Beitrag zur Morphometrie der Coronarsklerose

Zusammenfassung Bei insgesamt 94 Fällen mit und ohne Coronarsklerose und verschiedenen Herzerkrankungen wurden die Coronararterien unter Druck fixiert und mit einem Bariumsulfat-Gelatine-Gemisch gefüllt, geröntgt und an 1 cm langen Stufenschnitten planimetrisch vermessen. Aus den absoluten Flächenwerten von Lumen, Intima und Media sowie den Dicken von Intima und Media und dem Lumenradius der drei Coronararterienäste wurden verschiedene Indices zur Coronarsklerose und bei Berücksichtigung des Herzgewichtes auch Indices zur Coronarinsuffizienz ermittelt. Durch diese quantitativen Werte ließen sich altersabhängige Intimaveränderungen von Fällen mit einfacher Coronarsklerose und von Fällen mit Hypertonie und Herzinfarkt sicher abgrenzen und statistisch objektivieren. Damit lassen sich auch für die forensische Pathologie vergleichbare Aussagen zum Ausmaß und zur Bedeutung der akuten und chronischen Coronarinsuffizienz ableiten.Auszugsweise vorgetragen auf der 53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin in Göttingen vom 24.–28. 9. 1974.     

Beitrag zur pulmogenen Luftembolie

Zusammenfassung Interstitielles Emphysem und Blutungen ins Lungengewebe stellen als solche nicht die für eine pulmogene Luftembolie notwendigen Voraussetzungen dar. Offenbar sind die Bedingungen für den Übertritt von Luft aus dem Lungengewebe in die Lungenstrombahn nur dann gegeben, wenn der Expirationsdruck plötzlich stark erhöht wird. Unter diesem Aspekt wurden Untersuchungen an Obduktionsfällen — Sturz aus großer Höhe, Überrolltwerden, Schußverletzung des Leibes — durchgeführt. Es gelang, den Übertritt von Luft in Kapillaren und in Äste der Vena pulmonalis morphologisch zu erfassen. Die Ansammlung von Thrombozyten am Rand der Luftblasen in Ästen der Vena pulmonalis weist den Befund als vitale bzw. supravitale Reaktion aus.     

Praxis der Gewebeexplantation in der Rechtsmedizin

Zusammenfassung Dargestellt werden die Aktivitäten des Instituts für Rechtsmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf im Hinblick auf die Praxis postmortaler Gewebeexplantationen. Diese betreffen z. Z. systematisch (nur) Augenhornhäute/Bulbi sowie Knochen und Sehnen/Faszien. Darüberhinaus werden die Ergebnisse einer Ad-hoc-Umfrage an Institute für Rechtsmedizin bezüglich Gewebetransplantationen referiert. Am Beispiel der Hornhauttransplantation werden Möglichkeiten sowie technische, forensische und organisatorische Probleme bei der früh-postmortalen Explantation dargestellt. Die Implantation kultivierter und teilweise auch HLA-typisierter Spenderhornhäute stellt für viele Patienten mit Hornhautverletzungen oder -erkrankungen die zumeist sehr erfolgreiche Therapie der ersten Wahl dar. Durch gezieltes Engagement und verbesserte Rahmenbedingungen könnte die Zahl der explantierten Spenderhornhäute (im eigenen Institut derzeit jährlich etwa 400–500) deutlich gesteigert werden.     

Intravitale,azelluläre Hämolyse extravasaler Erythrozyten

Zusammenfassung Zur Frage der Zeitabhängigkeit azellulärer, destruktiver Veränderungen der Erythrozyten erfolgte die Implantation von mit Vollblut gefüllten Diffusionskammern mit Poren (Ø 0,45 m) subcutan, intraperitoneal und subdural in Kaninchen. Die Tiere wurden zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach der Implantation getötet (7–24 Std) und die Erythrozyten in den Kapseln licht- und elektronenmikroskopisch untersucht. Lichtmikroskopisch erfolgte eine Quantifizierung durch Auszählen von je 100 Zellen/Präparat, wobei sowohl Matrix- als auch Formveränderungen erfaßt wurden. Elektronenmikroskopisch wurden die Matrixveränderungen und Formvarianten spezifiziert. Es wurden zeitabhängige Veränderungen der Erythrozytenmatrix und -membranen festgestellt, die bei verschiedener Lokalisation zwar in identischer Reihenfolge, zeitlich aber verschoben abliefen. Die destruktiven Veränderungen äußerten sich in Form eines zunehmenden Matrixverlustes, zunehmender Membrandurchlässigkeit und abnehmender Membranstabilität. Der pathophysiologische Hintergrund sowie die Schlußfolgerungen für die Wundaltersbestimmung werden erörtert.Herrn Prof. Dr. med. Steffen Berg zum 65. Geburtstag in Verehrung gewidmet     

Veränderungen der Skelettmuskulatur beim Tod durch Unterkühlung

Zusammenfassung Bei 32 Todesfällen nach Unterkühlung fanden sich in unterschiedlicher Häufigkeit die klassischen Zeichen der Hypothermie (hellrote Blutfarbe, Frostflecken, Wischnewski-Erosionen des Magens, Aceton im Urin). Mit Regelmäßigkeit waren Veränderungen in der Körperkernmuskulatur (Musculus ileopsoas) vorhanden, nämlich Blutungen sowie mikroskopische Myonekrosen in Form segmentaler und diskoider Faserzerfälle. Sie können — nach Ausschluß anderer Schädlichkeiten, insbesondere mechanischer Einflüsse — als relativ spezifisches Unterkühlungszeichen angesehen werden. Eine besondere Präparationstechnik und eine geeignete histologische Färbung (PWS=PTAH) sind für die Erfassung dieser Befunde empfehlenswert.     

Morphologische untersuchungen in der rechtspflege — Anspruch und wirklichkeit

Zusammenfassung Vorgelegt wird eine Analyse der Untersuchung und Begutachtung von Todesfällen für die Staatsanwaltschaft und Gerichte. Veranlassung zur Kritik geben Veränderungen und rationalistische Vereinfachungen auf seiten der Justiz. Auffallend ist die geringer gewordene Inanspruchnahme morphologischer Erkenntnismöglichkeiten. Bedenklich ist der viel zu geringe Einsatz von gerichtlichen Sektionen. Es wird Stellung genommen gegen die Bedeutung der äußeren Umstände als Entscheidungsgrundlage im Todesermittlungsverfahren, indem die Kenntnis der tatsächlichen Todesursache vernachlässigt wird. — Auf seiten der Rechtsmedizin ist kritisch anzumerken, daß dieser Entwicklung in der Rechtspflege nicht mit fachlicher Geschlossenheit begegnet wird. Im wesentlichen wird nur das untersucht, was in Auftrag gegeben wurde. Die Erfahrungen an Nachsektionen zeigen, daß Vollständigkeit und Qualität von Autopsien manchmal zu wünschen übrig lassen. Hervorgehoben wird die Notwendigkeit histologischer Untersuchungen, die auch ohne Maßgabe kostensparender Ermittlungsbehörden unterlassen werden. Das Fehlen der Histologie kann bei Änderung der Beweislage zu unwiderlegbaren Behauptungen führen. Gefordert wird ein histologischer Grundstatus für jede Sektion. — Besonders besprochen wird die notwendige Sorgfalt bei der Anwendung von morphologischen Untersuchungen zur Klärung von Todesfällen. Es fehlt an verbindlichen Richtlinien, deren Einhaltung sowohl von den medizinischen Gutachtern als auch von der Rechtspflege gefordert werden muß. Rechtsmedizinische Gutachter können haftbar gemacht werden, wenn sie nicht sorgfältig sind. Die erforderliche Sorgfalt wird rechtlich als Einhaltung der berufsspezifischen Sorgfalt definiert. Ihre Nichteinhaltung bedeutet Fahrlässigkeit. — Zur Verbesserung des Zugangs zu gerichtlichen Sektionen wird die Mitwirkung forensisch geschulter Ärzte bei der Entscheidung über Sektion oder Freigabe der Leichen vorgeschlagen. Empfohlen wird die Erarbeitung von Mindestanforderungen an morphologische Untersuchungen zur Begutachtung von Todesfällen. Dazu werden Rahmenbedingungen vorgestellt. Es soll erreicht werden, daß verbindliche Qualitäts-Standards vorliegen, die von der Rechtsmedizin und von der Rechtspflege akzeptiert werden.     

Analyse eines tödlich ausgegangenen Boxkampfes mit ungewöhnlich schweren cerebralen Schäden

Zusammenfassung Darstellung eines tödlich verlaufenen Boxkampfes, bei dem der später verstorbene Boxer neben anderen Kopf-und Körpertreffern mindestens 21 Genickschläge davontrug. Nachdem er im Anschluß an einen Niederschlag in der 15. Runde den Kampf aufgegeben hatte, brach er wenige Minuten später fast schlagartig mit maximal erweiterten lichtstarren Pupillen, Streckkrämpfen und persistierender Atmung bewußtlos zusammen. Obwohl bereits 30–45 min nach dem Ereignis ein subdurales Hämatom entleert werden konnte, blieb ein hochgradiges Hirnödem therapierefraktär.An lokalen Verletzungen bestanden intensive Weichteilblutungen in der Nackenmuskulatur und Blutungen in den dorsalen Partien der Bandscheibe in Höhe C 2/3 und C 3/4. Folge der Hypoxaemie: Disseminierte Fasernekrosen des Herzens. Überlebenszeit: 7 Tage.Neuropathologisch fand man einen Zustand nach typischer Kraniotomie bei subduralem Hämatom nach Brückenvenenabriß und Blutungen aus ausgedehnten Contusionsherden. Bei einem hochgradigen Hirnödem bestanden massivste Stauungs- und Verschiebeblutungen sowie ganz ungewöhnlich ausgedehnte hämorrhagische und weiße Nekrosen in Rinde und Stammganglien. In der Diskussion wird auf die Pathogenese letzterer eingegangen.Weiterhin wird ein 1977 erschienener Bericht des Bundesinstituts für Sportmedizin in Köln zur Frage der Gefährlichkeit des Boxsports — und speziell des Berufsboxsports — kritisch beleuchtet.Herrn Prof. Dr. E. C. Alken, Homburg und Köln, zum 70. Geburtstag     

Tod im tetanischen Anfall

Zusammenfassung Es wird über einen Fall von latenter Tetanie bei einer 24jährigen Frau berichtet, die seit ca. 12 Jahren mehrfach tetanische Anfälle — meist ausgelöst durch äußere Reize — hatte. Eines Abends wurde die Frau tot in der Diele der Wohnung neben dem Telefon in tetanischer Krampfhaltung der oberen Extremitäten gefunden. Auslösende Ursache für den tetanischen Anfall war ein Telefonat. Die drei Nebenschilddrüsen waren unauffällig. Lichtmikroskopisch konnte linksventrikulär eine tagealte, eitrige Myokarditis nachgewiesen werden. Die beiden pathogenetischen Möglichkeiten der zum Tode führenden Kausalkette werden diskutiert. Ohne Kenntnis der Vorgeschichte hätte sicher die Myokarditis das Hauptgewicht für die Erklärung des Todes gehabt. Erstaunlich ist die Tatsache, daß ein klinisches Symptom, nämlich die tetanische Krampfhaltung, in der Totenstarre fixiert wird.     

Die traumatischen Hirnschäden. Mechanogenese,Pathomorphologie und Klinik

Zusammenfassung Das Referat gibt eine Übersicht über die Mechanogenese und Pathomorphologie der traumatischen Hirnschäden. In der Einführung wird auf die wirtschaftliche Bedeutung der ZNS-Traumen hingewiesen. Schädelhirntraumen sind die Folge einer kurzdauernden mechanischen Gewalteinwirkung auf den Schädel, bei denen je nach der Querschnittfläche der einwirkenden Masse stumpfe und scharfe Gewalteinwirkungen unterschieden werden, die geschlossene oder gedeckte bzw. offene Hirnverletzungen erzengen. Die entstehenden Gewebeschäden sind primär- oder sekundärtraumatischer (kreislaufbedingter) Natur. Gewalteinwirkung auf den frei beweglichen Schädel erzeugt Beschleunigungs- bzw. Verzögerungstraumen, während bei fixiertem Schädel Kompressions- oder Quetschungstraumen entstehen. Es handelt sich um Translationstraumen, wenn die Stoßachse durch den Mittelpunkt des Schädels oder in seiner Nähe verläuft, um Rotationstraumen (Winkelbeschleunigungen), wenn die Stoßachse tangential zum Schädel verläuft. Beide Beschleunigungsformen kommen kombiniert vor. Impressionstraumen entstehen, wenn die Gewalt auf eine kleine Fläche des Schädels einwirkt; sie sind mit Gewebeschäden an der Stoßstelle verbunden. Die in Tierversuchen genannte Percussion concussion wird kurz erwähnt. Die verschiedenen traumatischen Schäden des Gehirns und seiner Hüllen werden sodann besprochen. Beginnend mit den epiduralen Blutungen wird besonders deren Mechanogenese hervorgehoben. In gleicher Weise werden die Häufigkeit der subduralen Blutungen und ihre Entstehungsmechanismen besprochen. Auf die akuten, subakuten und chronischen Verlaufsformen wird hingewiesen. Die kombinierten traumatischen intrakraniellen Hämatome werden dargestellt. Auf die subduralen Hygrome und Empyeme wird kurz eingegangen. Bei der Besprechung der traumatischen subarachnoidealen Blutungen und Hämatome wird besonders auf deren Pathomorphologie eingegangen. Die sog. corticalen Kontusionen oder Rindenprellungsherde, typische primärtraumatische Gewebealterationen, werden in ihrer Abhängigkeit von der Stoßrichtung betrachtet, und es wird ihre Pathomorphologie dargestellt. Mechanogenese und Pathomorphologie der zentralen traumatischen Großhirnschäden werden zusammenfassend referiert. Es wird für die Aufgabe der Diagnose Duret-Bernersche Blutung eingetreten. Auch die Diagnose der sog. Hirnstammkontusion wird geprüft. Es wird gezeigt, daß echte Kontusionen im Hirnstamm nicht auftreten, daß vielmehr den anzutreffenden primärtraumatischen Alterationen Zug- und Scherbeanspruchung mit Gefäßrissen zugrunde liegen. Die sog. Bollingersche Spätapoplexie wird kritisch betrachtet, und es wird hervorgehoben, daß sie nicht Gegenstand von Bollingers Ausführungen war. Die traumatischen Encephalopathien mit prolongierten Bewußtseinsstörungen werden abgehandelt. Sie sind unter zahlreichen Bezeichnungen beschrieben worden, denen doch ähnliche oder gleichartige Symptome zugrunde liegen. Es handelt sich um Endzustände recht verschiedenartiger Prozesse, wie epi-, subduraler, kombinierter und intracerebraler Hämatome, sowie ausgedehnter frontotemporaler raumfordernder Rindenprellungsherde, wie auch gedeckter Hirnschäden mit nur geringen oder keinen primärtraumatischen Schäden. Als Folgen schwerer Schädelhirnverletzungen kann ein klinisches Bild auftreten, das Coma dépassé genannt wurde. Mit der Aufrechterhaltung von Atmung und Körperkreislauf durch den Respirator bilden sich Gewebeveränderungen, die postmortalen Veränderungen gleichen. Man spricht vom Hirntod, cerebral death, respirator brain, morts du cerveau. Ärztlich-ethische, juristische und medizinische Gesichtspunkte werden berührt. Die traumatischen Gefäßverletzungen werden an Hand ihrer Mechanogenese dargestellt und sodann nach ihrer Lokalisation besprochen. Ein besonderer Abschnitt befaßt sich mit den arteriovenösen Fisteln. Die Häufigkeit von traumatischen Schäden der Hypophyse wird betont. Die traumatischen Hirnnervenschäden sind kurz erwähnt. Auf das gemeinsame Vorkommen von traumatischen Schäden an Gehirn und Wirbelsäule und/oder Rückenmark wird aufmerksam gemacht. Der anschließende Abschnitt befaßt sich mit den Besonderheiten kindlicher Schädelhirnverletzungen. Wegen der extremen Deformierbarkeit des Schädels treten andere Gewebeschäden auf als beim Erwachsenen. Die morphologischen Alterationen bei cerebraler Fettembolie werden kurz beschrieben. Grundzüge der Ballistik der Schußverletzungen werden dargestellt und die Gewebeschäden mechanogenetisch abgeleitet. Schußverletzungen durch Militärwaffen und zivile Waffen erzeugen verschiedenartige Gewebeschäden. Kurz sind noch die Verletzungen des Gehirns durch Bolzenschuß- sowie durch Nagelschuß- oder Bolzensetzgeräte erwähnt. Es wird die klinische Diagnose Hirnerschutterung definiert und festgestellt, daß mit dem Syndrom keine lichtmikroskopisch faßbaren morphologischen Befunde verbunden sind. Ein weiterer Abschnitt befaßt sich mit den Explosions-und Detonationserschütterungen. Hirnödem und Hirnschwellung werden besprochen und ihre Folgeerscheinungen dargestellt. Abschließend wird am praktischen Beispiel des Boxers die Frage diskutiert, ob die Übertragung einiger eigener Ergebnisse von Tierversuchen auf den Menschen berechtigt ist. Dafür spricht u. a. die Beobachtung, daß die gehäuften Gewalteinwirkungen beim Boxen zu einem Hirndauerschaden führen, der um so stärker ist, je früher mit dem Boxen begonnen, je häufiger und je länger geboxt wurde. Eigene tierexperimentelle Untersuchungen mit linearer sowie mit Rotationsbeschleunigungen an verschiedenen Tierspecies werden zusammenfassend dargestellt. Die Gewalteinwirkungen erfolgten mit bekannten Intensitäten verschiedenen Grades, so daß für die verwandten Tierspecies ein Kontinuum an Befunden vorliegt, das vom unauffälligen klinischen Befund über die Commotio cerebri, die primärtraumatischen Alterationen bis zu Gewebeschäden reicht, die nicht mehr überlebt werden.Dr. med. Milton Helpern, Professor fü Rechtsmedizin, Chief Medical Examiner, City of New York, und Direktor, Department of Forensic Medicine, New York University Schools of Medicine, New York, N.Y., zum 70. Geburstag gewidmet.     

Der Tod im Wasser

Das Spektrum der Todesfälle im Wasser ist vielfältig. Nicht immer liegt Ertrinken vor. Der Weiterbildungsbeitrag stellt zunächst die Systematik der Todesfälle im Wasser (typisches Ertrinken—atypisches Ertrinken—Badetod) vor. Anschließend werden die Pathophysiologie und die Pathologie des typischen und atypischen Ertrinkens beschrieben und die makroskopischen und histologischen Befunde mit ihrem jeweiligen Beweiswert für die Diagnose Ertrinken dargestellt. Die vielfältigen Ursachen für den überwiegend über vagale Reflexe ausgelösten Badetod werden vorgestellt. Abschließend werden die postmortalen Veränderungen von Leichen beim Aufenthalt im Wasser besprochen und gegenüber vitalen Reaktionen abgegrenzt. Die im rechtsmedizinischen Alltag häufig diffizilen Badewannentodesfälle sowie Tauchunfälle schließen die Darstellung des Todes im Wasser ab.     

Verletzungen der Halswirbelsäule beim Suizid durch Erhängen

Zusammenfassung Eine systematische Untersuchung von Halswirbelsäulen suizidal Erhängter (n = 107) ergab eine 65 %ige Verletzungsfrequenz. Dabei handelte es sich ausschließlich um Weichteilverletzungen mit einem Maximum in Höhe des Bewegungssegmentes C 5/6. Der zweite Häufigkeitsgipfel lag in der Occipito-atlanto-axis-Region. Als Erklärungsmöglichkeit für diese Segmentverteilung wird eine erhöhte Zugspannung speziell in den dorsalen Abschnitten der HWS unterhalb der Krafteinleitungsstelle durch eine Aufhebung der Lordose infolge des Längszugs erwogen. Für die Entstehung der Verletzungen in den Kopfgelenken und in der oberen HWS wird eine Zugbelastung durch das Kopfgewicht oder durch eine Hyperextension bei submentaler Lage des Knotens diskutiert.Neben der Darstellung der Beziehungen zwischen der Art der Suspension und der Lage des Knotens im Hinblick auf eine HWS-Verletzung wird auf den Zusammenhang zwischen Halsweichteil- und Halswirbelsäulenverletzung eingegangen.Die in 20 % aller Fälle beobachteten Zusatzverletzungen unterschiedlicher Lokalisation, für deren Entstehung terminale Konvulsionen angenommen werden, waren nicht mit einer erhöhten Verletzungshäufigkeit der HWS kombiniert.Herrn Prof. Dr. G. Dotzauer zum 65. Geburtstag gewidmet     

Leiberruptur bei reifen Neugeborenen,Frühgeborenen und abortierten Früchten

Zusammenfassung Die Leberruptur in 5 Geburts-, Frühgeburts-bzw. Abortusfällen mit tödlich endendem Eingriff sowie bei einer spontanen Geburt wird besprochen. — In Fall 1 wurde von einer unbekannten Person so heftig an den in der Schamspalte erscheinenden Füßen der Frucht gezogen, daß dadurch das Rückgrat des Abgänglings Mens. VI. entzweigerissen und auch die Leber schwer beeinträchtigt wurde. — In Fall 2 stach sich die Mutter mit einer Malvenwurzel in den Uterus, verursachte dadurch Verletzungen an der Bauchwand der Leibesfrucht und rupturierte zugleich mehrfach die Leber. — In Fall 3 stach sich die Mutter im 4. Schwangeschaftsmonat mit einer Stricknadel in die Gebärmutter. Der Abort wurde durch die aus der Leberläsion herstammende Blutung in Gang gesetzt. — In Fall 4 führte der Arzt an der im 8. Schwangerschaftsmonat spontan geborenen Frucht wegen Asphyxie eine 40 min andauernde künstliche Atmung durch. Am rechten Leberlappen der unreifen, aber lebensfähigen Leibesfrucht wurde eine mehrfache, sich aufs Parenchym erstreckende Ruptur, ausgedehnte Kapselablösung sowie in der Bauchhöhle 30 cm³ Blut vorgefunden. Die Leberverletzungen können auf den sehr energisch durchgeführten Belebungsversuch zurückgeführt werden.Ein ermahnendes Beispiel dafür, daß die künstliche Atmung bei Neubzw.Frühgeborenen mit nötiger Vorsicht durchgeführt werden mu, um eine Leberverletzung zu vermeiden. — Im Fall 5 führte eine 19jährige Unverehelichte nach verheimlichter Geburt ein gespitztes Holzstück in die Kehle des Kindes. Durch den schonungslosen Druck verursachte sie eine Ruptur an der Leber und Milz der Frucht. — In Fall 6 entstand eine Leberruptur bei spontaner Geburt. — All diese Fälle haben eine gerichtsmedizinische Bedeutung, da ein großer Teil der Leberrupturfälle als Folge tadelhafter Eingriffe gegen die Frucht angesehen werden kann.     

Häufigkeit positiver Diazepam-Befunde bei Sektionsfällen

Zusammenfassung Es wurden die Blutproben von 389 rechtsmedizinischen Sektionsfällen mit einem Alter von mehr als 10 Jahren und einer Überlebenszeit nach dem zum Tode führenden Ereignis von weniger als 12 Stunden auf Diazepam untersucht. Ein positiver Befund ergab sich bei 18 Fällen entsprechend 4,6%. Diese 18 Proben verteilten sich gleichmäßig auf die Geschlechter.Hinsichtlich der Todesart zeigte sich eine erhöhte Häufigkeit der Diazepam-positiven Fälle bei den Suiciden und den Rauschmittelvergiftungen, die allerdings nur im letzteren Fall statistisch abgesichert werden konnte. Ein Zusammenhang zwischen Diazepam-Einnahme und Alter konnte nicht gefunden werden.Für die Diazepam-positiven Proben ergab sich eine signifikant höhere Häufigkeit gleichzeitiger Alkoholbeeinflussung im Vergleich zum Restkollektiv.     

Die neuere Entwicklung des Arztrechts

Zusammenfassung Am auffälligsten ist das geradezu lawinenartige Anwachsen der Rechtsmaterie Arztrecht. Zwar besteht generell zwischen medizinischer und rechtlicher Entwicklung ein enger Zusammenhang; es läßt sich aber fragen, inwieweit dabei Neuentdeckungen und Fortentwicklungen der Medizin im Vordergrund stehen und inwieweit der Schwerpunkt im Bereich der Rechtsfortbildung liegt.Wie medizinische Fortschritte zu neuen Rechtsproblemen führen können, hatte besonders eindrucksvoll die schon länger zurückliegende Diskussion um den Hirntod gezeigt. Aktuell ist jetzt angesichts der Fortschritte der Wiederbelebung und der Intensivmedizin die Frage der Begrenzung von ärztlichen Pflichten und Rechten zur Lebenserhaltung bei entscheidungsunfähigen Patienten in aussichtslosen Fällen. Das zeigt besonders die Diskussion um die Verbindlichkeit von Patiententestamenten, in denen Gesunde für den Eintritt eines derartigen Falles auf Behandlung verzichten. Entscheidend wird der nach den Gesamtumständen zu ermittelnde, jeweils gegenwärtige mutmaßliche Patientenwille bleiben. — Neue Fragen der ethischen und rechtlichen Begrenzung des technisch Machbaren geben auch die Möglichkeiten der Weiterzüchtung von Embryonen aus legalen Schwangerschaftsabbrüchen oder extrakorporal befruchteten Eizellen zur Gewinnung von Transplantaten auf, ebenso die Möglichkeiten der Implantation extrakorporal befruchteten Eizellen in die Gebärmutter, u. U. einer gemieteten Gebär-Amme. Neben ethischen und arztrechtlichen Problemen würden hier ähnliche Abstammungsfragen auftreten, wie sie jetzt bei der künstlichen heterologen Insemination aktuell geworden sind. Hier könnten in nächster Zukunft auch für Ärzte, die solche Maßnahmen durchführen, Fragen der Haftung und der Begrenzung der Schweigepflicht gegenüber dem Samenspender zum Gegenstand von Prozessen werden. — Aktuelle Probleme der fehlgeschlagenen Sterilisation und der aus ärztlichem Verschulden unterbliebenen, aus eugenischen Gründen indizierten Schwangerschaftsunterbrechung sind jedoch primär dadurch bedingt, daß die Rechtsordnung — wenn auch vielleicht mit akzeptablen Gründen — ärztliche Rechtspflichten statuiert, die letztlich auf eine Verhinderung der Entstehung menschlichen Lebens hinauslaufen. — Als weitere, primär durch Fortschritte auf medizinischem Gebiet ausgelöste Rechtsfragen wird man noch die durch die Möglichkeiten der elektronischen Datenverarbeitung gegebenen Konflikte zwischen Allgemeininteressen, Datenschutz und Schweigepflicht ansehen können, ferner Fragen des Strahlenschutz- und Arzneimittelrechts sowie die Rechtsfragen bei kontrollierten Therapiestudien, bei denen ein Zufallsentscheid über die Behandlungsart zur Ermittlung der besseren Therapie mit statistischen Methoden getroffen werden müßte, nach den Grundsätzen der Rechtsprechung aber bereits eine Patientenaufklärung über statistisch nicht signifikante Trends zu erfolgen hätte. Schließlich mag man angesichts der zunehmend differenzierten Arbeitsteilung noch die Rechtsprobleme der Verantwortlichkeit beim Teamwork zu den primär durch Fortschritte der Medizin bedingten Rechtsproblemen rechnen, wenn man diesen Problemkreis weit faßt.Trotzdem ist das Anwachsen der Rechtsmaterie ganz überwiegend auf die Rechtsfortbildung durch Rechtsprechung und Schrifttum zurückzuführen. Dabei liegt der Schwerpunkt deutlich auf der Fortbildung des zivilen Haftungsrechts, weit weniger im Bereich des Strafrechts. — Dies hängt insofern wieder mit den allgemeinen Fortschritten der Medizin zusammen, als mit der Erweiterung der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten nicht nur die Zahl der unvermeidbaren Eingriffsrisiken, sondern auch die Zahl der vermeidbaren Fehler, insbesondere aber die der schwer vermeidbaren Fehler zunimmt, so daß immer schwerer zwischen unvermeidbaren Eingriffsrisiken und vermeidbaren Behandlungsfehlern unterschieden werden kann.Um die heikle Verschuldensfrage von der finanziellen Arzthaftung abzukoppeln, war deshalb vorgeschlagen worden, über eine ärztliche Gefährdungshaftung oder eine Patienten-Risikoversicherung die Entschädigung fur Behandlungsmißerfolge unabhängig vom Verschulden zu regeln. Diese Bemühungen wurden aber als letztlich doch nicht sachgerecht empfunden und sind inzwischen aufgegeben worden.Es blieb die Einsicht, daß die zivile Arzthaftung oft an minimale Fehlleistungen und ein Verschulden minder schwerer Art anknüpfen muß — an schwer beweisbare Sachverhalte also, für die auch der strafrechtliche ethisch-moralische Vorwurf der fahrlässigen Tötung oder Körperverletzung nicht angemessen wäre. Die Rechtsprechung fand den problematischen Ausweg, die zivilrechtliche Arzthaftung vorzugsweise über den minder schwerer Vorwurf der Aufklärungspflichtverletzung zu begründen, da für die Aufklärung der Arzt beweispflichtig ist. Daraufhin wurden jedoch die Anforderungen an die Aufklärung zunehmend höhergeschraubt, und dies zwang die Ärzteschaft, die Aufklärung immer weiter auszudehnen und durch Aufklärungs-broschüren sowie durch vom Patienten zu unterzeichnende Aufklärungs-formulare beweismäßig abzusichern. Es entstand eine spezifisch deutsche Spielart der Defensivmedizin, eine Kultur des Kleingedruckten (Weyers 1978), die das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu zerstören droht. — Die Rechtsprechung hat dies erkannt und versucht offenbar, sich wieder näher am Behandlungsfehler als dem eigentlichen Haftungsgrund zu orientieren: Sie stellt besondere Anforderungen an den ärztlichen Sachverständigen und die richterliche Auseinandersetzung mit seinem Gutachten. Dem Arzt werden Pflichten zur Dokumentation wichtiger Befunde und Behandlungsmaßnahmen auferlegt; bei Dokumentationslücken und Befunderhebungsmängeln trifft ihn jetzt die Beweislast. Dem Patienten werden Einsichtsrechte in die objektiven Daten der Krankenunterlagen zugebilligt, nicht jedoch in persönliche Aufzeichnungen des Arztes und in psychiatrische Unterlagen.Dies mag noch zu erheblichen praktischen Schwierigkeiten führen; im Prinzip scheint dieser Weg jedoch besser als der Umweg über die Aufklärungspflichtverletzung — vorausgesetzt, daß es der Rechtsprechung gelingt, damit die Aufklärungspflicht allmählich wieder auf ein erträgliches Maß zurückzuschrauben, ohne gleichzeitig die Anforderungen an die Dokumentations- und Befunderhebungspflicht zu überspannen und den Ärzten generell die Beweislast bei Behandlungsmißerfolgen aufzubürden. Dazu bedarf es allerdings der kritischen Objektivität ärztlicher Sachverständiger. Zunehmend wichtiger wird auch die Aus- und Fortbildung von Berufsregeln und beruflichen Standards durch ärztliche Organisationen und Fachgesellschaften, die der Ärzteschaft Orientierungshilfen und dem Recht zugleich Beurteilungsmaßstäbe bieten können.Einführungsreferat, gehalten auf der 62. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin, Lübeck, 6.–10. September 1983     

Untersuchungen zur Bestimmung der Liegezeit von Skeletteilen

Zusammenfassung Da das Ausmaß der Veränderungen in und an Knochen sicher mit den äußeren Bedingungen variiert, denen die Knochen nach dem Tode ausgesetzt waren, kann man den Grad von Umbildungsvorgängen nicht schematisch als ein Maß der Zeit betrachten, die seit dem Ableben des Individuums verstrichen ist.Wenn auch naturgemäß die Wahrscheinlichkeit umfangreicherer postmortaler Umsetzungen mit der Länge der Liegezeit steigt, so wird sich doch voraussichtlich aus Einzelkriterien des Dekompositionsgrades keine allgemein gültige Beziehung zwischen der Zerstörung der organischen Substanz und dem Alter von Knochen finden lassen, sieht man von der Radiocarbonmethode, der einzigen Möglichkeit ab, die an sich geeignet ist, aus der Bestimmung des C¹⁴: C¹²-Verhältnisses in der organischen Substanz die absolute Länge der Zeit zu erfassen, die seit dem Tode des Individuums vergangen ist. Der Anwendung dieser Methode auf Objekte mit geringer Alterung scheint indessen vorerst noch die zu hohe Fehlergrenze entgegen zu stehen.Erwartungsgemäß ergibt sich aus den bisherigen Untersuchungsbefunden, daß die Beurteilungsgrundlage einer Knochenaltersbestimmung letztlich nur aus der Summe aller aus den bisher bekannten und den mitgeteilten neuen Verfahren erzielbaren Detailergebnisse zu schaffen ist. So gelangt man zu Aussagen, die zumindest der Durchschnittswahrheit entsprechen.Unverkennbare diagnostische Vorteile, die die erstmals zur Diskussion gestellte Ultraschall-Meßmethode im Rahmen der Problemstellung bietet, leiten sich aus der, der fortschreitenden Liegedauer entsprechend kontinuierlich sinkenden Longitudinalgeschwindigkeit (V _L) des Knochenmaterials ab.Vor allem für das zweite bis fünfte Jahrzehnt der Lagerung im Erdgrab ergaben sich bei allen Methoden keine so markannten Veränderungen des Dekompositionsgrades, daß eine Unterscheidung der Liegezeiten innerhalb dieser Phase mit der wünschenswerten Regelmäßigkeit gewährleistet erschiene. Auch die Ultraschall-Methode verlangt selbstverständlich die Berücksichtigung all jener milieubedingter Faktoren, die für die Entstehung von Merkmalen einer bevorzugten oder verzögerten Knochenalterung verantwortlich sind. Die kombinatorische Prüfung des Materials im UV-Licht, hinsichtlich der Anfärbbarkeit mit Indophenol/ Nilblau sowie des mikroanatomischen Strukturzersatzes und der Ultraschallgeschwindigkeit läßt aber eine zweifelsfreie Abgrenzung von Skeletteilen des ersten postmortalen Jahrzehnts gegenüber solchen der vier Folgejahrzehnte und vor allem der zweiten Hälfte des ersten Jahrhunderts zu.Deutliche, die Altersansprache ermöglichende Wertabstufungen erhält man mit diesen Methoden, besonders drastisch mit dem Ultraschallverfahren, bei der Prüfung historischer Knochenfunde, und zwar im Gegensatz zu manchen chemischen Prüfmethoden, die über Jahrhunderte hinweg weitgehend gleichbleibende, diagnostisch somit kaum voll verwertbare Ergebnisse liefern können.Die objektive Abgrenzung solcher älteren Knochenfunde entspricht einer Notwendigkeit; denn die subjektive, grobsinnliche Schätzung der Liegedauer kann — wie die Praxis zeigt — zu erheblichen Irrtümern führen, und zwar auf Grund speziell konservierender Einflüsse des Einbettungsmaterials gelegentlich sogar noch bei subfossilen Skeleten.     

Toxikologische Befunderhebungen an Fäulnisleichen

Zusammenfassung Es wurden die Befunde an 234 Luftfäulnisleichen, die in der Zeit von Januar 1979 bis Mai 1983 im Institut für Rechtsmedizin der Universität Hamburg obduziert worden waren, ausgewertet und kritisch interpretiert.Die Liegezeit der Leichen war fast ausnahmslos nicht genau festzustellen. Nur aufgrund anamnestischer Hinweise gelang es, in den meisten Fällen den Todeszeitpunkt etwas einzuengen, bei einigen Leichen im Zustand hochgradiger Fäulnis war auch dies unmöglich. Die Lagerungsbedingungen waren unterschiedlich: im Freien, in beheizten und unbeheizten Räumen: die Leichen waren teils bekleidet, teils unbekleidet, mit Decken oder ähnlichem bedeckt.Insgesamt 47 der 234 obduzierten Luftfäulnisleichen wurden chemischtoxikologisch überprüft. Fast ausschließlich handelte es sich dabei um gerichtliche Obduktionen, bei denen der Ausschluß einer Intoxikation bzw. einer Rauschgift- oder Medikamentenbeeinflussung im Vordergrund der Fragestellung stand.Im Gegensatz zur Zeit vor ca. 20 Jahren ist es gegenwärtig durchaus möglich, auch bei hochgradigem Fäulniszustand der zu untersuchenden Asservate fast alle organischen Arzneimittel und Gifte, insbesondere Psychopharmaka, Tranquilizer und Schlafmittel einschließlich ihrer Abbauprodukte nachzuweisen und eindeutig zu identifizieren.Neben der üblichen Routineanalytik gelangten bei chemisch-toxikologischen Untersuchungen zusätzlich auch moderne, apparativ aufwendige Verfahren — Kapillargaschromatographie, kombinierte Gaschromatographie-Massenspektrometrie, Infrarotspektroskopie, Radio- und Enzymimmunologie u.a. — zur Anwendung.Trotz dieser analytischen Fortschritte kommt es bei der Interpretation einzelner chemisch-toxikologischen Befunde zu erheblichen Schwierigkeiten, da vielfach anamnestische, für eine präzise Auswertung notwendige Anhaltspunkte fehlen. Es ist in der Vielzahl solcher Fälle erforderlich, alle zu Verfügung stehenden Befunde und Erkenntnisse, vor allem auch die pathologisch-anatomischen und histologischen Ergebnisse, soweit letztere verwertbar sind, für die abschließende Beurteilung heranzuziehen und zu interpretieren. Eine gute Zusammenarbeit zwischen Pathologen und Toxikologen ist hier eine unabdingbare Voraussetzung.Herrn Professor Dr. med. Oskar Grüner zum 65. Geburtstag gewidmet     

Über zwei Fälle von Herzbeuteltamponade infolge Migration von Spickdrähten aus dem Sternoclaviculargelenk

Zusammenfassung Es wird über zwei Fälle mit operativ versorgten Luxationen des Sternoclaviculargelenks berichtet, bei denen es durch Wanderung von Spickdrähten zu tödlich verlaufenden Herzbeuteltamponaden gekommen war. In beiden Fällen trat der Tod durch nicht umgebogene oder anders ausreichend gegen Wanderung gesicherte Spickdrähte ein, und in beiden Fällen war eine mangelhafte Röntgenkontrolle erfolgt. Die behandelnden Ärzte wurden wegen fahrlässiger Tötung angeklagt. Sie hatten nicht die nach den Umständen erforderliche Sorgfalt walten lassen. Aus den Strafverfahren gegen die Ärzte ergeben sich die Schlußfolgerungen und Forderungen, daß bei operativen Osteosyntheseverfahren zur Fixierung von Luxationen des Sternoclaviculargelenks Wanderungen des Osteosynthesematerials durch geeignete Maßnahmen vorgebeugt werden muß und daß Röntgenaufnahmen in kurzen zeitlichen Abständen in verschiedenen Ebenen angefertigt werden müssen. Osteosynthesematerial soll so bald wie möglich entfernt werden.Herrn Prof. Dr. med. Oskar Grüner, Direktor des Instituts für Rechtsmedizin der Christian-Albrechts-Universität Kiel zu seinem 65. Geburtstag gewidmet.     

Zur biomechanischen Fragilität des Säuglingsschädels

Zusammenfassung In Fortführung früherer experimenteller, postmortaler Schädelbruchverletzungen von Säuglingen nach Stürzen aus 82 cm Höhe wurden weitere 35 Sturzversuche durchgeführt, so daß insgesamt Ergebnisse von 50 Fällen vorliegen. Bei je 5 Sturzversuchen auf harten Untergrund — (Steinkachelboden, Teppichboden und Linol-Schaumstoff) — waren in allen Fällen Kalottenfrakturen entstanden.Bei den 35 Sturzvorgängen auf weich gepolsterten Untergrund — (Schaumstoffmatte, Kamelhaardecke) — traten bei 5 Fällen gleichartige Frakturen auf, die im Os parietale lokalisiert waren. In dieser Region besteht bis zum späten Säuglingsalter wegen primärer Einschichtigkeit der Ossifikation, noch fehlender Diploe und Vaskularisation eine besondere Prädilektionszone für Bruchverletzungen nach stumpfer Gewalt, insbesondere bei Sturz auf den Kopf. Diese Untersuchungsergebnisse haben somit bestätigt, daß nach angeblichen Sturzvorgängen aus Wickeltischhöhe die Annahme der Unversehrtheit des Säuglingsschädels nicht berechtig ist.Herrn Dipl. Phys. Prof. Dr. med. K. Sellier zum 60. Geburtstag gewidmet     

Tierexperimentelle Untersuchungen zum Nachweis einer Anwendung der „chemischen Keule“

Zusammenfassung Zur Klärung der Frage, ob ein negativer Befund der gaschromatographischen Blutuntersuchung auf Bestandteile der chemischen Keule beweist, daß keine oder allenfalls nur leichte Tränengasexposition vorgelegen hat, wurden Tierversuche durchgeführt. Im Blut von 10 Meerschweinchen, die den Komponenten der chemischen Keule 1–6 Std ausgesetzt worden waren, konnten die Trägergase 1,1,2-Trichlor-1,2,2-trifluoräthan (Frigen 113) und 1,1,1-Trichloräthan — auch noch 23 Std nach Expositionsende sowie nach 18wöchiger Lagerung der Blutproben — deutlich, der Wirkstoff Chloracetophenon (CN) dagegen überhaupt nicht nachgewiesen werden. In vitro-Versuche zeigten, daß das sehr reaktionsfähige CN relativ rasch mit Blutbestandteilen reagiert. Blutuntersuchungen auf CN müssen daher möglichst sofort nach der Entnahme durchgeführt werden. Bei Einatmung von Bestandteilen der chemischen Keule, d. h. bei der vergleichsweise leichtesten Einwirkungsart des Chloracetophenon, dürfte der Wirkstoff infolge schneller Reaktion mit Proteinen der respiratorischen Oberfläche der Lungen gar nicht erst in das Blut gelangen.Auszugsweise vorgetragen auf der 57. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin; Düsseldorf, 14.–17. Sept. 1978