，涂改，漏项，记录内容欠规范等方面的缺陷。结论 个别护理人员法律意识薄弱，责任心不强，书写基本功不扎实，激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因，加强护理人员法律意识教育，制定相应的奖罚制度和健全管理制度，深入学习《护理文件书写规范》是提高护理文件书写质量的重要措施。     

3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

笔者报道护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷。分析其原因是护士法律观念淡薄，自我保护意识不强；缺乏书写记录基本功；分层把关、全程质控脱节；诊疗规范、常规不到位；为此．采取干预措施：进行普法及护理记录书写规范教育培训，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作环节上；加大执行常规、制度的力度。认为主动负责干预护理文书缺陷，有效地增强了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整等“五性”，提高了病历书写规范水平。     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

《病历书写基本规范》(试行)中规定：存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单，其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益，我院引用了焦点记录法，作为一般病人护理记录，为了同时解决文书繁多的压力，依据法规制订了相应的“记录标准”，便于考核。     

护理记录书写中存在的问题与对策

分析了400份护理记录中存在的问题：护理记录内容与患者实际情况不相符，护理记录重点不突出，缺乏连续性，记录不及时等。提出相应对策：护理人员应加强相关法律法规及专业知识的学习，严格按照《湖南省护理文书书写规范及管理规定》，规范护理记录的书写，以提高护理记录的质量。     

学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印，这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施，从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写，通过近1年的实践，提高了全院护理文书书写水平。     

骨科护理文书中存在潜在法律纠纷的不规范行为分析及对策

分析骨科护理文书中存在潜在法律纠纷的不规范行为及原因,认为护士自我保护意识淡薄,缺乏证据意识、护理记录的书写和管理不规范、诊疗护理常规落实不到位等,导致护理文书书写中普遍存在不能客观记录病情变化,记录缺乏完整性、科学性、真实性、可靠性.提出相应的对策,包括增强护士法制意识、规范护理记录的书写和管理、坚持环节质量与终末质量相结合的原则等.     

护理文书缺陷分析与对策

总结了100份护理文书的书写缺陷和规范措施。主要包括护士随时记录意识不强,不能体现护理记录的连续性,护理记录不真实、不规范、涂改,不能完全反映病人情况;管理中应加强法律知识的学习,规范书写标准,加强业务学习等。认为加强护理文书管理是临床医疗护理工作得以正常开展的重要保障。     

精神科护理文书书写缺陷法律问题探讨

目的对精神科住院护理文书进行分析,探讨书写缺陷潜在的法律问题。方法2001年12月～2002年11月对2880份住院护理文书的缺陷问题进行记录并分析。结果2880份护理文书主要存在缺陷有:文字质量缺陷占6.8%;记录过于简单占3.8%;与医生记录不符占3%;书写措词不谨慎占0.9%;语言文字表达不准确占0.3%;医嘱单书写不清占5.7%;体温单记录不完整占0.3%。结论护理人员必须严格按照护理文书书写格式书写,并提高自身素质和培养知法、懂法的法律意识,以便在为病人提供优质服务的同时,维护自身的合法权益。     

临床护理文书书写基本规范的执行和期望值的调查与分析

目的了解《病历书写基本规范(试行)》的执行情况和临床护理人员对护理文书书写的期望值。方法对某军区部分军队医院500名护理人员采用自设问卷进行问卷调查。结果实际工作中存在护理文书书写种类繁多、书写重复、归档混乱等情况,临床护理人员对护理文书的书写提出了简洁、实用等要求。结论规范书写护理文书,加强护理文书书写培训和规范管理,促进护理记录早日达到规范化、标准化、系统化。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.