对手术护理记录单的改进探讨

我院从 2 0 0 3年 2月起 ,在手术室启用自行设计的手术护理记录单。经过近半年的使用 ,医护患三方均予以肯定的评价 ,收到了较好效果。现报告如下 :1　传统的手术护理记录存在的缺陷以往的手术室护理记录单 ,只是一种单纯的记录手术当中使用器械、物品的清点数目单 ,且未放入病历带回病房。由于手术记录单不能完整记录手术护理的每一项工作 ,不能反映患者在手术过程中的病情变化及采取的医疗护理措施 ,因此 ,临床医生不能获取患者手术过程的有效信息 ,影响了诊疗护理工作的连贯性 ,也忽视了术中护理工作的重要性和客观性 ,容易引发不必要的…     

新式手术护理记录单的应用

目的介绍新式手术护理记录单的应用,保证病人围手术期的安全。方法制定统一的书写标准,严格记录质量,将术前探访内容;术中护理、用药情况、使用植入物;术后与病房交接等进行记录并归病历。结果通过新式手术护理记录单的应用,使护理人员加强了工作责任心,提高了法律意识及自我保护意识,有效地杜绝了差错事故及医疗纠纷发生。结论新式护理记录单是护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为以及护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量,责任心和技术水平的主要依据,体现了术中护理的作用,反映出手术室护士的责任和思维过程,为保护患者安全,减少或避免医疗纠纷的发生提供了有力证据。     

手术护理记录单的使用体会

医疗纠纷 ,差错事故处理已进入到法制轨道 ,人们更多地运用法律武器来保护自己的正当权益。手术室为了适应现代社会医疗的发展 ,在维护病人权利的同时 ,也学会用法律自我约束 ,自我保护。为了满足这两方面的要求 ,我们设计并使用了一种新的手术护理记录单 ,效果很好 ,介绍如下。1　手术护理记录单的设计1.1　首栏 :详细列出姓名、性别、科别、年龄、病室、床号、住院号、手术名称、手术体位、麻醉医生、器械护士、术者、助手和手术时间。1.2　核对情况栏 :台上敷料及器械计数、切口部位、负极板部位、备皮刮痕有无、浅深静脉穿刺部位、液体…     

提高手术护理记录质量对"举证责任倒置"的重要意义

在因医疗纠纷而对簿公堂的案件中 ,病历是医患双方关注的焦点之一 ,是判定责任的重要依据 ,而手术护理记录单是病历中的重要组成部分 ,是记录病人进入手术室这个特殊治疗场所后的全部护理过程 ,是保证病人手术安全及医护人员承担举证责任进行自我保护的法律依据。而医疗事故处理条例第十条规定 :“患者有权复印或复制手术及麻醉记录单、护理记录等 ,医院不得拒绝”[1] 。因此 ,保证手术护理记录客观、真实、完整 ,提高手术护理记录质量尤为重要。我院手术室根据《病历书写要求基本规范 (试行 )》中对手术护理记录单的界定内容 ,进一步完善 ,…     

手术室护理工作中存在的问题及防范措施

手术室护理工作直接影响手术质量和病人的恢复。根据工作中所遇到的各种情况,总结我院近20年9万余例手术病例,整理出以下几方面存在的问题,分析原因并提出防范措施,以提高手术室护理质量和护理安全,减少因护理问题而影响病人的康复及减少法律纠纷。1存在的问题及防范措施1.1手术前的准备工作不足易产生的差错事故1.1.1手术前器械设备、敷料准备不足或不良而延误手术:对手术可能出现的情况估计不足,手术过程熟练程度不够,所以术前器械打包时要认真检查其性能,对“大、新、难”手术,术前一天洗手护士要再次认真检查物品的准备情况,了解病人的…     

220份护理记录质量的调查分析与对策

护理记录是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等;是有关护理文书资料的统称,是病历的重要组成部分：是护理人员对病人住院期间护理过程的客观、真实、动态的记录。《医疗事故处理条例》第十条规定患者有权复印其住院期间的住院志、体温单、化验单、手术及麻醉记录单、护理记录单等其他病历资料,因此,护理记录不仅是衡量护理人员护理技术水平和实际工作能力的重要标志。同时也是衡量医院护理水平高低的重要标志．对医疗质量有着举足轻重的影响。现就我院2008年6～12月的出院病历进行随机抽样调查。发现护理记录存在一些共性问题．现将存在的问题及应对策略总结如下。     

我院精神科护理记录单的质量分析

精神科护理记录单是记录病人从住院到出院全过程治疗时重要医疗护理文件，为提高护士书写护理记录单的水平，随机抽查本院1996年1～12月精神科住院病历的护理记录单300份，就其书写质量分析如下。一、检查内容300份护理记录单均为精神科护理记录，一份完整的记录内容包括：新人院各项记录连续3天，特级护理的病人班班记录，一级护理的每周记录1次，病情有波动的随时记录，慢性病恢复期病情稳定者每月记录1次，患者请假回家也要给予记录，出院、转科病人及时记录。二、评定标准记录及时、真实、全面，坚持科学态度和实事求是的精神，内容真实…     

浅淡护理文书书写中存在的问题及对策

护理文书是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的文字记载，它包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等。在医疗与护理、护理科研与教学、护理管理上均有重要价值。完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，可成为重要的证据或线索。本文对护理文书中存在的问题进一步探讨，发现问题并找出原因，以达到提高文件质量的目的。     

移动闭环式手术质量安全体系的实施效果研究

目的 借助移动护理信息技术，通过闭环式的理念和模式，构建手术质量安全体系，保障患者手术安全，并探讨移动护理闭环式手术质量安全体系的应用效果。方法 选取2019年1～12月收治的57 772例手术患者为对照组，采用传统纸质护理转运核查记录，2020年7月至2021年6月收治的59281例手术患者为观察组，采用移动护理闭环式手术质量安全体系进行干预。对比2组手术室专科护理质量、护理敏感指标、医生对手术室护理满意度、手术患者满意度、护士满意度的情况，并以上述指标综合评价两种干预方式的应用效果。结果 观察组各项手术室专科护理质量评分(卫生管理、护理管理、消毒隔离、安全管理)均高于对照组(P<0.05),各项手术室敏感指标(患者身份信息正确率、三方核查正确执行率、手术用物清点率、手术标本核对率、给药正确率、手术输血正确率)均高于对照组，医生对手术室护理(器械护士、巡回护士)满意度、手术患者满意度、护士(手术室护士、病房护士、监护室护士)满意度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),因此可以判定移动护理闭环式手术质量安全体系相比于传统纸质护理转运核查记录更具应用价值。结论 基于...     

急危重患者护理记录方法与设计的研究进展

临床上应规范对急危重症患者的监护记录方法,优化护理记录表格设计,在护理记录单的项目内容上要体现专科特点,并达到保证护理记录的及时性、完整性,节约护理文书书写时间,提高护理工作效率的目的。规范急危重患者护理记录单的记录方式与方法,优化监护记录单的设计,针对监护记录常见的主要问题以及影响因素做好质量控制和持续改进,将有利于保障急危重患者的护理安全,提高护理质量。     

产科护理记录存在的问题分析及防范措施

根据中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》第10条规定：患者有权复印病历资料中属于护理记录书写的病历资料,如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等。这些资料记载了患者治疗、护理的全过程。一旦发生医疗纠纷,医院必须举证责任倒置。产科作为医疗纠纷高发科室,应对护理记录的要求更细、更严格。     

一般护理记录单书写缺陷与分析

一般护理记录单是指护理人员对一般患者（医嘱报病危、病重者书写危重护理记录单），根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。对2005年2月-2005年12月出院病历随机抽取500份，逐一进行检查，对一般护理记录单中存在的缺陷进行分析、汇总，旨在找出原因，进一步规范护理记录单的书写。报告如下：     

护理记录单书写中潜在的问题及对策

护理记录单是病历资料的重要组成部分,可反映患者的病情变化和治疗护理情况,又可为发生医疗纠纷时提供直接证据。《医疗事故处理条例》第十条明确规定,患者有权复印或复制护理记录,从而在法律上明确了护理记录是病历的一部分。如何提高护理记录单的书写质量是护理管理者面临的重要课题。为提高护理记录单书写质量,我院护理部在抓临床护理质量工作时,     

腹腔镜胆囊切除术的手术配合及护理

目的探讨腹腔镜胆囊切除术的手术配合及护理。方法回顾总结2006年至2007年547例腹腔镜胆囊切除术的具体手术步骤、配合和护理。结果547例腹腔镜胆囊切除手术顺利完成,无手术和护理并发症发生。结论熟练掌握腹腔镜仪器和器械操作技能,是保障手术顺利进行的前提条件;器械护士必须熟悉手术解剖和操作步骤,才能及时、准确、快速传递器械,确保手术顺利完成;巡回护士做好患者心理护理,随时检查电负极板粘贴情况,密切观察患者生命体征,才能确保患者手术安全。     

临床护理记录存在的问题及应对措施

新《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印如体温单、医嘱单、手术麻醉单、护理记录单(一般患者、危重患者)等均属护理记录的病历记录[1]。护理记录是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资     

外科护理记录中的问题与对策

外科手术患者多，危重患者多，护理记录内容多，时间长，历经各班护士之手，客观上造成护理记录单质量不统一，因此，保证护理记录单书写质量尤为重要，是减少医疗纠纷的重要环节。现将外科护士在书写护理记录中的主要问题与对策综述如下。     

腹腔镜下小儿肾切除术的手术期护理

目的：探讨小儿腹腔镜肾切除手术期的护理。方法：回顾分析2006年3～10月应用腹腔镜治疗12例小儿肾发育不良的手术期护理记录，总结手术期间护理中的要点。结果：本组12例均在腹腔镜下切除发育不良肾及输尿管，手术时间90～120分钟。术中出血5～15ml，未出现护理不当而影响手术进行，保证了手术顺利完成。结论：手术前置胃管、导尿管，排空胃、膀胱；备足手术所需器械与物品；保证器械正常使用；注意各种引流、吸引管道及静脉穿刺管道通畅，是保证手术顺利完成的主要护理措施。     

某院表格式护理记录单的应用探讨

目的了解表格式护理记录单实施后全院护理书写的质量,针对存在的问题,进行客观分析,制定相应的改进措施。探索提高护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2010年9月至2011年5月出院病历中的护理记录单580份(死亡病历32份),手术护理记录单50份,由护理部质控人员进行审阅,对表格式护理记录单存在的问题进行客观分析,实施对策。结果简化护理书写后实施表格式护理记录单更应遵循客观、事实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,防止医疗纠纷的发生。结论实行表格式护理记录单,节省了护理记录的时间,有利于低年资护士提高护理记录质量,规范的护理记录是护理安全的保障。     

妇科腹腔镜手术护理配合的体会

目的总结妇科腹腔镜手术的护理配合方法。方法对129例妇科腹腔镜手术患者的护理配合情况进行总结性分析。结果 129例妇科腹腔镜手术均顺利完成,患者恢复良好。结论手术室护士熟练掌握腹腔镜仪器设备的使用,器械的正确使用和清洗保养,术中积极配合,确保手术顺利完成。     

危重患者护理记录单存在问题分析与对策

危重护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录，是危重病患者治疗、病情分析的依据。而《医疗事故处理条例》的实施，给护理记录的书写提出了更高的要求。因此，规范危重护理记录单及提高其书写质量意义重大。笔者就我院白2002年1月至2006年6月的1886份危重患者护理记录单存在问题进行归类分析．并提出相应对策。