护理文书书写中常见问题分析

目的 探讨护理文书书写中存在的问题及原因.方法 随机抽取相关临床科室出院病历2160份,根据《病历书写规范》对护理文书进行终末质量评价.结果 2160份病历中出现缺陷的有189份,不合格率9％,其中有体温单缺陷112份(6％),医嘱单缺陷68份(4％),护理记录单缺陷29份(2％).结论 高质量的护理文书,将减少医疗纠纷产生的可能性.     

296例死亡患者病历电子护理文书的调查分析与管理对策

目的分析死亡病历电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书书写水平及抗医疗风险的能力。方法回顾性调查分析我院近两年来296份死亡患者病历的电子护理文书质量,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、医嘱单、护理记录单等均存在不同程度的缺陷,有潜在的安全隐患。结论应加强死亡患者病历的检查,督促管理,及时检查补充完善,避免医疗纠纷中的责任,达到提高护理质量及防范医疗风险意识的目的。     

护理文书记录中潜在性法律问题及对策

规范的护理文书包括体温单、医嘱单、临床护理记录单等，记载了患者接受治疗护理的全过程，体现了患者病情的演变，具有重要的法律意义。现将护理文书中潜在的法律问题浅述如下。     

护理文书质量的主要缺陷原因分析及对策

目的 提高护理文书书写质量,使护理文书记录及时、客观、真实、规范。方法对在架病历及出院病历检查的缺陷进行原因分析,针对护理文书质量的主要缺陷采取相应对策,加强护理文书书写方面的学习和护理业务培训。结果全面提升了护士护理文书书写能力,使护理文书质量得到了较大的提高。结论通过对护理文书书写中存在的主要缺陷原因分析及处理对策,使缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。     

29份病历护理记录缺陷分析

2002年，我们在年终质量考核中抽查了本地区16所医疗机构的196份病历，对照《护理病案书写标准要求及评分细则》，对体温单、住院护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单以及各种患者用药执行单或执行本、执行卡等进行核对检查，发现29份病历存在112处护理记录缺陷，现分析如下。     

急诊抢救护理记录中的缺陷与管理对策

随着医学知识和法律观念的逐渐普及，患者的法律意识及经济意识不断增强，一旦发生医疗纠纷，处理结果涉及的就是法律责任和赔偿问题。急诊患者病情重，变化快，甚至突然死亡。护士此时除了快速准确地完成各项抢救措施之外，又要在最短的时间内完成护理记录，并保证护理记录的真实性、有效性、完整性。为了规范急诊抢救护理记录，克服护理记录缺陷，回避医疗风险，我科选取2007年7月至9月急诊抢救患者护理记录单100份，分析现存和潜在的书写缺陷.     

100份患者手术护理记录单书写分析

目的探讨手术护理记录单书写现状、分析原因及对策。方法（1）随机抽取100份病历,在手术第2天为病人做术后随访时查看病历中的手术护理记录单。（2）在院内各级质控随机抽查中发现问题进行归纳整理。结果在100份病历中,格式正确无涂改,字迹清楚32份（32%）;其他均为不合格。在100份病历及各级质控发现的问题归纳有8个方面。结论增强法律意识,制定相关的护理工作流程,加强培训,加强院内各级质控,培养护士的＂慎独＂精神。使护士从他律走向自律。     

我科特护记录单中存在的问题及对策

病重患者护理记录即特殊病人护理记录单,是护士根据医嘱和病情对病重患者住院期间护理过程的客观记录,反应患者住院期间健康状况的资料,体现护理质量的真实性,是护患双方举证的重要依据,因此提高病重患者护理记录书写质量是保证护理安全,提高护理质量的一个重要内容。随机抽取2003年10月—2008年03月我科病重护理记录单60份,根据病重患者护理记录书写要求,检查护理记录内容存在以下问题。     

护理文书缺陷与对策

护理文书是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,通过组织护士长每周深入科室抽查病历,查对患者,分析缺陷原因,提出对策。     

电子病历中护理记录缺陷及防范措施

目的探讨分析电子病历中护理记录缺陷,以采取防范措施。方法随机抽查我院2010年1月—2012年4月的电子病历1200份,分析其中存在的记录缺陷,且进行分析、归纳、总结。结果在抽查的1200份电子病历中,发现有538项护理记录缺陷,其中发现体温单护理记录缺陷89项(16.54%),生命体征检测记录缺陷80项(14.87%),医嘱单记录记录缺陷72项(13.38%),病危患者病情病历护理记录缺陷218项(40.52%),基础护理治疗记录缺陷63项(11.71%),护理计划记录缺陷16项(2.97%)。结论应高度重视电子病历护理记录的质量,提高护士的整体素质,加强护理质量管理。     

护理文书电子模块的开发和应用研究

目的探讨护理文书电子模块在提高护理工作效率、护理服务质量和护理管理中的应用效果。方法根据国家卫计委颁发的《护理文书书写规范》的相关要求和内容,结合医院各科护理人员构成、工作性质和专业特点,设计开发全院共性和各科室(病区)个性化的护理文书电子模块,2016-01开始开发,并在3个科室(病区)试点应用;2016-06在全院各科室(病区)推广应用;2016-12总结和分析比较应用电子模块前后的护理工作效率和护理服务质量。结果应用护理文书电子模块后,护理人员护理文书书写的工作效率,护理文书书写的质量和相关人群对护理工作的满意度均较应用前有明显的提高,差异均有统计学意义(P0.01)。结论护理文书电子模块内容和格式完整、标准、科学、规范,使用方便、快捷、实用,能有效提高护理文书书写工作效率和护理服务质量。     

规范抢救室专用护理记录单,保障护理安全

目的 改进原来的抢救室专用护理记录单,规范具体书写内容,体现动态、连续的护理行为和过程,使之具备法律效力.方法 将原有的急诊护理记录项目设计成以选择式、填空式结合传统叙述描述方式的记录单.结果 半年来应用于282例抢救患者,减少书写量的同时做到对关键内容不遗漏,使抢救记录能及时、规范完成.结论 新的急诊患者抢救护理记录单简单实用,有效地促进了急诊抢救护理质量的提高.     

护理记录缺陷问题及防范措施

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。自2005年7月开始我院护理部成立了护理记录质量控制小组，对终末护理记录中存在的缺陷问题采取一系列措施，使2006年至2007年护理记录缺陷发生率明显下降，现报道如下。     

458份临床输血病历质量检查结果分析及应对策略

目的：分析临床输血病历中存在的问题,探讨通过加强对输血病历的管理,促进临床输血的规范化,提高临床输血的安全性,防范输血所致医疗纠纷的发生。方法：以《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》为主要依据,每周随机抽查内、外科运行病历各6～10份,对输血病历中的输血相关文书、输血医嘱、输血适应证、护理输血医嘱执行情况、输血不良反应等进行检查,并现场反馈,每个月将检查结果进行通报,提出整改意见。结果：2012-03—2013-02共随机抽查住院患者输血病历为458份,外科265份（57．86％）,内科193份（42．14％）;其中,存在缺陷病历159份（32．78％）,外科123份（77．36％）,明显高于内科（36份,22．64％）;以患者输血知情同意书和输血病程记录存在缺陷最为常见。结论：部分临床医生对输血病历质量的重要性认识不足,应通过对输血病历的标准化和规范化,加强对临床输血病历质量的检查、分析和改进,增强医护人员对临床输血风险的认识,提高临床输血的安全、合理性,主动防范输血医疗纠纷发生。     

品管圈活动对降低电子护理病历缺陷率的效果观察

目的探讨品管圈活动对降低电子护理病历缺陷率的效果。方法成立品管圈活动小组,确立"降低电子护理病历缺陷率"为活动主题。活动前对我科100份(运行病历50份,出院病历50份)电子护理病历书写存在的问题进行现状调查(缺陷率80%)、原因分析,根据调查结果设定目标(将缺陷率从80%降到51.2%)、制定对策(迫切需要解决的问题点:表格及记录单漏项、书写不规范,错别字,生命体征绘制不符,护理记录不连贯,医护记录不一致等)、实施对策、检查效果及巩固措施,开展品管圈活动。结果 (1)有形成果:电子护理病历缺陷率由实施前的80%降至46%,差异有统计学意义(P0.01);(2)无形成果:品管圈方法的运用、团队精神、活动参与、个人潜力的发挥、沟通协调能力、解决问题能力、责任感等方面得到显著提高。结论正确运用品管圈对电子护理病历进行质量控制,可降低电子护理病历的缺陷率,保证护理安全,提高护理管理质量,值得推广应用。     

妇产科护理记录常见问题及对策

2004年2月，我们随机抽取了我院妇产科五个病区住院病例200份，按照《病历书写基本规范(试行)》和护理文书书写标准有关规定，以三级甲等医院诊疗护理常规为标准进行检查。现将结果报告如下并探讨对策。     

护理记录单的设计及应用

由中央卫生部和国家中医药管理局颁发的《病历书写基本规范》(以下简称《规范》)已于2002年9月1日起施行。《规范》中所涉及到的护理记录部分共有体温单、手术护理记录单、一般患者护理记录、危重患者护理记录四部分内容。对于体温单和手术护理记录单,多以表格的形式填写,是临床已形成的常规书写内容,而且全国的记录格式较为一致,本文不再赘述。下面仅就后两部分护理记录的书写方法作一阐述。     

品管圈活动在肺癌合并糖尿病危重护理记录单中的应用与探讨

目的通过在肺癌合并糖尿病危重护理记录单书写中运用品管手法,提高护理人员参与的积极主动性,提升个人品管意识,使文件书写质量提升。方法对科室38名护士集中培训,成立7人组的文件书写圈,掌握品管方法、流程,探讨、研究原因、对策。结果采取质量控制后使肺癌合并糖尿病危重护理记录单缺陷率从34.5%降到8.3%。与质量控制前比较,χ2=13.29.P〈0.05。结论品管圈方法运用在肺癌合并糖尿病危重护理记录单书写中,有效降低书写缺陷率,增加护理人员责任心,调动大家积极性,创造和谐愉快的工作环境,提升服务质量。     

临床记录液体出入量中存在的问题及对策

液体出入量、排出量的计算和记录是基础护理中一项十分重要的工作，具有很强的科学性。详细而准确的记录对了解病情、协助诊断、指导治疗具有很重要的意义，是基础护理质量的标志之一。在实践中记录出入量容易产生误差，我们抽取了2005年4-7月的48份病历296天的出入量记录单，进行调查分析，总结了其中存在的问题，提出了护理对策，现报告如下。     

微信平台在心血管内科护理电子病历质量控制中的应用

目的探讨微信平台在心血管内科护理电子病历的质量控制中的效果。方法选取2014年6-12月500份采用传统的质量控制方法的归档的心血管内科护理电子病历作为对照组,2015年1-6月应用微信平台进行质量控制的500份护理电子病历作为观察组,比较两组缺陷发生率情况。结果观察组缺陷的发生率比对照组有明显的下降(P0.05),差异具有统计学意义。结论通过应用微信平台对心血管内科护理电子病历进行质量控制,能有效地提高护理电子病历的质量。