Neonatal sepsis in an intensive care unit and results of treatment

Summary Incidence and fatality of neonatal sepsis in intensive care units have been relatively high despite progress in the management of very ill neonates and combined treatment of sepsis with antibiotics. Between 1985 and 1989 944 children (632 premature babies and 312 term babies) were treated in the intensive care unit of the University Children's Hospital of Kiel. The incidence of sepsis was 5% (congenital sepsis 4%, sepsis acquired after birth 1%). Pneumonia occurred in 4% (congenital pneumonia in 2%, postnatal pneumonia in 2%). Early diagnosis and treatment with piperacillin plus cefotaxime reduced the mortality rate of sepsis to 2%. Sepsis never developed under treatment with piperacillin plus cefotaxime. Early recognition of neonatal sepsis by a good blood culture technique and beginning of treatment on first suspicion of sepsis with cefotaxime and piperacillin can improve the results especially in intensive care patients.

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Neugeborenensepsis auf der Intensivstation einer Kinderklinik und Behandlungsergebnisse

Zusammenfassung Die Häufigkeit einer Neugeborenensepsis auf Intensivstationen und die Sterblichkeit daran sind trotz der Fortschritte in der Therapie dieser Krankheit immer noch relativ hoch. Von 1985 bis 1989 wurden auf der Intersivstation der Universitätskinderklinik Kiel 944 Kinder (632 Frühgeborene und 312 Reifgeborene) behandelt. Die Häufigkeit einer Sepsis betrug insgesamt 5% (der angeborenen Sepsis 4%, der postnatal erworbenen Sepsis 1%). Eine Pneumonie wurde in 4% fest-gestellt (eine angeborene Pneumonie in 2%, eine postnatale Pneumonie in 2%). Die rechtzeitige Erkennung der Sepsis und Behandlung mit Piperacillin plus Cefotaxim reduzierten die Sterblichkeit auf 2%. In keinem Fall trat eine Sepsis während einer Behandlung mit Piperacillin plus Cefotaxim auf. Die günstigen Behandlungsergebnisse können mit der optimalen Blutkulturtechnik und dem frühen Behandlungsbeginn (schon bei den ersten Zeichen einer Erkrankung) erklärt werden.

     

Beschleunigte Arteriosklerose bei rheumatischen Systemerkrankungen am Beispiel des systemischen Lupus erythematodes—was ist die Konsequenz?

Zusammenfassung In den letzten Jahren wurde ein deutlicher Anstieg der Mortalität aufgrund vorzeitiger Arteriosklerose mit koronarer Herzerkrankung und zerebralem Insult bei Patienten mit Kollagenosen, insbesondere systemischem Lupus erythematodes, beschrieben. Studien fanden ein 5- bis 7fach erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte bei SLE-Betroffenen. Traditionelle epidemiologische Risikofaktoren können die akzelerierte Arteriosklerose bei SLE nicht vollständig erklären, zusätzliche Einflussgrössen scheinen beispielsweise die kumulative Steroidtherapie und die Krankheitsdauer zu sein. Die Erkrankung selbst stellt per se einen unabhängigen Risikofaktor dar. Die Arteriosklerose wird aktuell als chronische, inflammatorisch-fibroproliferative Erkrankung der Gefäßwand als Resultat unterschiedlicher Schädigungen gedeutet. Autoantikörper und Immunkomplexe (die Antikörper gegen Phospholipide, oxidierte LDL und Endothelzellen beeinhalten), CD40/CD-40-Ligand Interaktionen und Infektionen, die eine Immunantwort induzieren, sind dabei möglicherweise involviert. Das Erfassen von klassischen und neuen Risikofaktoren, zusammen mit z. B. dem Einsatz von Karotis- Duplexsonographie sind methodisch geeignet, frühe arteriosklerotische Veränderungen zu erfassen. Therapeutische Strategien mit früher Risikofaktor-Intervention und effektiver Kontrolle von Krankheitsaktivität sind für die Reduktion von Morbidität und Mortalität entscheidend und sollten in der Betreuung von Patienten mit Kollagenosen eingesetzt werden.     

Beschleunigte Arteriosklerose bei rheumatischen Systemerkrankungen am Beispiel des systemischen Lupus erythematodes—was ist die Konsequenz?

In den letzten Jahren wurde ein deutlicher Anstieg der Mortalität aufgrund vorzeitiger Arteriosklerose mit koronarer Herzerkrankung und zerebralem Insult bei Patienten mit Kollagenosen, insbesondere systemischem Lupus erythematodes, beschrieben. Studien fanden ein 5- bis 7fach erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte bei SLE-Betroffenen. Traditionelle epidemiologische Risikofaktoren können die akzelerierte Arteriosklerose bei SLE nicht vollständig erklären, zusätzliche Einflussgrössen scheinen beispielsweise die kumulative Steroidtherapie und die Krankheitsdauer zu sein. Die Erkrankung selbst stellt per se einen unabhängigen Risikofaktor dar. Die Arteriosklerose wird aktuell als chronische, inflammatorisch-fibroproliferative Erkrankung der Gefäßwand als Resultat unterschiedlicher Schädigungen gedeutet. Autoantikörper und Immunkomplexe (die Antikörper gegen Phospholipide, oxidierte LDL und Endothelzellen beeinhalten), CD40/CD-40-Ligand Interaktionen und Infektionen, die eine Immunantwort induzieren, sind dabei möglicherweise involviert. Das Erfassen von klassischen und neuen Risikofaktoren, zusammen mit z. B. dem Einsatz von Karotis- Duplexsonographie sind methodisch geeignet, frühe arteriosklerotische Veränderungen zu erfassen. Therapeutische Strategien mit früher Risikofaktor-Intervention und effektiver Kontrolle von Krankheitsaktivität sind für die Reduktion von Morbidität und Mortalität entscheidend und sollten in der Betreuung von Patienten mit Kollagenosen eingesetzt werden.     

Gerinnungsaktive Substanzen als Sepsistherapeutika

Zusammenfassung Im Gegensatz zu den beiden endogenen Antikoagulanzien Antithrombin und Tifacogin, die in 2 großen Studien an Patienten mit schwerer Sepsis ohne Wirksamkeit blieben, hat das dem aktivierten Protein C entsprechende Drotrecogin alfa (aktiviert) die Sepsismortalität in einer dritten großen Studie gesenkt. Für die Registrierung dieses neuartigen Medikaments war diese eine Phase-III-Studie (PROWESS) vorgelegt worden, bei der jedoch mehrere interne und externe Validitätsprobleme festgestellt werden mussten. Da zudem noch insgesamt wenig über Drotrecogin alfa bekannt war, ist die Zulassung auf eine Subgruppe der in PROWESS untersuchten Patienten beschränkt geblieben, und sie wurde an Auflagen gekoppelt. Die Randomisierung der Patienten für diese Subgruppe erfolgte nicht stratifiziert. Bedenken bezüglich der Sicherheit und Wirksamkeit von Drotrecogin alfa haben sich verstärkt, seit die Ergebnisse eines Teils der auferlegten Phase-IV-Studien (ADDRESS, PROWESS Langzeituntersuchung und die pädiatrischen Studien) bekannt geworden sind. Auf Basis der verfügbaren Evidenz fällt es deswegen schwer, rationale und sichere Empfehlungen für den Einsatz von Drotrecogin alfa bei schwerer Sepsis auszusprechen. Weitere klärende Studien sind dringend notwendig und gefordert. Registrierungsbehörden sind aufgerufen, die Zulassung von Drotrecogin alfa zu überdenken und dabei jene Kriterien zu berücksichtigen, die in ihren eigenen Richtlinien enthalten sind für den Fall, dass die Authorisierung für das Inverkehrbringen von Arzneimitteln auf Basis einer einzigen, zentralen Phase-III-Studie erfolgen soll. Die geforderte Studie soll verhindern, dass Patienten womöglich eine unwirksame oder gar tödliche Behandlung der Sepsis erhalten.     

Secretory non-pancreatic phopholipase A2 in severe sepsis: Relation to endotoxin,cytokines and thromboxane B2

Summary Circulatory secretory non-pancreatic phospholipase A2 (snp-PLA2) was measured prospectively at the onset (day 0) of severe sepsis in 52 patients as well as on day 1 and 2 in 25 patients, in order to answer two questions: 1) does the snp-PLA2 plasma concentration differ according to the type and severity of infection? 2) what is the relation between snp-PLA2 and other mediators involved in severe sepsis, such as endotoxin, cytokines (TNF, IL-1, IL-6) and thromboxane B2 (the stable metabolite of thromboxane A2)? On day 0, the snp-PLA2 circulatory level was 78±17 nmol/min/ml in patients with severe sepsis as compared to 3.5±2 nmol/min/ml in 40 healthy volunteers. There was no statistical difference according to the outcome, the presence of shock, or the type of infection on day 0. However, snp-PLA2 remained elevated or even increased in patients who ultimately died, while it decreased in survivors (p=0.01 by ANOVA). The cytokine profiles during the 2-day follow-up were similar to that of snp-PLA2, but the differences were not statistically significant between survivors and non-survivors. No correlation was found between snp-PLA2 and other mediators for either initial or peak values.

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Sekretorische, nicht-pankreatische Phospholipase A2 bei schwerer Sepsis; Beziehung zu Endotoxin, Zytokinen und Thromboxan B2

Zusammenfassung Die Spiegel sekretorischer, nicht pankreatischer Phospholipase A2 (snp-PLA2) im strömenden Blut wurden bei 52 Patienten zu Beginn (Tag 0) einer schweren Sepsis und bei 25 Personen auch an den Tagen 1 und 2 prospektiv bestimmt. Folgende Fragen sollten beant-wortet werden: 1. bestehen Unterschiede in den snp-PLA2-Plasmakonzentrationen in Bezug auf Art und Schweregrad der Infektion? 2. Welche Beziehungen sind zwischen snp-PLA2 und anderen an der Entwicklung der schweren Sepsis beteiligten Mediatoren wie Endotoxin, Zytokine (TNFalpha, IL-1, IL-6) und Thromboxan B2 (dem stabilen Metaboliten von Thromboxan A2) zu finden? Am Tag 0 fanden sich im strömenden Blut snp-PLA2-Spiegel von 78±17 nmol/min/ml bei Patienten mit schwerer Sepsis und von 3,5±2 nmol/min/ml bei 40 gesunden freiwilligen Probanden. Bezogen auf das Vorliegen von Schock, die Art und den Ausgang der Infektion zeigten sich bei den am Tag 0 bestimmten Werten keine signifikanten Unterschiede. Patienten mit tödlichem Krankheitsverlauf wiesen jedoch im Verlauf der Erkrankung bleibend hohe oder noch weiter ansteigende snp-PLA2-Spiegel auf — bei den Patienten, die überlebten, nahmen die Spiegel ab (p=0,01, ANOVA). Die Zytokin-Profile hatten einen ähnlichen Verlauf wie anp-PLA2, zeigten jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen Überlebenden und nicht Überlebenden. Initiale snp-PLA2-Werte und Spitzenspiegel standen nicht in Korrelation zu den anderen Mediatoren.

     

Procalcitonin in patients with and without immunosuppression and sepsis

Summary High serum levels of procalcitonin (PCT) are observed in patients with sepsis or severe infection. In a prospective study of 122 hospitalised adult medical patients with sepsis, serum PCT was determined on admission and for 9 days thereafter. Patients with no alteration in their immune system showed high PCT values up to day 5, decreasing to normal levels by day 9. Patients with sepsis and immunodeficiency had high values on days 0 to 2, similar to the first group, but showed significantly lower levels on the following 3 days. PCT concentrations fell to base line levels on days 6 to 9 of the sepsis episode in both groups. The observed difference was not significantly related to the kind of causative microorganism or a culture negative sepsis. Leukopenia seemed to go together with lower PCT values after day 2 of the episode, but this could not be proven statistically.

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Procalcitonin bei Patienten mit Sepsis mit und ohne Immunsuppression

Zusammenfassung Bei Patienten mit Sepsis oder schweren Infektionen sind erhöhte Werte des Hormons Procalcitonin (PCT) beschrieben worden. In einer prospektiven Studie wurde PCT im Serum von 122 erwachsenen Patienten mit Sepsis, die in der Abteilung für Innere Medizin hospitalisiert waren, am Tag der Aufnahme und bis zu 9 Tage danach bestimmt. Patienten mit intaktem Immunsystem hatten bis zum 5. Tag erhöhte PCT-Werte, die sich bis zum 9. Tag normalisierten. Patienten mit Sepsis und Immundefizienz hatten am Tag 0 bis 2 ebenfalls erhöhte Werte. Sie wiesen jedoch an den folgenden 3 Tagen signifikant niedrigere Werte auf als die Patienten der ersten Gruppe. Die PCT-Konzentrationen gingen am Tag 6 bis 9 der Sepsisepisode in beiden Gruppen auf Normalwerte zurück. Der beobachtete Unterschied der PCT-Konzentrationen stand weder in signifikantem Zusammenhang mit der Art des Mikroorganismus, der die Sepsis verursachte, noch mit einer Sepsis mit negativer Blutkultur. Eine Leukopenie scheint mit niedrigeren PCT-Werten am Tag 2 der Sepsisepisode einherzugehen, dies konnte jedoch nicht statistisch bewiesen werden.

     

Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie: Bildgebung bei der Psoriasisarthritis (PsA)

Zusammenfassung Die Standardmethode der Bildgebung bei der Psoriasisarthritis ist die konventionelle Radiologie, mit der sowohl bei gleichzeitiger Darstellung zahlreicher Gelenke die verschiedenen Befallsmuster der Erkrankung wie auch die knöchernen Veränderungen am einzelnen Gelenk bei hoher Ortsauflösung hervorragend dargestellt werden können. Von der RA unterscheidet sich die PsA durch häufigen Endgelenksbefall, Asymmetrie, strahlförmigen Befall, Oligoarthritis aber auch symmetrische Polyarthritis. Am einzelnen Gelenk findet sich ein Nebeneinander von Destruktion bis hin zur Mutilation und Proliferation mit Protuberanzen, periostalem Knochenanbau und oft auch Ankylose. Knochenan- und -abbau betreffen charakteristischerweise nicht nur die Gelenkregion sondern auch die Knochenschäfte mit Verdickung einerseits und konzentrischem Abbau bis zur Osteolyse andererseits. Für die Quantifizierung der Veränderungen bei klinischen Studien werden für die RA entwickelte Scoringmethoden eingesetzt. Bisher gibt es erst eine für die PsA entwickelte und validierte Methode, die sowohl Destruktion wie Proliferation berücksichtigt. Im Unterschied zur konventionellen Radiologie können mit der MRT wie auch der Sonographie die an den Weichteilen (Gelenkkapsel, Sehnenscheiden, Sehneninsertionen) ablaufenden entzündlichen Prozesse dargestellt und so auch eine Aussage über die momentane Aktivität der Erkrankung gemacht werden. Die prinzipiell unspezifische Szintigraphie kann allenfalls zum Auffinden klinisch stummer Entzündungsherde herangezogen werden.Der relativ häufige Achsenskelettbefall unterscheidet sich von der ankylosierenden Spondylitis (AS) allenfalls durch eine häufiger unilaterale Sacroiliitis, Asymmetrie der Syndesmophyten und Auftreten von Parasyndesmophyten. Während das konventionelle Röntgen die knöchernen Folgen der Entzündung sichtbar macht, erlaubt die MRT auch eine Aussage über akut entzündliche Veränderungen an den Sacroiliacalgelenken und den Wirbelkörpern.     

Adjunktive Sepsistherapie—Gerinnungsinhibitoren und anti-inflammatorische Effekte

In den letzten Jahren wurden die Zusammenhänge zwischen Infektion, Inflammation und Gerinnung immer besser herausgearbeitet. Dabei konnte gezeigt werden, dass die systemische Inflammation in der Sepsis auch zu einer Aktivierung des Gerinnungssystems führt; auslösende Faktoren sind in jeweils unterschiedlicher Gewichtung eine tissue-factor vermittelte Thrombinbildung, die Downregulation physiologischer gerinnungsinhibierender Prozesse und eine Blockade der Fibrinolyse. Die im Rahmen des eskalierenden Infektionsgeschehens gebildeten pro-inflammatorischen Zytokine spielen dabei eine zentrale Rolle. Andererseits konnten auch eine ganze Reihe von Mechanismen aufgezeigt werden, über die eine Gerinnungsaktivierung wiederum den inflammatorischen Prozess verstärken kann; hervorzuheben sind hier ebenso die Bildung von Thrombin oder Faktor Xa. Klinisch kann das Ausmaß der Gerinnungsstörung angefangen von leichten Veränderungen der laborchemischen Parameter bis hin zur schweren Verbrauchskoagulopathie (DIC) variieren. Das verbesserte Verständnis dieser pathophysiologischen Prozesse hat auch zu neuen vielversprechenden therapeutischen Konzepten für die Therapie der schweren Sepsis geführt. Natürliche Gerinnungsinhibitoren sind möglicherweise in der Lage, einerseits über eine direkte Beeinflussung der Gerinnunsgkaskade, andererseits aber auch durch eine Modulation intrazellulärer Prozesse immunkompetenter Zellen den Teufelskreis von Koagulation und Inflammation zu durchbrechen. Die Anwendung von Antikoagulantien [rekombinanter humaner tissue-factor-pathway-inhibitor (rhTFPI), Antithrombin (AT-III), rekombinantes humanes aktiviertes Protein C (rhAPC)] in experimentellen Modellen der Sepsis und klinischen Studien konnte anti-inflammatorische und anti-koagulatorische Effekte zeigen, im Falle des rhAPC wurde auch eine signifikante Reduktion der Mortalität nachgewiesen. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die pathophysiologischen Zusammenhänge zwischen Inflammation und Gerinnung vorgestellt und die Ergebnisse der aktuellen Studien mit Gerinnungs-Inhibitoren bei Patienten mit schwerer Sepsis diskutiert.     

Adjunktive Sepsistherapie—Gerinnungsinhibitoren und anti-inflammatorische Effekte

Zusammenfassung In den letzten Jahren wurden die Zusammenhänge zwischen Infektion, Inflammation und Gerinnung immer besser herausgearbeitet. Dabei konnte gezeigt werden, dass die systemische Inflammation in der Sepsis auch zu einer Aktivierung des Gerinnungssystems führt; auslösende Faktoren sind in jeweils unterschiedlicher Gewichtung eine tissue-factor vermittelte Thrombinbildung, die Downregulation physiologischer gerinnungsinhibierender Prozesse und eine Blockade der Fibrinolyse. Die im Rahmen des eskalierenden Infektionsgeschehens gebildeten pro-inflammatorischen Zytokine spielen dabei eine zentrale Rolle. Andererseits konnten auch eine ganze Reihe von Mechanismen aufgezeigt werden, über die eine Gerinnungsaktivierung wiederum den inflammatorischen Prozess verstärken kann; hervorzuheben sind hier ebenso die Bildung von Thrombin oder Faktor Xa. Klinisch kann das Ausmaß der Gerinnungsstörung angefangen von leichten Veränderungen der laborchemischen Parameter bis hin zur schweren Verbrauchskoagulopathie (DIC) variieren. Das verbesserte Verständnis dieser pathophysiologischen Prozesse hat auch zu neuen vielversprechenden therapeutischen Konzepten für die Therapie der schweren Sepsis geführt. Natürliche Gerinnungsinhibitoren sind möglicherweise in der Lage, einerseits über eine direkte Beeinflussung der Gerinnunsgkaskade, andererseits aber auch durch eine Modulation intrazellulärer Prozesse immunkompetenter Zellen den Teufelskreis von Koagulation und Inflammation zu durchbrechen. Die Anwendung von Antikoagulantien [rekombinanter humaner tissue-factor-pathway-inhibitor (rhTFPI), Antithrombin (AT-III), rekombinantes humanes aktiviertes Protein C (rhAPC)] in experimentellen Modellen der Sepsis und klinischen Studien konnte anti-inflammatorische und anti-koagulatorische Effekte zeigen, im Falle des rhAPC wurde auch eine signifikante Reduktion der Mortalität nachgewiesen. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die pathophysiologischen Zusammenhänge zwischen Inflammation und Gerinnung vorgestellt und die Ergebnisse der aktuellen Studien mit Gerinnungs-Inhibitoren bei Patienten mit schwerer Sepsis diskutiert.Serie: Die Intensivtherapie bei Sepsis und Multiorganversagen Herausgegeben von L. Engelmann (Leipzig)     

Die Abhängigkeit der Kreislaufzeit von Alter,Geschlecht und Körperlänge

Zusammenfassung An 237 kreislaufgesunden, euthyreoten Probanden (158 Frauen und 79 Männer) wurde die Kreislaufzeit Arm-Oberschenkel mit Hilfe von 10 C J¹³² im Rahmen eines Schilddrüsen-Kurztests bestimmt und die Abhängigkeit der Kreislaufzeit von Alter, Geschlecht und Körperlänge mit statistischen Methoden untersucht.Eine gleichsinnige Korrelation zwischen Kreislaufzeit und Alter kann bei beiden Geschlechtern statistisch gesichert werden. Männer und Frauen zeigen jedoch einen unterschiedlichen Verlauf der Alterskurve.Bei der Frau ist eine Abhängigkeit der Kreislaufzeit von der Körperlänge nicht nachweisbar. Demgegenüber nimmt die Kreislaufzeit des Mannes signifikant mit der Körperlänge zu. Erklärungsmöglichkeiten für dieses Verhalten werden diskutiert.Ohne Berücksichtigung der Körperlänge haben die Männer eine signifikant längere Kreislaufzeit. Unterteilt man jedoch in Längenklassen so ergibt sich beim Vergleich entsprechender Klassen beider Geschlechter kein Unterschied. Der beobachtete Geschlechts-unterschied dürfte folglich mit größter Wahrscheinlichkeit auf die Abhängigkeit der Kreislaufzeit von der Körperlänge (Beim Mann) und die unterschiedliche Körperlänge bei Frau und Mann zurückzuführen sein.Mit 3 Abbildungen in 4 Einzeldarstellungen und 3 TabellenHerrn Professor Dr.H. Schwalm, Direktor der Universitäts-Frauenklinik Würzburg, zum 60. Geburtstag gewidmet.     

Pattern of soluble TNF receptors I and II in sepsis

Summary The serum levels of soluble TNF receptors I (sTNFR I) and sTNFR II were measured frequently in 14 patients with sepsis to evaluate the pattern of these TNF antagonists in relation to TNF alpha, Soluble TNFR I and II could be detected in all samples with significantly higher levels (p<0.001) compared to healthy controls. The concentration of sTNFR I as well as sTNFR II was significantly higher in nonsurvivors compared to survivors during the first 36 h of sepsis (p<0.001). Levels remained elevated throughout the evaluation with maximal values in patients who died. A positive correlation exists between both receptors and between soluble receptors and simultaneously obtained sepsis score (p<0.01) while TNF immunoreactivity detected in 80% of all samples did not correlate to soluble receptor levels or sepsis score. Soluble receptors were constantly found in the circulation representing the inflammatory state throughout the evaluation even when TNF activity was undetectable.

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Kinetik der löslichen TNF-Rezeptoren I und II bei Sepsis

Zusammenfassung Die Serumspiegel der löslichen TNF-Rezeptoren I (sTNFR I) und II (sTNFR II) wurden in kurzen Zeitabständen bei 14 Patienten mit der Diagnose einer Sepsis bestimmt, um die Kinetik der natürlich vorkommenden TNF-Antagonisten in Relation zu TNF alpha zu untersuchen. Die sTNFR I und II waren signifikant gegenüber gesunden Kontrollprobanden erhöht (p<0,001). Die Serumkonzentrationen sowohl des sTNFR I als auch des sTNFR II waren während der ersten 36 Stunden der Sepsis bei den Patienten, die verstarben, signifikant höher als bei den Überlebenden (p<0,001). Die Konzentrationen blieben während der weiteren Messungen erhöht und zeigten maximale Werte bei Patienten mit einem letalen Ausgang. Eine positive Korrelation bestand zwischen den beiden löslichen Rezeptoren sowie den Rezeptoren und dem gleichzeitig bestimmten Sepsis Score (p<0,01), während die Immunreaktivität von TNF alpha, die in 80% aller Proben gemessen wurde, keine positive Korrelation zu den löslichen TNF-Rezeptoren oder dem Sepsis Score aufwies. Die löslichen TNF-Rezeptoren I und II können während der Sepsis zu jedem Zeitpunkt und auch dann nachgewiesen werden, wenn keine meßbare TNF-Aktivität vorliegt.

     

T?dliche Metformin-assoziierte Laktazidose bei einem Patienten mit akuter Dekompensation einer chronischen Niereninsuffizienz

Metformin wird als Therapie der Wahl bei Patienten mit Diabetes-mellitus-Typ-II und Übergewicht empfohlen. Bedeutende Nachteile des Metformin sind die hohe Anzahl von Kontraindikationen und die schwere Laktazidose als seltene, aber mit einer hohen Letalität assoziierten Komplikation.

Fallvorstellung   

Der 74-jährige Patient wurde beatmet, mit dem Verdacht auf kardiogenen Schock, aus einem Krankenhaus der Primärversorgung verlegt. Anamnestisch klagte der Patient seit dem Vormittag des Aufnahmetages über progrediente Dyspnoe und Sehstörungen. Der Diabetes-mellitus-Typ-II war Metformin therapiert. Bei Aufnahme sahen wir einen komatösen Patienten im schweren Schock mit Kussmaulatmung, Anurie und Hypothermie. Labor und Blutgasanalyse ergaben eine Laktazidose. Ein schwerer Volumenmangel und eine schwere kardiale Dysfunktion als Schockursache konnten ausgeschlossen werden. Es fand sich ein vasogener Schock, eine Sepsis oder gar ein septischer Schock bestand jedoch nicht. Somit mussten wir von einer Metformin-assoziierten Laktazidose bei progredienter Niereninsuffizienz ausgehen.Mit der Hämodialyse wurde unverzüglich begonnen.     

Peripheral oxygen availability within skeletal muscle in sepsis and septic shock: Comparison to limited infection and cardiogenic shock

Summary In 40 intensive care patients, tissue oxygen partial pressure distribution within skeletal muscle was measured in order to estimate peripheral oxygen availability. In septic patients with multiple organ failure (n=20) mean skeletal muscle pO₂ was abnormally high (48.8 +/- 8.5 mmHg, p<0.001) in contrast to patients with limited infection without sepsis (28.3 +/- 5.9 mmHg, n=10). Mean muscle pO₂ also discriminated between septic and cardiogenic shock (22.6 +/- 6.9 mmHg, p<0.001). The characteristic pattern of oxygen availability in septic patients — but not in patients with limited infection — was high skeletal muscle pO₂, high whole body oxygen delivery and low whole body oxygen extraction, which was not influenced by the type of pathogenic agent of sepsis. In our patients in severe stage of sepsis, we did not observe local skeletal muscle hypoxia due to microcirculatory disorder. High mean skeletal muscle pO₂ suggested reduced oxygen consumption within tissue rather than reduced oxygen transport to tissue in sepsis.

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Periphere Sauerstoffverfügbarkeit im Skelettmuskel bei Sepsis und septischem Schock: Vergleich mit begrenzter Infektion und kardiogenem Schock

Zusammenfassung Bei 40 Intensivpatienten wurde die Sauerstoffpartialdruck(pO₂)-Verteilung im Skelettmuskelgewebe gemessen, um die periphere Sauerstoffverfügbarkeit abzuschätzen. Bei septischen Patienten mit Multiorganversagen (n=20) war der mittlere Muskel pO₂ abnorm hoch (48,8 +/- 8,5 mmHg, p<0,001) im Gegensatz zu Patienten mit begrenzter Infektion (28,3 +/- 5,9 mmHg, n=10). Septischer und kardiogener Schock (22,6 +/- 6,9 mmHg) unterschieden sich ebenfalls deutlich in der Höhe des mittleren Muskel-pO₂. Die für die Sepsis — nicht jedoch für die begrenzte Infektion ohne Sepsis — charakteristische Konstellation mit hohem peripherem Skelettmuskel-pO₂, hohem Ganzkörper-O₂-Angebot und niedriger Ganzkörper-O₂-Extraktion war bei unterschiedlichen pathogenen Keimen in gleicher Weise vorhanden. Bei unseren Patienten mit schwerer Sepsis konnten wir keine lokale Hypoxie im Skelettmuskel als Hinweis für eine Mikrozirkulationsstörung beobachten. Der hohe mittlere Skelettmuskel-pO₂ spricht eher für einen niedrigen zellulären O₂-Verbrauch im Gewebe als für einen reduzierten O₂-Transport zum Gewebe in der Sepsis.

     

Divertikulose und Divertikulitis

Zusammenfassung Veränderungen der Kolonwand, Motilitätsstörungen und bestimmte Ernährungsgewohnheiten sind die wesentlichen Faktoren für die Entstehung von Kolondivertikeln. Damit kommt es mit zunehmendem Alter zu einer hohen Prävalenz in westlichen Industrienationen. Klinisch besteht meist eine symptomfreie Divertikulose. Die Divertikelkrankheit kann mit geringer Symptomatik einhergehen, jedoch in komplizierten Fällen mit Divertikulitis und Divertikelblutung potenziell tödlich verlaufen. Weitere Komplikationen sind Abszessformation, Fistelbildung und Obstruktion. Die Bariumdoppelkontrastdarstellung weist zwar bei Divertikulose die höchste diagnostische Sensitivität auf, ist jedoch bei Verdacht auf eine komplizierte Divertikelkrankheit wegen der Perforationsgefahr kontraindiziert. Hier kommen Sonographie, CT oder MRT zum Einsatz. Bei Divertikelblutung bietet die Koloskopie nicht nur die Möglichkeit der Diagnostik, auch therapeutisch bietet sie verschiedene Techniken zur Blutstillung. Die Therapie der Divertikulitis und ihrer Komplikationen erfordert die sorgfältige Abwägung zwischen konservativem und operativem Vorgehen und damit eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit.     

Preliminary study on administration of high-titer lipid A antibody serum in sepsis and septic shock patients

Summary To determine whether sera containing high titers of lipid A antibody may be applicable at effective doses in treating patients with septicemia, a pharmacokinetic study was performed in seven patients aged 24 to 73 years with gram-negative septicemia and various underlying diseases, one of whom received a placebo, and in one patient without infection. In this study, we attempted to determine the effective dosage, the number of infusions and appropriate administration interval for the prevention and treatment of endotoxin shock. Blood samples from each patient were tested for lipid A antibodies before and at regular intervals after administration using an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Selected, pooled human immunoglobulin preparations containing high titers (expressed as exponents of 10) of IgG (titer = 3–4) and IgM (titer = 2–4) lipid A antibodies were administered first at a dosage of 8 ml/kg body weight. After administration, the mean lipid A antibody titer increased from 0.4 to 2.3 for IgG and from 2 to 2.4 for IgM. The initial increase was followed by a drop in titer within 24 h, which was perhaps due to antibody consumption. Following the second administration (24 h after the first) of only 4 ml/kg body weight, the mean IgG and IgM titers increased to 2.4 and 3.3, respectively, and dropped slower. A notable increase in circulating lipid A antibody titers was achieved, and four of six treated patients recovered from the sepsis. The two patients who died entered the study in a pre-terminal state. These studies encouraged us to initiate a randomized, double-blind controlled study.

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Serum mit hohem Titer an Lipid A-Antikörpern zur Behandlung von Patienten mit Sepsis und septischem Shock. Vorläufige Studie

Zusammenfassung In einer pharmakokinetischen Studie wurde geprüft, ob mit Seren, die hohe Titer von Lipid A-Antikörpern enthalten, wirksame Dosen zur Behandlung von Sepsispatienten appliziert werden können. Untersucht wurden sieben Patienten mit gramnegativer Sepsis und verschiedenen Grundkrankheiten im Alter von 24 bis 73 Jahren, von denen einer Plazebo erhielt, sowie ein Patient ohne Infektion. Wir versuchten in der vorliegenden Studie die wirksame Dosis, erforderliche Anzahl an Infusionen und angemessene Dosierungsintervalle für die Prävention und Behandlung des Endotoxin-schocks zu bestimmen. Bei jedem Patienten wurden vor und in regelmäßigen Abständen nach Gabe des Serums Lipid A-Antikörper-Bestimmungen im Serum mit einem Enzym-gebundenen Immunsorbent-Test (ELISA) durchgeführt. Ausgewählte Präparationen von gepooltem menschlichem Immunglobulin mit hohen Titern (ausgedrückt als Exponenten von 10) an Lipid A-Antikörpern der IgG-Klasse (Titer 3–4) und der IgM-Klasse (Titer 2–4) wurden bei der ersten Applikation in einer Dosis von 8 ml/kg Körpergewicht gegeben. Daraufhin erhöhten sich die IgG-Antikörper-Titer gegen Lipid A im Mittel von 0,4 auf 2,3 und die IgM-Antikörper-Titer von 2 auf 2,4. Dem initialen Anstieg folgte ein Abfall der Titer innerhalb 24 Stunden, der möglicherweise eine Folge des Antikörperverbrauchs war. Nach der zweiten Serumgabe (24 Stunden nach der ersten Applikation) in einer Dosis von nur 4 ml/kg Körpergewicht stiegen die mittleren IgG-Titer auf 2,4, die IgM-Titer auf 3,3 an; der Titerabfall erfolgte langsamer. Es wurde eine beträchtliche Erhöhung der Titer zirkulierender Lipid A-Antikörper erreicht; vier der sechs behandelten Patienten erholten sich von der Sepsis. Die zwei Patienten, die verstarben, waren bei Beginn der Studie bereits in einem präterminalen Stadium. Wir wurden durch diese Untersuchung ermutigt, eine randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie zu beginnen.

     

Eingeschr?nkte Herzfrequenzvariabilit?t bei Patienten mit septischem und nicht-septischem Multiorgan-Dysfunktions-Syndrom

Fragestellung: Kritisch Kranke mit einer eingeschr?nkten Herzfrequenzvariabilit?t (HRV) als Ausdruck einer autonomen Dysfunktion haben eine ungünstige Prognose. Unklar ist, ob diese autonome Dysfunktion durch die Sepsis oder durch das Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (MODS) bedingt ist. Methodik: Wir untersuchten die HRV bei 22 kritisch kranken Patienten mit septischem (n = 16) und nichtseptischem (n = 6) Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (MODS) sowie 6 Patienten ohne MODS. Der Schweregrad der Erkrankung wurde anhand des APACHE-II-Scores, des Sepsis-Scores nach Elebute & Stoner und des SOFA-Scores evaluiert. Ein Multiorgan-Dysfunktionssyndrom wurde durch einen APACHE-II-Score ≥20 definiert. Die Patienten wurden eingeteilt in septisches MODS, wenn sie einen Sepsis-Score ≥12 aufwiesen; Patienten mit nichtseptischem MODS waren durch einen Sepsis-Score <12 charakterisiert. Die HRV wurde retrospekiv aus 24-h-Langzeit-EKG-Aufzeichnungen für den Zeitraum von 23:00–6:00 Uhr analysiert. Es wurden sowohl Parameter der Analyse im Zeitbereich (SDNN, SDANN, RMSSD) als auch Parameter der Analyse im Frequenzbereich (Total-Power: 0,04–0,4 Hz, HF-Power: 0,15–0,4 Hz, LF-Power: 0,04–0,15 Hz, Ratio LF/HF-Power) berechnet. Ergebnisse: Patienten mit septischem und nichtseptischem MODS zeigten signifikant reduzierte HRV-Parameter (p<0,05) im Vergleich zu Patienten ohne MODS (Nicht-MODS-Kontrollgruppe). Zwischen den Patientengruppen septisches und nicht-septisches MODS konnte hingegen kein signifikanter Unterschied gefunden werden. Eine signifikante Korrelation des Parameters SDNN lie? sich für den APACHE-II- und den SOFA-Score sowie für den Glasgow-Coma-Scale (p<0,001), nicht jedoch für den Sepsis-Score zeigen. Schlu?folgerungen: Die Ergebnisse dieser Pilotstudie belegen eine eingeschr?nkte HRV in der Analyse im Zeit- und Frequenzbereich bei Patienten mit septischem und nichtseptischem MODS. Die wesentliche Determinante dieser eingeschr?nkten HRV scheint das MODS und nicht die Sepsis zu sein.     

Intensivmedizinische Behandlung von Patienten mit einer malignen Tumorerkrankung: Analyse von prognostischen Faktoren

Zusammenfassung Hintergrund Eine Heilung von Tumorpatienten ist häufig nur mit risikoreichen Therapiestrategien möglich. Hierbei können lebensbedrohliche Nebenwirkungen auftreten, die eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich machen. Das Ziel dieser Arbeit war es, die Prognose von Patienten mit einer malignen Tumorerkrankung, die intensivmedizinisch behandelt werden mussten, zu bestimmen und prognostische Faktoren zu ermitteln. Methode Retrospektiv wurden die Krankenakten von 94 Patienten mit einer malignen Tumorerkrankung ausgewertet, die in einem Zeitraum von 5 Jahren intensivmedizinisch behandelt werden mussten. Ergebnisse Von 94 Tumorpatienten hatten 64 eine hämatologische und 30 eine solide Tumorerkrankung. 92 Patien- ten (98%) waren chemotherapeutisch vorbehandelt. Die Gründe für die intensivmedizinische Behandlung waren respiratorische Insuffizienz (49%), Sepsis (21%), Blutungen (7.4%) und kardiale Dekompensation (6,4%). Eine Intubation mit maschineller Beatmung war bei 68% der Patienten erforderlich und 66% der Patienten benötigten kreislaufunterstützende Medikamente (Noradrenalin, Dopamin). Die Letalität während des intensivmedizinischen Aufenthaltes und während des gesamten Krankenhausaufenthaltes betrug 55 bzw. 67%. In der multivariaten Regressionsanalyse waren respiratorisches Versagen mit der Notwendigkeit der maschinellen Beatmung, eine erhöhte Konzentration der Laktatdehydrogenase im Serum und multiples Organversagen gemessen mit dem SOFA-Score unabhängige ungünstige prognostische Faktoren für die Letalität auf der Intensivstation. Respiratorisches Versagen mit der Notwendigkeit der maschinellen Beatmung, multiples Organversagen gemessen mit dem SOFA-Score und der Remissionsstatus der zugrunde liegenden Tumorerkrankung waren prognostisch signifikant für das Gesamtüberleben. Schlussfolgerung Respiratorisches Versagen und multiples Organversagen sind die bedeutsamsten unabhängigen prognostischen Faktoren für die Letalität während des Aufenthaltes auf der Intensivstation, während der Remissionsstatus der zugrunde liegenden Tumorerkrankung die Langzeitprognose beeinflusst.     

Parvovirus B19 infection in HIV-1 infected patients with anemia

Summary Serum samples were analysed for IgM and IgG antibodies to parvovirus by ELISA and for parvovirus B19 DNA by polymerase chain reaction (PCR) in 69 HIV-1 infected Swedish patients with anemia and in 37 HIV-1 infected subjects without anemia. In 5/69 anemic patients, parvovirus B19 DNA was detected despite the lack of IgM antibody activity to the virus. The detection of parvovirus B19 DNA was significantly correlated to the degree of anemia in the anemic patients. In two patients who had a chronic anemia, a persistent parvovirus infection was detected by PCR, but not by serology, for 1 and 1.5 years, respectively. The results suggest that persistent parvovirus infection is a rare cause of anemia, but important to identify, since the infection is potentially treatable with intravenous immunoglobulin.

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Parvovirus B19 Infektion bei HIV-infizierten Patienten mit Anämie

Zusammenfassung Serumproben von 69 HIV-infizierten schwedischen Patienten mit Anämie und von 37 HIV-Infizierten ohne Anämie wurden mittels ELISA auf IgM- und IgG-Antikörper gegen Parvovirus B19 untersucht, auch wurde mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) das Vorliegen von Parvovirus B19 DNA geprüft. Bei 5/69 anämischen Patienten war Parvovirus B19 DNA nachzuweisen, obwohl keine IgM-Antikörperreaktion gegen das Virus vorlag. Zwischen dem Nachweis von Parvovirus B19 DNA und dem Schweregrad der Anämie bestand bei den anämischen Patienten eine signifikante Korrelation. Bei zwei Patienten mit seit 1 beziehungsweise 1 1/2 Jahren bestehender chronischer Anämie konnte unter Anwendung der PCR eine persistierende Parvovirus-Infektion festgestellt werden, für die serologisch kein Hinweis vorlag. Die Ergebnisse lassen annehmen, daß die persistierende Parvovirus-Infektion eine seltene Ursache für eine Anämie darstellt, ihr Nachweis jedoch wegen der möglichen Behandlung mit intravenösem Immunglobulin von klinischer Relevanz ist.

     

Glucocorticoidtherapie bei Kollagenosen

Glucocorticoide (GC) sind auf Grund ihrer starken und rasch einsetzenden antientzündlichen und immunmodulatorischen Wirkung unentbehrlich in der Therapie der Kollagenosen. Ihr Einsatz und ihre Dosis richtet sich nach der Aktivität der Erkrankung und deren Organmanifestation. Bei schweren, lebensbedrohlichen Situationen mit Gefährdung von Organfunktionen gibt es in der Regel keine Alternative zum hochdosierten Einsatz, häufig auch zur intravenösen Pulstherapie. In der Langzeittherapie kann ebenfalls auf dann meist niedrigdosierte GC trotz einer zusätzlichen immunsuppressiven Behandlung oft nicht verzichtet werden. Im höheren Alter und bei Komorbidität wie Niereninsuffizienz oder Hepatose sowie in der Schwangerschaft sind GC gelegentlich die Option mit den geringsten Komplikationen. Neue Glucocorticoide, GCsparende Immunsuppressiva und Antikörper, die Entzündungsmediatoren gezielt hemmen, werden in Zukunft das Spektrum und das Ausmaß der GC-bedingten Nebenwirkungen reduzieren. Nach den Erkenntnissen der letzten Jahre müssen moderne Behandlungskonzepte für Patienten mit Kollagenosen neben einer adäquaten Behandlung der Krankheitsaktivität selbst die Prophylaxe von Komorbiditäten wie Arteriosklerose und ihre Folgeerkrankungen, Osteoporose, Infektionen u. a. beinhalten.     

Eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität bei Patienten mit septischem und nicht-septischem Multiorgan-Dysfunktions-Syndrom

Zusammenfassung Fragestellung: Kritisch Kranke mit einer eingeschr?nkten Herzfrequenzvariabilit?t (HRV) als Ausdruck einer autonomen Dysfunktion haben eine ungünstige Prognose. Unklar ist, ob diese autonome Dysfunktion durch die Sepsis oder durch das Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (MODS) bedingt ist. Methodik: Wir untersuchten die HRV bei 22 kritisch kranken Patienten mit septischem (n = 16) und nichtseptischem (n = 6) Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (MODS) sowie 6 Patienten ohne MODS. Der Schweregrad der Erkrankung wurde anhand des APACHE-II-Scores, des Sepsis-Scores nach Elebute & Stoner und des SOFA-Scores evaluiert. Ein Multiorgan-Dysfunktionssyndrom wurde durch einen APACHE-II-Score ≥20 definiert. Die Patienten wurden eingeteilt in septisches MODS, wenn sie einen Sepsis-Score ≥12 aufwiesen; Patienten mit nichtseptischem MODS waren durch einen Sepsis-Score <12 charakterisiert. Die HRV wurde retrospekiv aus 24-h-Langzeit-EKG-Aufzeichnungen für den Zeitraum von 23:00–6:00 Uhr analysiert. Es wurden sowohl Parameter der Analyse im Zeitbereich (SDNN, SDANN, RMSSD) als auch Parameter der Analyse im Frequenzbereich (Total-Power: 0,04–0,4 Hz, HF-Power: 0,15–0,4 Hz, LF-Power: 0,04–0,15 Hz, Ratio LF/HF-Power) berechnet. Ergebnisse: Patienten mit septischem und nichtseptischem MODS zeigten signifikant reduzierte HRV-Parameter (p<0,05) im Vergleich zu Patienten ohne MODS (Nicht-MODS-Kontrollgruppe). Zwischen den Patientengruppen septisches und nicht-septisches MODS konnte hingegen kein signifikanter Unterschied gefunden werden. Eine signifikante Korrelation des Parameters SDNN lie? sich für den APACHE-II- und den SOFA-Score sowie für den Glasgow-Coma-Scale (p<0,001), nicht jedoch für den Sepsis-Score zeigen. Schlu?folgerungen: Die Ergebnisse dieser Pilotstudie belegen eine eingeschr?nkte HRV in der Analyse im Zeit- und Frequenzbereich bei Patienten mit septischem und nichtseptischem MODS. Die wesentliche Determinante dieser eingeschr?nkten HRV scheint das MODS und nicht die Sepsis zu sein. Eingegangen: 12. Dezember 1998 Akzeptiert: 29 Januar 1999