Rechtsmedizin und Medizinrecht—heute und morgen

Ohne Zusammenfassung

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Aufklärung und Einwilligung bei der Beschaffung und Verarbeitung von menschlichen Zellen und Geweben

Zusammenfassung Jüngere Entwicklungen beim tissue engineering eröffnen neue Perspektiven für Diagnose und Therapie einschließlich der Entwicklung biologischer Ersatzstoffe zur Reparatur, Erhaltung oder Verbesserung von Körper- bzw. Organfunktionen. Gewebebanken wurden und werden derzeit in vielen Ländern der Welt gegründet. Die Zellen und Gewebe stammen von Patienten nach diagnostischen und/oder therapeutischen Biopsien oder Operationen, daneben gibt es bei Obduktionen Zell- und Gewebeentnahmen für andere Zwecke als eine histologische Untersuchung. Es finden sich in Deutschland einzelne spezielle Regelungen zu Fragen der Aufklärung und der Einwilligung bei der Entnahme von Zellen und Geweben. Eine weit verbreitete Ansicht lässt eine Nutzung des entnommenen Materials nur im Rahmen der primären Zweckbestimmung zum Zeitpunkt der Gewebeentnahme zu. Jede darüber hinausgehende Nutzung soll erst gerechtfertigt sein, wenn eine erneute Einwilligung nach nochmaliger Aufklärung vorliegt. Internationale Regelungen, wie die Deklaration von Helsinki, kennen das Rechtsinstitut der mutmaßlichen Einwilligung nicht. Für die Zukunft wird die Einwilligung des Patienten bzw. seiner Hinterbliebenen schon vor der Entnahme von Zellen und Geweben erforderlich sein, aber auch bevor bereits asserviertes Material mit neuen Methoden untersucht wird, für Transplantationszwecke eingesetzt wird oder im Rahmen des Tissue engineering Verwendung findet. Die Aufklärung des Patienten wird als ein unverzichtbares Erfordernis für die Nutzung humaner Gewebebanken in der biomedizinischen Forschung betrachtet. Dabei sollte sich die Aufklärung nicht auf wissenschaftliche Untersuchungen beschränken, sondern auch die denkbare kommerzielle Nutzung der gewonnenen Erkenntnisse umfassen. Möglicherweise kann eine mutmaßliche Einwilligung unter definierten Voraussetzungen für Untersuchungen ohne relevanten Persönlichkeitsbezug bei Verwendung von Zellen und Geweben nach Anonymisierung akzeptiert werden.Erweiterte und modifizierte Schriftfassung des Vortrages Aufklärung und Einwilligung bei der Beschaffung und Verarbeitung von menschlichen Zellen und Geweben, gehalten auf dem 2. Frankfurter Symposium Gewebetransplantation am 4./5. Juli 2003 in Frankfurt aM.     

Radiologische und nuklearmedizinische Diagnostik und Therapie der Schilddrüsenerkrankungen

Malignant thyroid diseases have increased in recent years. The distinction between differentiated and non-differentiated thyroid carcinoma is essential for therapy and follow-up. The frequently diagnosed papillary and follicular thyroid carcinomas are differentiated and have a good prognosis. Clinical symptoms are relatively unspecific, however imaging and laboratory testing can often provide evidence for diagnosis of thyroid carcinoma. Therapy typically involves surgery, ablative radioiodine therapy and subsequent suppressive hormone substitution. The pillars of follow-up are diagnostic scintigraphy, sonography and laboratory tests. Redifferentiation or a change of the tracer can make dedifferentiated tumors again susceptible to nuclide therapy. New treatment options have become available with the introduction of tyrosine kinase inhibitors.     

Prinzip, Technik und Indikation der Hyperthermie und Teilkörperhyperthermie

Zusammenfassung Klinische Hyperthermie mit einer kontrollierten Temperaturerhöhung (40–44°C) im Zielgebiet wird in interdisziplinären onkologischen Behandlungskonzepten kombiniert mit Strahlen- und/oder Chemotherapie eingesetzt. Neben der direkten zytotoxischen Wirkung der Hyperthermie (Temperaturbereich >42,5°C) besteht zusätzlich ein strahlen- und chemosensibilisierender sowie indirekt ein immunmodulatorischer Effekt im hyperthermierten Gewebe (Temperaturbereich 40–44°C).Definitionsgemäß bedeutet klinische Hyperthermie allgemein invasive oder nichtinvasive technische Energieankopplung mittels physikalischer Energieträger an den Körper des Patienten, die artifiziell zu einer selektiven Erwärmung des tumortragenden Gewebes führt. Die klinisch angewendeten, regionalen Hyperthermieverfahren richten sich nach dem Ausbreitungsmuster der onkologischen Erkrankung. Man unterscheidet demnach die lokale Oberflächenhyperthermie (LHT) und die regionale Tiefenhyperthermie (RHT) zur Überwärmung entsprechend lokalisierter Malignome. Die Teilkörperhyperthermie (PBH) mit simultanem magnetresonanztomographischem Monitoring wird zur hyperthermen Behandlung einer tumortragenden Körperregion (z. B. Abdomen) mit einer regional metastasierten Erkrankung (z. B. isolierte Lebermetastasen) eingesetzt.Eine Effektivitätssteigerung der Strahlen- und/oder Chemotherapie wurde in einer Vielzahl von Phase-I/II-Studien nachgewiesen. Studienergebnisse von Patienten mit Hautmetastasen von malignen Melanomen, Lokalrezidiven von Mammakarzinomen und lokal fortgeschrittenen Karzinomen im HNO-Bereich mit regionalen Lymphknotenmetastasen sowie kolorektalen Tumoren, Blasen-, Pankreas-, Zervixkarzinomen und Sarkomen werden berichtet. Die Ergebnisse zeigen, dass für verschiedene Tumorlokalisationen die Tumoransprechrate durch die Hyperthermie gesteigert werden kann.     

Technik und Strahlendosis konventioneller Röntgenaufnahmen und Computertomographie des Sakroiliakalgelenks

Zusammenfassung Röntgenaufnahmen des Sakroiliakalgelenks im anterior-posterioren bzw. posterior-anterioren Strahlengang, gelegentlich ergänzt durch die Schrägaufnahme, sind seit vielen Jahren die Methode der Wahl für die Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf Sakroiliitis. Die Sensitivität und Spezifität des konventionellen Röntgens sind relativ niedrig, was die Diagnose der Sakroiliitis verzögern könnte. Die Computertomographie (CT) ist dem konventionellen Röntgen für die Diagnostik der Sakroiliitis überlegen, verursacht jedoch eine relativ hohe Strahlendosis. Aus diesem Grund sollte besonders bei Frauen die CT durch die Verwendung semikoronarer Scanebenen optimiert werden, die mit einer niedrigeren Strahlendosis als bei den axialen Scanebenen auskommen. Eine semikoronare Schnittführung in der CT ruft eine minimale Strahlenbelastung der Ovarien hervor, und die effektive Strahlendosis bei Frauen dürfte deswegen sogar noch niedriger als bei konventionellen AP Röntgenaufnahmen sein. Folglich wird die semikoronare Schnittführung in der CT, bei Verdacht auf Sakroiliitis, diagnostisch und hinsichtlich des Strahlenschutzes bei jungen Frauen als bildgebendes Verfahren bevorzugt, wenn keine Magnetresonanztomographie (MRT) zur Verfügung steht. Bei Männern können die Gonaden bei konventionellen Röntgenaufnahmen vor der Strahlendosis geschützt werden, die CT kann hier lediglich aufgrund des überlegenen diagnostischen Wertes als erstes bildgebendes Verfahren gerechtfertigt werden. Die MRT ist aufgrund der fehlenden Risikofaktoren diagnostisch der CT überlegen, da zusätzlich zur Gelenkdestruktion auch Entzündungszeichen dargestellt werden können. Daher ist bei entsprechender Verfügbarkeit die MRT für die Diagnostik der Sakroiliitis zu bevorzugen.     

Bildführungstechniken und Navigation bei TACE, SIRT und TIPS

Clinical/methodical issue

To avoid non-targeted embolization in liver tumors, arteries important for embolization must be detected. In transarterial chemoembolization (TACE) arteries for particle embolization have to be detected and in selective internal radiotherapy (SIRT) extrahepatic arteries which must be protected from embolization have to be detected. In transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) the problem is to achieve an exactly targeted puncture of the portal vein.

Standard radiological methods

In TACE and SIRT detection of the vessels is performed from various angles by digital subtraction angiography (DSA). In TIPS puncture is guided by ultrasound or performed blindly.

Methodical innovations

Using cone beam CT (CBCT) very small vessels in the liver can be visualized and 2D-3D back projection is able to detect the exact position of the portal vein in TIPS.

Achievements

The use of CBCT and 2D-3D back projection significantly enhances navigation of vessels.

Practical recommendations

If flat detector technique is available CBCT should be used in TACE and SIRT and 2D-3D navigation needs hardware and software updates.     

Geburtstrauma und Tentoriumriß

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Autoimmunreaktionen und Paraneoplasien

Clinical issue

Autoimmune disorders of the central nervous system (CNS) are common but are also a heterogeneous group of diseases. The most common form is multiple sclerosis (MS), others are clinically isolated syndrome (CIS), acute demyelinating encephalomyelitis (ADEM) and neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD). Paraneoplastic syndromes are rare and tumor-associated, they are not induced by direct invasion of tumor tissue but by tumor-associated autoantibodies mostly against specific CNS proteins, e.?g. limbic encephalitis and paraneoplastic cerebellar ataxia or degeneration.

Diagnostics, standard radiological methods, performance and achievements

The correct diagnosis of autoimmune and paraneoplastic syndromes can still be challenging. In addition to the patient history, clinical examination and blood as well as cerebrospinal fluid (CSF) tests, magnetic resonance imaging (MRI) is gaining importance in the diagnostics. It is important not only in primary diagnostics but also in follow-up and therapy monitoring, especially in MS with specific therapies to detect therapy complications, such as progressive multifocal leukoencephalopathy as early as possible. In paraneoplastic syndromes MRI can also be an important component in the diagnostics but can also initially be negative and typical signal changes become visible only in follow-up scans.

Practical recommendations

In paraneoplastic syndromes the correct diagnosis is based on laboratory tests for specific autoantibodies in serum and CSF.

Treatment

The treatment of autoimmune and paraneoplastic disorders of the CNS ranges from steroids and immunosuppressive agents to plasmapheresis, depending on the specific disorder.

     

Benigne und maligne Veränderungen der Innenohr- und Kleinhirnbrückenwinkelregion

Tumorous lesions in the region of the inner ear and cerebellopontine angle are very rare and can be classified into benign and malignant disease forms. This contribution presents and explains the CT and MRI characteristics of these tumors.High-resolution computed tomography (HRCT) in the axial projection is applied for evaluation in the high-resolution bone window. The coronary slices can be reconstructed from the axial datasets or in individual cases examined in the coronary plane.HRCT excellently demonstrates osseous lesions and in individual cases - e.g., exostoses - it can simply suffice to perform HRCT of the temporal bone, while HRCT is also excellent for detecting osseous lesions to determine whether the tumor is benign or malignant.MRI, on the other hand, excellently shows the extent of tumor spread because of its superb soft tissue contrast. Consequently, HRCT and MRI images of the inner ear and cerebellopontine angle provide meaningful information for visualization and classification of tumorous lesions. The two methods should not be considered as competing but rather as complementary and among other aspects exert considerable influence on the therapeutic approach.     

Indikationen und Kontraindikationen kontrastmittelverstärkter MRT- und CT-Untersuchungen in der Schwangerschaft

There are no reports about negative effects on the fetus of the application of gadolinium-containing contrast media to pregnant mothers. Iodine-containing contrast media may lead to a transient hypothyroidism in the newborn. This will be detected with certainty by the neonatal TSH screening. Iodine- or gadolinium-containing contrast media may be used in pregnant women if indispensable. In the gut of breastfed children less than 1% of the recommended pediatric doses of contrast media are found after both types of contrast media have been given to their mothers. Therefore there are no reasons against the use of contrast media during the nursing period.     

Hämangiome und vaskuläre Malformationen im Kopf- und Halsbereich

Zusammenfassung Die Behandlung von Kindern und jugendlichen Patienten mit vaskulären Anomalien im Kopf- und Halsbereich erfordert die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Pädiatern, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, Dermatologen und Radiologen.Grundlage der gemeinsamen Therapieentscheidung ist eine international anerkannte Klassifikation vaskulärer Anomalien. Danach werden Hämangiome als proliferierende Neubildungen von vaskulären Malformationen als anlagebedingte Fehlbildungen unterschieden. Nach Hämodynamik und Gefäßbett teilen wir letztere in langsam durchströmte kapilläre, lymphatische oder venöse Malformationen und in rasch durchflossene arteriovenöse Malformationen ein.In dieser Arbeit wird ein Algorithmus zur klinischen und bildgebenden Diagnostik vaskulärer Anomalien vorgestellt. Die Indikationen zur Behandlung werden diskutiert und die Therapieoptionen erläutert.     

Häufigkeit und Ursache zivil- und strafrechtlicher Verfahren in der Radiologie

Zusammenfassung Die Bereitschaft deutscher Patienten, wegen tatsächlicher oder vermuteter Kunstfehler ihres Arztes vor Gericht zu ziehen, stieg im Verlauf der Jahre, wie auch in anderen westlichen Ländern, an. Durch die Berichterstattung in den Medien werden Ärzte und ihre Leistungen kritischer betrachtet als früher. Dies betrifft auch die Radiologie, wenngleich für Radiologen im Vergleich zu chirurgischen Disziplinen eine deutlich geringere Wahrscheinlichkeit besteht, in einen Rechtsstreit verwickelt zu werden. Im Unterschied zu anderen Fachrichtungen liegen die Bilder der Radiologie zur erneuten Begutachtung allerdings jederzeit vor.In der vorliegenden Studie wurde 4760 Radiologen ein Fragebogen zugesandt. Der Fragebogen wurde von 1503 Radiologen ausgefüllt zurückgeschickt. Die abgefragten und mitgeteilten Daten aus anhängigen oder abgeschlossenen Verfahren wurden ausgewertet. Die Klagen richteten sich in 38% gegen die Beurteilung, in 30% gegen die Durchführung einer Untersuchung und in 14% der Fälle gegen die Aufklärung (18% sonstige Angaben).Angiographien, Mammographien oder Radiographien waren der häufigste Grund, eine Klage zu führen. Die Mehrzahl der Patienten, die klagten, war zwischen 40 und 50 Jahren alt. 30% der Verfahren hatten zivilrechtliche, 5,5% strafrechtliche Folgen. 73% der Ärzte, denen ein fehlerhaftes Verhalten vorgeworfen worden war, waren der Meinung, dies geschehe zu Unrecht, 26% hielten den Vorwurf für berechtigt, der Rest hatte noch keine feste Meinung. Am häufigsten wurden niedergelassene Ärzte und Chefärzte (70%) verklagt.     

Sehschwäche und Nystagmus

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Stirnhirnschädigung und Selbstmord

Zusammenfassung An Hand dreier eigener Fälle und einer Literaturübersicht wird das Problem der Zusammenhangsfragen zwischen Stirnhirnschäden und Suicid erörtert. Hierbei ist neben einer genauen anatomischen Untersuchung besonderer Wert zu legen auf die Eruierung der Ausgangspersönlichkeit und auf die Erhebung einer eingehenden sozialen biologischen Ananamnese unter Berücksichtigung der für die Bejahung des Zusammenhanges zu fordernden progressiven Wesensveränderung.     

Sonographie des Gehirns und Rückenmarks bei Früh- und Neugeborenen

Examination of the central nervous system in premature and full-term infants requires a sensible selection of the available diagnostic procedures such as ultrasound, MRI and CT to allow sufficient and accurate diagnosis and management. ULTRASOUND: Ultrasound, including the various Doppler techniques, is a very reliable, safe, noninvasive diagnostic tool that allows evaluation of even severely ill patients in intensive care units. It is especially well suited for the study of intracranial hemorrhage, hypoxic-ischemic encephalopathy, congenital malformations of the brain and lesions produced by intrauterine and acquired infections. Sonography is also very reliable in examination of spinal dysraphism and spinal cord injuries during birth. The necessity of surgical intervention (i.e. shunt implantation) as well as subsequent postoperative follow-up can be provided. MRI: In contrast to ultrasound, MRI is most useful to demonstrate the age-dependent myelinization pattern and clearly discriminates between the white and gray matter of the central nervous system. We therefore use MRI for the detection of complex malformations of the central nervous system in particular disorders of cell migration and for a final estimation of a perinatal brain injury.Conclusion: A precise ultrasound examination performed by an experienced physician who is familiar with the expected pathology and has access to a well-adjusted ultrasound machine should help to minimize the use of confirming CT and MRI investigations and to optimize their optional use in more complex cases.     

Die neue EU-Richtlinie zur Qualität und Sicherheit von Geweben und Zellen

Zusammenfassung Der am 19.06.2002 beschlossene Richtlinienvorschlag der EU-Kommission soll für ein hohes Gesundheitsschutzniveau aller EU-Bürger sorgen und sieht entsprechende Regelungen vor. Diese betreffen insbesondere behördliche Genehmigungen und Überprüfungen hinsichtlich Spende, Beschaffung und Testung sowie die weiteren Verarbeitungsschritte bis hin zur Verteilung und die Qualitätssicherung. Der Richtlinienvorschlag erfasst grundsätzlich sämtliche menschlichen Gewebe und Zellen, die zur Anwendung bei Menschen gewonnen und verteilt werden. Ethische Grundsätze, wie die unentgeltliche Spende, sind in dem Richtlinienvorschlag wegen der eingeschränkten Ermächtigung in Art. 152 EG-Vertrag nur unverbindlich angesprochen. Teile des Richtlinienvorschlages werden z. Z. vorab mit der 12. Arzneimittelgesetz- (AMG-)Novelle umgesetzt.     

Rückenmarktrauma und Syringomyelie

Spinal cord injuries often occur in cases of multiple trauma, can occur alone or in combination with concomitant injuries and are mostly associated with high morbidity and mortality. They often result in lifelong impairment and need for medical care. Radiologic diagnostics are crucial in the acute setting as well as in the long-term treatment of spinal cord injuries. Besides an overview of diagnostic and therapeutic management, typical magnetic resonance imaging (MRI) findings in the acute and chronic stages of spinal cord injuries are presented in this article. Post-traumatic syringomyelia can even develop years after the initial injury of the spine or spinal cord. As syringomyelia can also occur in association with tumors, developmental anomalies and also idiopathically, a thorough MRI diagnostic is essential especially in any case of newly diagnosed syringomyelia.