Innovative Therapien beim metastasierten Zervixkarzinom

Operation, Strahlen- und Chemotherapie stellen die klassischen Therapieoptionen in der palliativen Therapie eines metastasierten Zervixkarzinoms dar. Sie werden aktuell und zukünftig durch innovative Therapieoptionen ergänzt. Bevacizumab, der bereits für die Therapie des Zervixkarzinoms zugelassene Antikörper gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) greift in die Neoangiogenese des Tumors ein und kann so die Wirkung einer klassischen Chemotherapie ergänzen. Als innovative Therapien werden derzeit auch andere Medikamente bezeichnet, die nicht den Tumor selbst angreifen, sondern das Immunsystem beeinflussen, etwa Immuncheckpointinhibitoren. Durch Inhibition von PD-1(„programmed cell death protein 1“)/PD-L1 („programmed death-ligand 1“), z. B. durch Pembrolizumab, Nivolumab, Atezolizumab oder Avelumab, können T‑Zellen und damit die eigene Immunabwehr aktiviert werden. Ein weiterer Immuncheckpointinhibitor ist der CTLA4(„anti-cytotoxic T‑lymphocyte antigen 4“)-Antikörper (Ipilimumab). Weitere zielgerichtete Substanzen sind Tyrosinkinaseinhibitoren, die ebenfalls bei der Therapie des Zervixkarzinoms untersucht werden. Neben der erfolgreichen prophylaktischen Impfung gegen HPV (humane Papillomaviren) stellen auch therapeutische Impfungen einen vielversprechenden innovativen Ansatz in der zukünftigen Therapie des metastasierten Zervixkarzinoms dar.     

Behandlung der vaginalen Atrophie mit einer Kombination von Östriol und Laktobazillen

In den letzten Jahren wurde eine große Zahl von Studien zur Pathophysiologie der symptomatischen vulvovaginalen Atrophie (VVA) bzw. des urogenitalen Menopausesyndroms („genitourinary syndrome of menopause“ [GSM]) bei peri- und postmenopausalen Frauen und zu den Behandlungsmöglichkeiten für diese Zustände publiziert. Die Leitlinien verschiedener Gesellschaften wurden im Bereich der vaginalen Therapie von VVA/GSM aktualisiert. In diesen wird die vaginale Gabe von Östrogenen favorisiert. Die Kombination einer ultraniedrigen vaginalen Dosis von 0,03 mg Östriol (E3) und lyophilisiertem, lebensfähigem Lactobacillus acidophilus KS400 (0,03 mg E3/L) entspricht einem Produkt mit dualem Wirkmechanismus, der nicht nur die Proliferation und Reifung des Vaginalepithels, sondern auch die Wiederherstellung der laktobazillären Mikroflora fördert. Es ist hinreichend belegt, dass die Kombination ein gesundes vaginales Ökosystem schafft und aufrechterhält. Die Anwendung verbessert die klinischen Anzeichen und Symptome sowie die Lebensqualität menopausaler Frauen, die an vaginaler Atrophie leiden, erheblich. Die Kombinationstherapie ist gut verträglich, mit einer niedrigen Gesamthäufigkeit von Nebenwirkungen und einer vernachlässigbaren systemischen Östriolresorption. Basierend auf jüngsten wissenschaftlichen Erkenntnissen und den aktuellen Behandlungsleitlinien kann die 0,03 mg-E3/L-Kombination als eine Behandlungsoption für die symptomatische vaginale Atrophie bei peri- und postmenopausalen Frauen in Betracht gezogen werden.     

Descensus genitalis

Die Erkrankungen und Funktionsstörungen des weiblichen Beckenbodens gewinnen aufgrund der demographischen Entwicklung und der steigenden Lebenserwartung der Frau einerseits und aufgrund der Ansprüche an die Erhaltung der Lebensqualität in jedem Alter andererseits stetig an Bedeutung. Die Prävalenz des Descensus genitalis wird in einer schwedischen Studie in einer Subgruppe von Frauen zwischen 20 und 59 Jahren mit 31 % angegeben, die Prävalenz bei Frauen zwischen 50- und 79 Jahren steigt auf bis zu 41 %. Die AGUB (Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion) hat in den letzten Jahren gemeinsam mit Kollegen aus Österreich und der Schweiz für alle relevanten Erkrankungen des Beckenbodens hochkarätige Leitlinien für den gesamten deutschsprachigen Raum Europas entwickelt. Dargestellt werden die wesentlichen Schritte der Diagnostik sowie die konservative und operative Therapie. Besonders wird dabei auf die unterschiedlichen Zugangswege von vaginal, abdominal und minimal-invasiv per Laparoskopie eingegangen sowie auf die uteruserhaltenden Operationsverfahren. Abschließend erfolgt eine Bewertung der alloplastischen Netzmaterialen im Spiegel der aktuellen Literatur.     

Radikale Hysterektomie beim Zervixkarzinom – operative Kontroversen

Kontroverse Diskussionen sind mit der operativen Therapie des Zervixkarzinoms eng verbunden. Das operative Vorgehen stellt die erste Wahl in der Therapie des frühen Zervixkarzinoms dar. Die abdominale radikale Hysterektomie mit pelviner Lymphonodektomie repräsentiert eine effektive Therapie, ist aber auch mit diversen Risiken und Nebenwirkungen verbunden, die die Lebensqualität der Patientinnen postoperativ stark einschränken können. Hierfür sind zumeist Schädigungen an peripheren und autonomen Nerven, umliegenden Organen und Lymphbahnen verantwortlich. Multiple Strategien sind entwickelt worden um die Morbidität zu verringern und idealerweise die Mortalität nicht zu erhöhen. Hierzu gehören die Einführung des laparoskopischen Vorgehens, der totalen mesometrialen Resektion oder der Sentinellymphonodektomie. Gerade aber das beinahe als neues Standardverfahren erachtete laparoskopische Vorgehen steht aktuell in großer Kritik nach den doch überraschenden Ergebnissen der LACC-Studie, die eine erhöhte Mortalität nach laparoskopischem Vorgehen aufzeigten. Dieser Artikel soll anhand aktueller Literatur Vor- und Nachteile der „neuen“ Verfahren gegenüber dem bisherigen Standard in der Therapie des frühen Zervixkarzinoms erörtern.     

Wohin entwickelt sich die operative Senologie?

Die operative Therapie bildet zusammen mit der Systemtherapie und der Bestrahlung eine der elementaren Behandlungssäulen in der Therapie des Mammakarzinoms. Alle 3 Säulen müssen optimal zusammenarbeiten, um bestmögliche Heilungsraten zu erzielen. Unter primär systemischer Therapie (PST) sollte die Operationsplanung das vor Beginn der Therapie primäre Tumorvolumen berücksichtigen. Das Ziel sollte in einer primären R0-Resektion ohne Zweitoperation bestehen. Exakte Markierungstechniken vor PST und vor Operation, kombiniert mit intraoperativer sonographischer Zielsteuerung und Präparatebildgebung, reduzieren nach Studienlage die Rate an Zweitoperationen. Prophylaktische Operationen, beispielsweise bei Mutationsträgerinnen, werden fester Bestandteil des Behandlungsspektrums großer Brustzentren. Die Techniken der rekonstruktiven Mammachirurgie erweitern sich stetig mit Blick auf eine langfristig hohe Lebensqualität. In der Implantatchirurgie rückt dabei die präpektorale Loge gegenüber der retropektoralen Loge immer mehr in den Fokus. Der Nodalstatus gilt derzeit noch als wichtiger Prognosefaktor und Indikator für eine adjuvante System- und Strahlentherapie, wird aber zukünftig diesbezüglich an Bedeutung verlieren. In zum Teil bereits abgeschlossenen Studien wird der Verzicht auf jede Form der Axillarintervention zu dieser Indikation untersucht. Bei klinisch negativer Axilla und 1–2 befallenen Sentinel-Lymphknoten bei brusterhaltender Operation einschließlich Bestrahlung und adäquater Systemtherapie sollte auf die komplettierende Axilladissektion verzichtet werden. Zwar ist dies noch nicht abschließend geklärt, doch eine Deeskalation des Nodalstatus wird auch im Rahmen der PST erwartet.     

Molekularpathologie des Mammakarzinoms

In den letzten 20 Jahren hat der Kenntnisgewinn über die molekularen Grundlagen des Mammakarzinoms zur Entwicklung biologisch ausgerichteter Therapiestrategien einerseits und Deeskalation der Behandlung andererseits geführt. Die Pathologie hat sich der Herausforderung einer zunehmenden Individualisierung der Therapie gestellt. Die Etablierung der Molekularpathologie mit fortschreitender Erweiterung des Methodenspektrums eröffnet ein immer tiefer werdendes Verständnis der molekularen Heterogenität der Tumoren und möglicher Ansatzpunkte einer Behandlung. In diesem Beitrag werden neue molekulare Klassifikationen des Mammakarzinoms vorgestellt und in Bezug zur konventionellen Klassifikation sowie der immunhistochemischen Subtypisierung des Mammakarzinoms gestellt. Außerdem wird die Anwendung der prognostischen Signaturen auf dem Boden der aktuellen Datenlage diskutiert, die aktuell relevanten Biomarker für zugelassene zielgerichtete Therapien vorgestellt und auf die Frage nach dem geeigneten Untersuchungsmaterial eingegangen.     

Die konservative Therapie der Streßinkontinenz

Zusammenfassung Das Interesse der Patientinnen für eine konservative Therapie der Stre?inkontinenz hat in den letzten Jahren zugenommen. Hauptursache hierfür sind die heute durchaus akzeptablen Erfolgsraten zwischen 40 und 90 %. Sie sind vergleichbar oder besser als die der im deutschsprachigen Raum immer noch h?ufigsten Harninkontinenzoperation, der vorderen Plastik. Die heute üblichen Formen konservativer Therapie sind Beckenbodentraining (Muskelübungen, Konustraining, funktionelle elektrische Stimulation), Pessartherapie, Urethrast?psel und medikament?se Therapie. Die konservativen Behandlungsm?glichkeiten sollten in jedem Einzelfall genau geprüft werden. Das Beckenbodentraining hat sich als erfolgreiche, kurativ beabsichtigte, kostengünstige jedoch für die Patientin zeitintensive Alternative zur Operation bew?hrt. Die guten Kurzzeitresultate k?nnen jedoch nur bei Langzeittraining aufrechterhalten werden. Der Mangel an speziellen Einrichtungen für die Durchführung eines Beckenbodentrainings ist bundesweit zu gering. Daher geht derzeit die Forderung, das Beckenbodentraining immer als Prim?rtherapie einzusetzen, an der Realit?t vorbei. Wichtigste Voraussetzung für den Behandlungserfolg ist eine ausreichende Motivation der Patientin und eine korrekte Indikationsstellung. Echte Kontraindikationen sind selten und abh?ngig vom Ausgangsbefund und der Art der geplanten Therapie. Bei ausgepr?gtem Deszensus oder Prolaps genitalis sollte operiert werden. Pessare dienen als mechanische Prolapsbarriere und tragen durch urethrale oder paraurethrale Kompression zum Kontinenzerhalt bei. Die Entwicklung gewebefreundlicherer und besser handhabbarer Pessare kann deren Akzeptanz m?glicherweise wieder steigern. Okklusiv wirkende Harnr?hreneins?tze(st?psel) sind derzeit in Erprobung, die Kurzzeitergebnisse sind vielversprechend, Langzeitresultate liegen noch nicht vor. Die lokale und/oder systemische ?strogentherapie ist in der Menopause ein wichtiger Bestandteil jeder konservativen Therapie. Die Wirkung von α-Sympathomimetika ist umstritten. Ihr isolierter Einsatz ist durch Nebenwirkungen und Kontraindikationen limitiert. In der Kombination mit ?strogenen werden hingegen gute Ergebnisse berichtet.     

Hormonersatztherapie und vaskuläres Risiko

Auch die neue Version der AWMF-S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen“ der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) steht im Spannungsfeld möglicher vaskulärer Auswirkungen, die die Anwendung einer Hormonersatztherapie (HRT, MHT) entscheidend beeinflussen können. Die Evidenz der Anwendung für eine orale HRT beruht überwiegend auf Daten der Women’s Health Initiative mit einer Reihe von Limitationen. Soweit ableitbar ist bei Beginn einer HRT bis zum 60. Lebensjahr nicht mit der Induktion kardiovaskulärer Ereignisse zu rechnen, unter Östrogenmonotherapie möglicherweise sogar mit einem gewissen Schutz vor koronarer Herzkrankheit, im höheren Alter allerdings mit einer Steigerung des Risikos. In jedem Alter erhöht die orale HRT allerdings das Risiko für Thrombosen, Lungenembolien und Schlaganfälle. Das Risiko ist im jüngeren Alter zwar relativ niedrig. Dennoch ist bei normal dosierter transdermaler Applikation bis zu einer Aufnahme von 50 µg Östradiol pro Tag wiederholt in sehr großen Beobachtungsstudien keinerlei erhöhtes vaskuläres Risiko detektiert worden, sodass heute diese Applikationsform bevorzugt werden sollte.     

Anforderungen an die gynäkologische Versorgung

Zum Thema Das Mammakarzinom – in den Industriel?ndern der h?ufigste b?sartige Tumor – steht in den Entwicklungsl?ndern an 5. Stelle aller Malignome. Die Spitzenposition nimmt das Zervixkarzinom ein. 87 % dieser Karzinome sind in den EL auf eine Infektion mit den sexuell übertragbaren HPV-Typen 16 und 18 zurückzuführen. Im Gegensatz zu den guten Erfahrungen, die in der Schwangerenvorsorge und Geburtshilfe gemacht wurden, ist bisher die Organisation von Krebsvorsorge und Tumortherapie in den Entwicklungshilfeprogrammen vernachl?ssigt worden. So wurden 1990 im Tanzania Tumor Center fast die H?lfte aller Patientinnen mit Zervixkarzinom im fortgeschrittenen Stadium III aufgenommen.     

Mukus: „The new old kid on the block?“

Die intestinale Mukosa ist die größte Kontaktfläche des Organismus zur Außenwelt und muss dabei Barriere- als auch Austauschfunktionen ausüben. Hierbei spielt die Schleimschicht eine große und komplexe, bisher stark vernachlässigte Rolle. Mukus erfüllt durch seine besonderen mechanischen, chemischen und biochemischen Eigenschaften eine Fülle von Aufgaben, die für die Darmphysiologie essenziell sind. Gleichzeitig dient er als Milieu und Nährmedium für das mukosale Mikrobiom und gewährleistet so dessen vielfältige Interaktion mit der Mukosa: ein Zusammenspiel, dessen Mechanismen erst in Ansätzen aufgeklärt und dessen Bedeutung für unsere Gesundheit kaum überschätzt werden kann. Dabei spielt Mukus eine zentrale intermediäre, aber auch partiell eigenständige Rolle, die infolge technisch und mikrobiell verbesserter Analysemöglichkeiten immer besser aufgeklärt wird. Der Impakt vieler dieser Erkenntnisse ist deswegen besonders stark, weil sie auch für extraintestinale (wie z. B. auch genitale) Schleimhäute relevant und damit interdisziplinär anwendbar sind.     

Kryokonservierung von Oozyten im Vorkernstadium

Zusammenfassung Seit Mitte des 19. Jahrhunderts wird die M?glichkeit des Einfrierens und Auftauens lebender Zellen im Experiment untersucht. Die Kryokonservierung ist vielerorts etablierter Bestandteil der Programme zur assistierten Fertilisierung geworden. In dieser übersicht wird neben den physikalischen Grundlagen der Kryokonservierung auch die klinische Anwendung und die zu erwartenden Ergebnisse beschrieben. Neben der gew?hlten Einfriermethode (langsames oder schnelles Einfrieren) ist auch die Wahl der entsprechenden Ger?te (z. B. Gefrierkammern, offenes Einfriersystem) von Bedeutung. Ebenso müssen physikalische Ph?nomene wie die Unterkühlung von Zellen (Supercooling) und entsprechende Gegenma?nahmen (Seeding) in Betracht gezogen werden. Die Wahl des richtigen Gefrierschutzmittels und des Auftauprozesses haben ebenso einen hohen Stellenwert. Beim Vergleich eigener Ergebnisse nach Kryokonservierung von Eizellen im Vorkernstadium k?nnen wir zeigen, da? nach konventioneller IVF und ICSI kein Unterschied hinsichtlich der Ergebnisse besteht, wenn Parameter wie überlebensrate, Implantationsrate und Schwangerschaftsrate in Betracht gezogen werden. Der Schwangerschaftverlauf ist ebenfalls nicht unterschiedlich. Aufgrund der hier dargestellten Ergebnisse sollte unserer Meinung nach die Kryokonservierung fester Bestandteil in jedem Zentrum sein, das Formen der assistierten Reproduktion durchführt.     

Schwere Komplikationen der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen

Zusammenfassung Die Eklampsie und und das HELLP-Syndrom werden als schwere Verlaufsformen der Pr?eklampsie angesehen. Die akute Schwangerschaftsfettleber ist in bis zu 50 % der F?lle mit einer Pr?eklampsie assoziiert. Die ?tiologie dieser schwangerschaftsspezifischen Erkrankungen ist bis heute unbekannt und die Entbindung stellt nach wie vor die einzige kausale Therapie dar. Alle 3 Krankheiten sind mit einem hohen mütterlichen und fetalen Risiko behaftet. Die Eklampsie, die sich durch generalisierte tonisch-klonische Kr?mpfe manifestiert, wird gew?hnlich als Endpunkt der Pr?eklampsie betrachtet. Dies ist verwirrend, da vor der etablierten Eklampsie in bis zu 30 % der F?lle weder eine Hypertonie noch eine Proteinurie bekannt sind und prodromale Symptome fehlen k?nnen. Die Inzidenz der Eklampsie liegt in West- und Nordeuropa bei 1:2000 bis 1:3500 Geburten. Die mütterliche Mortalit?t betr?gt 0,5–2,0 %, die perinatale Mortalit?t 7–12 %. Das Management eines eklamptischen Anfalls umfasst die Anfallsbehandlung mit Diazepam, die Stabilisierung der Mutter durch i. v.-Gabe von Magnesiumsulfat und Antihypertensiva sowie die rasche Beendigung der Schwangerschaft. Die Pr?vention der Eklampsie durch eine Magnesiumtherapie bei allen Patientinnen mit etablierter Pr?eklampsie, die in Nordamerika seit Jahrzehnten angewandt wird, setzt sich auch in der übrigen Welt zunehmend durch. Das HELLP-Syndrom ist charakterisiert durch eine H?molyse, erh?hte Leberenzyme und eine Thrombozytopenie. Das Syndrom tritt bei einer Pr?eklampsie in 10–14 % der F?lle, bei einer Eklampsie in bis zu 30 % der F?lle auf. W?hrend in der ?lteren Literatur über eine mütterliche Mortalit?t von 3–5 % und eine perinatale Mortalit?t von 22–24 % berichtet wird, liegt in neueren Studien die mütterliche Mortalit?t unter 1 % und die perinatale Mortalit?t unter 15 %. Das hohe mütterliche und kindliche Risiko ist vor allem durch nicht vorhersehbare Komplikationen, wie eine vorzeitige Plazental?sung, eine disseminierte intravasale Gerinnung, die Ruptur eines sukapsul?ren Leberh?matoms oder intrazerebrale Blutungen bedingt. Da bisher keine Parameter zur Verfügung stehen, die den Verlauf des HELLP-Syndroms zuverl?ssig voraussagen, befürwortet die Mehrheit der Geburtshelfer eine rasche Entbindung. Ein konservatives Management des HELLP-Syndroms wird gegenw?rtig in prospektiven Studien geprüft. Die akute Schwangerschaftsfettleber ist eine seltene aber lebensbedrohliche Krankheit, die in der Regel im 3. Trimenon auftritt. Die mütterliche Mortalit?t und die perinatale Mortalit?t lagen bis vor 20 Jahren bei 50–70 %. Seither ist die mütterliche Mortalit?t gegen Null und die perinatale Mortalit?t auf 20–30 % gesunken, vor allem dank früherer Diagnosestellung, verbesserter unterstützender Therapie und rascherer Schwangerschaftsbeendigung.     

Hysteroskopische Resektion und Radiofrequenzablation uteriner Myome

Myome des Uterus zählen zu den häufigsten benignen Erkrankungen der Frau. Die Inzidenz beträgt 25–30 %, und mehr als 60 % der Frauen im Alter bis 50 Jahre entwickeln im Laufe ihres Lebens uterine Myome. Minimal-invasive Therapieoptionen und Uteruserhalt gewinnen nach wie vor an Bedeutung. Die operativ-hysteroskopische Resektion uteriner Myome hat sich seit mehr als 20 Jahren etabliert, als moderne Option ergänzt die transzervikale Radiofrequenzablation (RF-Ablation) das Spektrum der operativen Myombehandlung. Die operativ-hysteroskopische Resektion und die RF-Ablation von Myomen werden als Operationstechniken mit transzervikalem Zugang auf Grundlage eigener Ergebnisse und aktueller Studiendaten einander gegenübergestellt. Die operativ-hysteroskopische Myomresektion ist als etablierte Operationstechnik submuköser Uterusmyome in unserer Abteilung mit ca. 70 Eingriffen jährlich eine Standardtherapie. Die seit 2011 von uns praktizierte transzervikale ultraschallgesteuerte RF-Ablation submuköser und intramuraler Myome findet im Rahmen unseres Kompetenzzentrums mit inzwischen 77 Eingriffen zunehmend Anwendung. Die Operationsdauer kann bei der RF-Ablation im Vergleich mit der hysteroskopischen Resektion von Myomen vergleichbarer Größe deutlich gesenkt werden. Weiterhin lassen sich perioperative Risiken durch das kontinuierliche intrauterine Ultraschallmonitoring der RF-Ablation reduzieren. Die klassische hysteroskopische Resektion von Myomen ist nach wie vor der Standard der minimal-invasiven transzervikalen operativen Behandlung submuköser Myome. Die RF-Ablation bietet jedoch Vorteile hinsichtlich einer Reduzierung von Operationsdauer und perioperativen Risiken sowie hinsichtlich des Spektrums therapierbarer Myome.     

Brustzentren

ZusammenfassungZentralisierung und Überlebensrate. Eine Behandlung in Krankenhäusern mit hohem Operationsaufkommen scheint zu einer Senkung des Mortalitätsrisikos zu führen; der Effekt zeigt sich konstant über alle Stadien der Krebserkrankung.Spezialisierung und Interdisziplinarität. Das Gesamtüberleben steigt mit der Spezialisierung der Ärzte. Begründet wird dieser Effekt mit größerer operativer Erfahrung sowie der Anwendung einer optimierteren adjuvanten Therapie, die in interdisziplinären Zentren individualisierter durchgeführt werden kann. Somit spielt auch die Interdisziplinarität für den Überlebensvorteil eine wesentliche Rolle.Zertifizierte Brustzentren. Ein interdisziplinäres Brustzentrum sollte die gemeinsame Durchführung aller Interventionen ermöglichen. Die Schaffung eines umfassenden Qualitätsmanagements- und Zertifizierungssystems soll die Arbeit der Zentren unterstützen.Diese im Dezember 2003 korrigierte Version weicht im folgenden Punkt von der bereits am 19. September 2003 online publizierten Version ab:In der Autorenzeile ist zu beachten, dass die Seniorautorenschaft gleichwertig repräsentiert wird durch Prof. Dr. R. Kreienberg und Prof. Dr. D. Wallwiener.     

Medikamentöse Therapie des Feten

Zum Thema Fortschritte in der Pr?nataldiagnostik führen zu st?ndig neuen und verbesserten Therapiekonzepten. In vorliegendem Beitrag werden die pharmakologischen Besonderheiten der Fetaltherapie erl?utert, ausgew?hlte Anwendungen dargestellt und Behandlungskonzepte diskutiert. Am Wert der Lungenreifeinduktion mit Kortikoiden gibt es heute kaum Zweifel, wohl aber bei Schwangerschaften < 28. SSW nach vorzeitigem Blasensprung. Medikament?se Alternativen zur Lungenreifung bestehen in der Anwendung von Ambroxol, der intramnialen Applikation von Thyroxin (T₄) und der Gabe von TRH. Die Effizienz der antenatalen Hirnblutungsprophylaxe mit Vitamin K und Phenobarbital ist umstritten. Zur Prophylaxe von Neuralrohrdefekten wird die perikonzeptionelle Fols?uresubstitution angeboten, doch nur in 5–10 % der Schwangeren realisiert. Indomethacin kann zur Behandlung des Polyhydramnions eingesetzt werden. Die Behandlungsdauer sollte kurz und das Intervall zwischen letzter Applikation und Entbindung gro? sein. Die Therapie der fetalen Struma ist nur bei ausgepr?gten Befunden indiziert. Durch Bestimmung des TSH-, T₃- und T₄-Spiegels im Fetalblut kann zwischen Hyper- und Hypothyreose unterschieden und gezielt behandelt werden. Die Virilisierung kann bei homozygot erkrankten weiblichen Feten mit einem AGS (Syn. CAH) durch eine Dexamethason-Behandlung verhindert werden. Eine frühzeitige antiarrhythmische Therapie der supraventrikul?ren Tachykardie und des Vorhofflatterns kann die drohende Rechtsherzinsuffizienz und Ausbildung eines Hydrops fetalis verhindern. Mittel der ersten Wahl ist das Digoxin, welches bei nicht ausreichendem Effekt auch mit anderen Antiarrhythmika kombiniert wird. Eine kinderkardiologische Nachbetreuung ist erforderlich, da es in 50 % der F?lle erneut zu tachykarden Rhythmusst?rungen kommt.     

Das vaginale Mikrobiom

Die neueste Forschung über das vaginale Mikrobiom sieht eine Kombination verschiedener Keime und deren Interaktion als Ursache einer Dysbiose bzw. als die Grundlage einer normalen Scheidenmikrobiota. Zusammengefasst werden sollten neue Erkenntnisse über das vaginale Mikrobiom. Im Literaturüberblick finden sich die Laktobazillen in über 70 % der Fälle als Hauptspezies der vaginalen Mikrobiota, hauptsächlich L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii und L. iners. Das gesamte Mikrobiom der Vagina wurde in 5 Gruppen bzw. CST („community state types“) zusammengefasst Laut der neueren Mikrobiomforschung scheint auch eine Mikrobiota mit wenigen oder sogar ohne Laktobazillen eine normale vaginale Mikrobiota darstellen zu können. Die Untergruppen des Mikrobioms können unter dem Einfluss verschiedener Faktoren variieren und sich oft kurzfristig verändern. Vor allem ist das vaginale Mikrobiom innerhalb der verschiedenen ethnischen Gruppen unterschiedlich verteilt. Um mehr Informationen zu bekommen, sollten künftig sowohl Interaktionen zwischen Bakterien und dem Menschen als auch Synergismen zwischen diversen Keimen und den verschiedenen Immunreaktionen besser erforscht werden.     

Prognose- und Prädiktivfaktoren beim Mammakarzinom

Zum Thema Bisher haben sich nur wenige neue Prognosefaktoren gegenüber den etablierten bew?hren k?nnen. Dies erscheint nicht verwunderlich, da insbesondere Nodalstatus und Grading als Ausdruck der Disseminationsf?higkeit und der Aggressivit?t das Produkt der einzelnen tumorbiologischen Faktoren darstellen. M?glicherweise sollte man jedoch nicht die Absch?tzung der Prognose als Hauptziel der Forschung betrachten. Unter dem Eindruck der neuesten Daten zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms ?ndert sich der Blickwinkel für die Therapieentscheidung. Nimmt man die Empfehlungen der Konsensuskonferenz von St. Gallen 1998 [64] als Ma?stab, so stellt sich heraus, da? nur ca. 1,5–2 % der Mammakarzinompatientinnen einer deutschen Universit?tsfrauenklinik die Kriterien für die Einstufung in die Niedrigrisikogruppe, in der keine systemische Therapie empfohlen wird, erfüllen (Absch?tzung aus eigenen Daten von ca. 1300 Patientinnen der UFK München Gro?hadern); 80 % der Frauen würden in die Gruppe mit hohem Risiko eingestuft, in der bei positivem Rezeptorstatus chemoendokrine Kombinationstherapien angeraten werden, ansonsten die zytostatische Therapie. Damit wird die Frage, welche Patientin eine adjuvante Therapie erhalten soll, immer mehr zur Frage, welche adjuvante Therapie die einzelne Patientin erhalten soll. Die Konsensusorientierung führt zur weitgehenden Gleichbehandlung aller Patientinnen. Doch neue Prognosefaktoren sollten Patientinnen identifizieren, die von einer besonderen Form der Therapie nicht oder nur wenig profitieren, aber auch diejenigen, bei denen ein ausgezeichnetes Ansprechen zu finden ist. Wichtig ist auch, spezifische Therapien gegen bestimmte tumorbiologische Mechanismen zu entwickeln, die zu verbesserter Wirksamkeit bei vielleicht deutlich reduzierter therapiebedingter Morbidit?t führen. Das Beispiel der Anti-HER2-Antik?rper macht dies deutlich. Antiangiogenesefaktoren und Ma?nahmen gegen die tumorassoziierte Proteolyse sind ebenfalls in unterschiedlichen Stadien der Entwicklung. Die neuen Prognosefaktoren zeigen, wie notwendig es ist, die Forschung auf dem Gebiet der Prognosefaktoren nicht nur voranzutreiben, sondern auch die Ergebnisse einzelner Gruppen immer wieder miteinander zu korrelieren und zu validieren. Dieser kleine Ausschnitt aus der aktuellen Forschung über die Prognosefaktoren stellt dar, wie komplex und variantenreich die Ausstattung der Tumorzellen ist. Mit Sicherheit stehen wir erst am Anfang des Weges, der uns zu einem tieferen Verst?ndnis für die Entstehung, Ausbreitung, Prognose und nicht zuletzt die Beeinfu?barkeit des Mammakarzinoms durch therapeutische Ma?nahmen führen soll. Dies ist schwierig, da die einzelnen Faktoren nicht unabh?ngig voneinander sind und mannigfach einander beeinflu?en. So ist z. B. weiterhin ungekl?rt, wieso viele Faktoren der Zellkinetik, u. a. S-Phase, Ki-67, EGF-Rezeptor und c-erbB-2-überexpression mit negativen Steroidrezeptoren korrelieren. ?hnliche Wechselwirkungen zwischen Proteasen und Rezeptoren, Proteasen und Neoangiogenese, c-erbB-2-überexpression und Proteasen etc. sind ebenfalls noch nicht abschlie?end gekl?rt. Angesichts der Fülle der zu untersuchenden Faktoren sind Strukturen zu fordern, die einen weitgehenden Datenaustausch über die Grenzen der einzelnen Forschergruppen hinaus erm?glichen. Auch der Austausch von Tumorgewebe oder die Zusammenführung in zentrale Tumorbanken w?re wünschenswert. Wir befürworten deshalb einen Forschungszusammenschlu?, der diese Aufgaben übernehmen soll, ein Netzwerk, das zur schnelleren und zuverl?ssigeren Bewertung von Prognosefaktoren beitr?gt. Damit wird auch das Wissen über die Tumorbiologie zur weiteren Verbesserung in der Karzinomtherapie führen.     

Supportive Therapien in der frauenärztlichen Praxis bei Kinderwunsch

Das höhere maternale Durchschnittsalter und der Prävalenzanstieg für Adipositas und Diabetes führen zur Risikoerhöhung in der Schwangerschaft. Dieser kann durch eine individuelle präkonzeptionelle Beratung begegnet werden. Das Beratungsgespräch sollte 3–6 Monate vor Schwangerschaftseintritt erfolgen. Zurzeit liegen noch keine Leitlinien zum Beratungsgespräch vor. Pfeiler der präkonzeptionellen Beratung sind: Risikoerkennung, Gesundheitsberatung und Intervention. Zum Beratungsinhalt sollen auch Supplemente in der Schwangerschaft gehören. Zur Prävention von Neuralrohrdefekten muss insbesondere die Folsäureeinnahme (400 µg/Tag) bereits 6–8 Wochen vor Absetzen der Kontrazeption empfohlen werden, da sich das Neuralrohr bereits zwischen dem 22. und dem 28. Tag nach Konzeption schließt. Die Einnahme sollte bis zum Ende des ersten Trimenons fortgeführt werden. Eine Hochdosisfolsäureprophylaxe bleibt speziellen Indikationen, wie beispielsweise frühere Schwangerschaft mit Neuralrohrdefekt, vorbehalten. Die ω‑3-Fettsäure DHA (Docosahexaensäure) kann durch den wöchentlichen Verzehr von 2 Portionen Fisch ausreichend aufgenommen werden. Die Substitution von Jod und Vitamin D wird empfohlen, wobei der Nutzen in der routinemäßigen Schwangerschaftsversorgung noch unklar ist. Vitamine und Mineralstoffe werden bei ausgewogener Ernährung ausreichend über die Nahrung aufgenommen und müssen nicht zugeführt werden. Auf eine unspezifische Supplementierung von Eisen sollte in der Schwangerschaft verzichtet werden.     

Ovarprotektion bei zytotoxischer Therapie

Zusammenfassung In den letzten Jahren haben Fortschritte in der Therapie onkologischer Erkrankungen zu einer deutlichen Steigerung der Überlebensrate bei erkrankten Patienten geführt. Vor allem im Kindes- und Jugendalter stiegen die Heilungsraten deutlich. Eine bekannte unerwünschte Nebenwirkung zytotoxischer Therapien ist die vorzeitige primäre Ovarialinsuffizienz. Das Eintreten einer Ovarialinsuffizienz ist u. a. abhängig von Art und Dosis der zytotoxischen Therapie und dem Alter der Patientin. Mit den gestiegenen Chancen für ein rezidivfreies Überleben gewinnt der Erhalt der Ovarfunktion und somit der Fertilität bei gonadotoxischer Therapie zunehmende Bedeutung. In dieser Publikation werden die verschiedenen Möglichkeiten des Ovarschutzes bei zytotoxischer Therapie zusammengefasst.     

Besonderheiten der Geburtsleitung bei der kleinen Frühgeburt

Zusammenfassung Neben einer vielzahl von Einflußfaktoren für das Überleben und die normale Entwicklung einer sehr kleinen Frühgeburt kommt auch der Geburt erhebliche Bedeutung zu. Es gibt nur wenige prospektiv randomisierte Studien, die den Nutzeffekt einzelner Interventionen im Zusammenhang mit der Geburt klar belegen. Die meisten Empfehlungen werden aus Untersuchungen mit multivariaten Analysen unter systematischer Berücksichtigung verschiedener Variable abgeleitet. Von entscheidender Bedeutung für das Überleben wie auch für die Akut- bzw. Langzeitmorbidität ist das Auftreten von Hirnblutungen, und besonders die unmittelbar nach der Geburt diagnostizierte Hirnblutung zeigt einen Bezug zur mechanischen Belastung des Köpfchens durch die Wehentätigkeit und den Geburtsvorgang wie auch zu der intrapartalen Hypoxie. Für die wegen mütterlicher oder fetaler Pathologie indizierte Schwangerschaftsbeendigung wird bei wehenfreiem Uterus und unreifer Zervix die primäre Sektio empfohlen, obwohl der Nutzen nicht eindeutig belegt ist. Auch bei der Beckenendlage sowie Mehrlingen vor 32 Schwangerschaftswochen wird von den meisten Autoren die Entbindung durch Sektio bevorzugt. Bei Einlingsschwangerschaften in Kopflage mit nicht aufzuhaltender Wehentätigkeit mit oderohne Blasensprung wird eine schonende vaginale Geburt angestrebt. Dazu gehört die Vermeidung einer intrapartalen Hypoxie sowie einer übermäßigen mechanischen Belastung des Köpfchens durch eine protrahierte Eröffnungs- oder Austreibungsphase. Die Preßphase sollte durch den frühzeitigen Einsatz der Beckenausgangszange in Periduralanästhesie oder Pudendusblock mit großzügiger Episitomie abgekürzt werden. Bei der Entbindung durch Sektio sollte durch eine ausreichend große Uterotomie sowie durch Relaxierung des Myometriums mittel Nitroglycerin die mechanische Belastung beider Entwicklung der kleinen Frübgeburt ehenfalls auf ein minimum reduziert werden.