右室起搏部位研究进展

起搏器植入以来,右室心尖部起搏一直为传统起搏位置,随着对其研究的深入,寻找更佳的起搏位点,成为人们研究的热点.新的起搏部位研究主要集中在右室流出道、右室中位间隔、右室流人道、直接希式束、希式束旁及心室双部位起搏,现对上述几种起搏部位的电极固定位置、及其对心电、机械活动及对心功能影响等方面进行综述.     

主动电极在右室间隔不同部位起搏的安全性及手术方法

目的 探索主动电极在右室间隔不同部位起搏的安全性及便利性，同时总结电极植入的手术方法。方法 入选194例永久人工心脏起搏器植入患者，按主动电极在右室高、中、低位间隔3个部位起搏随机分组，高位66例，中位68例，低位60例。记录电极在术中、术后不同时间段的起搏阈值、感知灵敏度、阻抗及并发症发生率来判断不同部位起搏的安全性；记录植入时间和X线曝光时间来判断不同部位植入的便利性；记录导丝的塑弯角度及长度总结在不同位置植入右室电极的手术方法。结果 3组起搏阈值、感知灵敏度、阻抗差异无统计学意义，右室高位间隔植入后电极脱位率相对较高，低位间隔植入需要更长的时间，心电图中位间隔起搏的QRS波形态与自身下传的QRS波最接近。放置到右室间隔不同位置电极内芯导丝大弯塑形角度：高位多小于90°、中位90°左右，低位多大于90°。结论 就右室主动电极植入的手术安全性、便利性而言，中位间隔为最佳，电极内芯导丝大弯塑形90°最方便植入。     

右心室不同部位起搏心电图

起搏器右心室电极植入位置不同,会引起心室除极顺序发生改变,而心电图作为一种操作简便经济安全的检查手段,广泛应用于临床之中。本文主要通过描述右室心尖部、右室间隔部、希氏束旁及希氏束等右室不同部位起搏心电图QRS波群时限、形态、电压高低及电轴等的不同情况,分析比较右室不同部位起搏心电图的特点,并结合影像学方法,为起搏器植入过程中电极的定位及术后电极位置的判断提供一定的参考。     

右室双部位起搏采用2188电极行右室流出道起搏成功二例

2例放置Medtronic 2 188冠状窦电极失败后 ,将 2 188电极改放至右室流出道行右室双部位起搏 ,治疗扩张型心肌病、心力衰竭。结果 :2例右室流出道起搏阈值分别为 0 .9,1.3V ,阻抗分别为 5 72 ,90 0Ω。双部位起搏阈值为 1.4,1.8V ,阻抗为 5 70 ,5 0 0Ω。双部位起搏心电图QRS波时限比右室尖部及右室流出道单部位起搏缩短了 5 0～75ms。患者心功能明显改善 ,右室双部位慢性起搏阈值 2周、1月、3个月分别为 :2 .0 ,3.0V ;1.8,2 .5V ;1.8,2 .5V。随访 2 2个月以上 ,电极固定无移位。结论 :2 188电极可作为右室流出道永久起搏后备电极选择之一。     

动脉硬化疾病患者右室流出道起搏的探讨

目的探讨动脉硬化疾病患者适宜的起搏部位。方法7例(冠心病3例、高血压4例)置入翼状电极至右室心尖部后起搏及感知功能障碍的患者,重置螺旋电极至右室流出道,观察其前后的起搏及感知功能。结果7例右室流出道起搏的起搏阈值较右室心尖部起搏显著降低,感知阈值较右室心尖部显著升高(0.5±0.2Vvs8.7±1.6V,10.6±3.6mVvs2.7±0.8mV,P<0.01),阻抗无明显差异。随访16±6个月,无电极脱位,起搏感知功能良好。结论右室流出道可作为有动脉硬化病史患者的起搏部位。     

右心室流出道起搏

近来有越来越多的证据表明传统的右室心尖部起搏对心脏有着不利的影响,用其他部位来替代心尖起搏已经成为研究的热点,其中研究最多的是右室流出道起搏。现综述右室流出道起搏的优点和右室流出道的解剖结构及具体起搏部位,电极的定位方法等,以期为今后的临床工作提供一点帮助,     

紧急床旁使用球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的疗效及安全性观察

目的探讨紧急情况下床旁使用漂浮电极导管行心脏临时起搏的有效性及安全性。方法回顾分析46例因心律失常紧急采用漂浮电极导管行临时起搏患者的临床资料,观察手术入路、手术时间、电极导管放置部位,判定该方法的成功率和安全性。结果经床旁使用漂浮电极导管行心脏临时起搏即刻成功率达100%;从静脉穿刺至心室起搏使用时间为（5.2±2.0）min,从电极置入至心室起搏使用时间为（1.7±0.9）min;起搏、感知功能异常发生率右室心尖部（2.9%）小于右室流出道（33.3%）（P=0.018）;无并发症发生。结论紧急情况下床旁使用漂浮电极导管行心脏临时起搏方便、高效、安全。     

右室永久起搏可行的后备电极放置部位——右室流出道

为探讨冠心病心肌纤维化、合并糖尿病或恶性肿瘤放射治疗后出现房室阻滞的患者右室永久起搏可行的后备电极放置部位，对３例电极脱位至右室流出道、９例因上述疾病主动将电极置入右室流出道的患者进行了起搏阈值测定及随访。结果：１２例患者右室流出道起搏阈值（电压：０．８６±０．１０Ｖ，脉宽：０．３±０．０４ｍｓ）较右室心尖部起搏阈值（电压：５．０±６．０６Ｖ，脉宽：１．５２±０．７７ｍｓ）显著降低，Ｐ＜０．０１。随访６８．５±３４．６５个月无电极脱位，起搏功能良好。结果提示右室流出道是永久起搏可行的后备电极放置部位。     

右心室流出道起搏电极定位的心电图研究

目的：探讨右心室流出道起搏的电极放射影像定位与心电图特点,为确定起搏导线的植入位置提供帮助。方法：选取我院心内科过去5年间植入DDD永久起搏器的缓慢性窦房结功能失调或二度以上房室传导阻滞患者,采用主动固定螺旋电极行右室流出道起搏。根据室间隔起搏的部位不同分为高位、中位,低位组。评价不同部位起搏的术中12导联心电图特征,包括QRS波形态、时限及振幅。结果：符合入选标准且完成起搏器植入的患者共计98例,中间隔起搏QRS波时限最短(139±21ms),较之高地位间隔起搏有差异。间隔部起搏位置升高,胸前导联R/S移行越靠前。下壁导联R波振幅与间隔部起搏位置存在相关。结论：右心室流出道起搏术中心电图分析对室间隔起搏电极定位有实用性意义。     

右室流出道起搏现状

右室心尖部作为传统的永久心脏起搏器植入位点,主要是因为电极容易放置及电极脱位率低。但是心尖部起搏属非生理性起搏,它使心室除极和机械收缩发生异常,从而导致长期的血流动力学紊乱(心室收缩和舒张异常)和组织结构的改变。随着近年主动固定的螺旋电极及螺旋电极操作手柄的问世,使右室流出道起搏成为可能。大量动物实验和临床研究提示右室流出道靠近房室结、希氏束部位,在此部位起搏心室激动和收缩顺序趋于正常,从而能明显的改善血流动力学指标。目前右室流出道起搏尚处于临床实验阶段,且关于右室流出道解剖位点的确定,适宜患者群的筛选标准、监测和评价指标的选择尚无统一的标准。其长期效果及能否改善患者预后等还有待更深入的研究。现就目前国内外关于右室流出道起搏的研究现状综述如下。     

小儿右室流出道起搏

对于一些需要安装永久起搏器的患者来讲,由于易于固定,起搏阈值低等优点,右心室起搏常将起搏电极置于心尖部,但长期随访发现,心尖部起搏可改变心室激动顺序,导致心室收缩不同步,造成二尖瓣反流、心房颤动和心功能不全。研究发现右室流出道起搏对左室功能的保护较右室心尖部起搏有利,由于右室流出道起搏靠近His束,电活动近似正常生理状态,可使左右心室电-机械活动更协调,从而抑制心室重构并保护心功能,因此,右室流出道起搏是替代右室心尖部起搏的较好选择。     

经颈内静脉床旁盲插普通电生理导管紧急临时心脏起搏

为探讨经颈内静脉床旁盲插普通电生理导管行紧急临时心脏起搏的疗效和安全性。选择 5 1例缓慢性心律失常伴血流动力学障碍的患者经右颈内静脉在床旁无X线透视条件下插入普通 4极电生理导管 ,如有室性早搏或短阵室性心动过速为插管成功 ,观察起搏操作时间 ,可靠性和并发症情况。结果 :4 9例患者起搏成功 ,成功率 96 .1%。2例起搏失败的患者需要在X线透视下起搏成功。从穿刺开始到成功起搏的时间平均为 4± 1.7(3～ 5 )min ,起搏阈值为 1.5± 0 .7(0 .5～ 3)mA ,床旁X线片证实右室心尖部起搏 2 5例 ,右室流入道起搏 13例 ,右室流出道起搏 11例。起搏时间为 5± 3.7(3～ 9)天 ,在此起搏期间有 3例患者出现导管脱位不能有效起搏 ,经调整导管后重新起搏。所有患者无并发症发生。结论 :经颈内静脉床旁盲插导管行临时心脏起搏是一种快速有效的起搏方法。     

Effects of Multisite Ventricular Pacing on Cardiac Function in Normal Dogs and Dogs with Heart Failure

INTRODUCTION: We studied the effects on cardiac function of pacing two right and two left ventricular sites in normal and failing hearts with a normal QRS duration. METHODS AND RESULTS: Hemodynamic parameters were studied in isoflurane-anesthetized dogs with normal hearts and dogs with heart failure induced by rapid ventricular pacing. Unipolar intramyocardial electrodes were placed at the high right atrium and the apex (A) and base (B) of the left (L) and right (R) ventricles (V). Data were collected after pacing for 5 to 20 minutes. In normal dogs, without bundle branch block (BBB), pacing at either the apex or the base of the left ventricle increased cardiac output by approximately 10% compared with right ventricular apex (RVA) pacing with an AV delay of 0 msec. Positive dP/dt increased approximately 10% during four-site left and right ventricular apex and base (LRVAB) pacing compared with RVA pacing. In dogs with heart failure but without BBB, cardiac output increased by 8.5% (P < 0.01) during four-site ventricular pacing with AV delays of 0 and 60 msec compared with RVA pacing. Positive dp/dt increased by 23.5% (P < 0.001) with an AV delay of 0 msec and 9.6% (P < 0.001) with an AV delay of 60 msec during LRVAB pacing compared with RVA pacing. His-bundle pacing was associated with increased cardiac output compared with RVA pacing. CONCLUSIONS: We conclude that pacing simultaneously at two right and two left ventricular sites significantly improves cardiac function compared with single RVA pacing, with or without sequential AV synchrony, in dogs with rapid ventricular pacing-induced heart failure and no BBB.     

右心室流入道间隔部起搏血流动力学研究

目的本文旨在对右心室流入道间隔部起搏的血流动力学进行分析,以确立右心室流入道间隔部起搏的临床地位。方法本研究通过射频消融房室结建立Ⅲ°房室传导阻滞模型,结合影像学及心电图定位方法于右心室流入道间隔部置入螺旋电极导线,并分别比较右心室心尖部、右心室流出道及右心室流入道间隔部起搏后急性血流动力学指标变化,并随访右心室流入道间隔部起搏2周后的血流动力学指标。结果即刻血流动力学研究结果显示,右心室流入道间隔部较心尖部和右心室流出道起搏心排血量高(P<0.05),左心室舒张末期压力较低(P<0.05),而右心室流入道间隔部起搏前后各项血流动力学无显著变化。结论右心室流入道间隔部起搏具有良好的血流动力学效应,可作为右心室心尖部起搏的替代起搏部位。     

History of Pacing in Hypertrophic Cardiomyopathy

The history of pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) begins in 1964 and ends in the early 1990s when several well-documented articles confirmed that pacing the apex of the right ventricle could be considered as an effective primary therapy of severe, drug resistant HOCM. The first pacemaker implantation was reported in a patient with HOCM who developed a complete AV block. The efficacy of right ventricular (RV) pacing on the gradient was enhanced, but the concept of pacing in the absence of conduction abnormalities was not suggested. In 1967, Hassenstein was the first to demonstrate that right apex ventricular pacing in HOCM with intact AV conduction induced gradient reduction. He subsequently performed the first hemodynamic implantation several years later. The largest series confirming the undoubted efficacy of pacing in HOCM were reported by Jeanrenaud in Switzerland and Fananapazir in the USA in the early 1990s .     

右心室不同部位起搏的血流动力学比较

目的:探讨右室高位室间隔起搏与右室心尖部起搏的血流动力学不同。方法:60例缓慢心律失常患者,具有起搏器植入指征。随机分组,分别行右室高位室间隔起搏(A组)及右室心尖部起搏(B组)治疗。分别于术前、术后行心电图,超声心动图检查。观察QRS波时限,左心室射血分数(LVEF),左室舒张末期内径,每搏量(Sv),E峰值,E/A值,二尖瓣返流量。结果:右室高位室间隔起搏,与右室心尖部起搏比较,QRS波时限增宽程度小,LVEF以及Sv降低程度小。结论:右室高位室间隔起搏比右室心尖部起搏更接近生理性起搏,对血流动力学的不利影响较小,可能是一个更佳的起搏部位。     

Comparison of the haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing with right ventricular apex pacing: a quantitative review.

The right ventricular apex has been used for cardiac stimulation because this position is easily accessible and is associated with a stable position of the electrode with a low dislodgement rate. This position, however, is associated with a dyssynchronous left ventricular contraction with subsequent deleterious haemodynamic effects. Alternative stimulation sites have been studied extensively because of a potentially better haemodynamic effect compared with right ventricular apex pacing.Using a Cochrane search strategy, nine studies were selected to analyze the haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing. The results of these studies (n=217) were pooled and indicated a significantly better haemodynamic effect (odds ratio 0.34, confidence interval 0.15-0.53) compared with right ventricular apex pacing. Therefore, these data suggest that right ventricular outflow-tract pacing may offer a modest but significant benefit over right ventricular apex pacing in patients selected for pacemaker implantation on the basis of symptomatic bradyarrhythmias.     

左束支区域起搏的现状和展望

希氏束和左束支区域的生理性起搏较右室心尖部起搏明显改善心脏的电机械同步性,改善心功能。希氏束起搏是最生理的起搏方式,而且可纠正大部分的完全性左束支传导阻滞,改善心脏再同步化,但也存在起搏阈值高、R波振幅低和潜在的希氏束远端病变风险。左束支呈扇形分布左室间隔内膜面下,起搏阈值和R波振幅同右室心尖部相似,而且左束支近端起搏可纠正病变于希氏束的左束支传导阻滞,可作为心脏再同步化治疗的备选方案。现就左束支的解剖、左束支区域起搏的电生理特点和左束支区域起搏的临床应用进行综述。