Anatomical bases of echography of the liver. Applications in peroperative echography

Summary Peroperative echography is bound to play an increasingly important role in indications for hepatic exeresis, particularly as this type of surgery is anatomical and patterned. It is not easy however to have a clear idea of the stereo-spatial representation of one segment or another when the liver is in situ. The aim of this investigation is to define precisely, with the help of echographic sections, the topography of the different hepatic segments, thereby enabling the surgeon to carry out a complete and systematised exploration. It provides the surgeon with information which has not been accessible until now with classic peroperative explorations.

---

Bases anatomiques de l'échographie du foie. Applications à l'échographie per-opératoire

Résumé L'échographie per-opératoire du foie est appelée á prendre une place importante dans les indications d'exérése hépatique, d'autant plus qu'il s'agit d'une chirurgie anatomique et réglée. Cependant il n'est pas facile de se faire une idée précise de la représentation stéréo-spatiale de tel ou tel segment hépatique lorsque le foie est en place. Le but de ce travail est de préciser, á partir de coupes échographiques, la topographie des différents segments hépatiques et de permettre à l'opérateur de pratiquer une exploration compléte et systématisée. Elle apporte au chirurgien des renseignements qui n'étaient pas accessibles jusqu'ici aux explorations per-opératoires classiques.

     

Original oblique sections of the retroperitoneum: radio-anatomic basis

Summary The authors present oblique sections of the retroperitoneum adapted to the morphology of each patient, which affects both the liver and the organisation of the retroperitoneum. This original method involve two incidences for studying the left and right retroperitoneum separately with vertical sectional planes. The authors postulate that the orientation of the retroperitoneal viscera depends on the degree of hepatic development, so these incidences are chosen with reference to axial sections of the portal bifurcation and the middle hepatic v.: the two vascular landmarks of the liver. Anatomic and radiologic studies confirm the reliability of these landmarks and their easy application in modern imaging. Such new data improve our understanding of the classical topographic anatomy of the retroperitoneum. These oblique sections promote the radiologic study of the portal and systemic vessels, renal pedicles, suprarenal glands and pancreas.

---

Coupes obliques originales du rétropéritoine. Bases anatomo-radiologiques

Résumé Les auteurs proposent une méthode de coupes obliques du rétropéritoine adaptées à la morphologie de chaque individu. En effet, la disposition des viscères rétropéritonéaux, comme celle du foie, varie d'un patient à l'autre en fonction de son morphotype. Cette méthode originale comporte deux incidences destinées à l'étude séparée du rétropéritoine gauche et droit. Il s'agit de deux plans de coupe verticaux, articulés par un axe qui se superpose à celui de la veine porte. Les auteurs supposent que l'orientation des viscères au sein du rétropéritoine dépend du développement du foie, ainsi ces incidences sont choisies grâce à un repérage en coupes axiales de la veine hépatique moyenne et de la bifurcation portale, deux témoins vasculaires de la morphologie du foie. Ces plans de coupe ont fait l'objet d'une étude anatomique puis radiologique qui confirme la fiabilité de ces repères et leur facilité d'application à l'imagerie moderne. Les images obtenues complètent l'Anatomie Topographique classique du rétropéritoine. Ces coupes obliques facilitent l'exploration radiologique des vaisseaux portaux et systémiques, des pédicules rénaux, des glandes surrénales et du pancréas.

     

Surgical anatomy of liver segment IV

Summary Classical studies of the anatomy of the liver have led to the wide practice of hepatic resection. The difficulties encountered in the course of either right hepatectomy enlarged to include segment IV or left hepatectomy are mainly related to the vascular relations of this liver segment. This paper presents a summary of data from the literature concerning segment IV of the liver, as well as the results of experimental study via an original technique of resin injection of the portal vasculature and biliary drainage of this segment. The relations of the portal pedicles of segment IV with the bile duct originating from the confluence of the ducts draining segments II and III and with the left paramedian branch of the portal vein are described. Knowledge of these anatomical relations is essential to the proper execution of major hepatectomy.

---

Anatomie chirurgicale du segment IV du foie

Résumé Les travaux magistraux consacrés à l'anatomie du foie ont permis la diffusion de la chirurgie d'exérèse hépatique. Les difficultés rencontrées dans la réalisation d'une hépatectomie droite élargie d'une segmentectomie IV, ou d'une hépatectomie gauche proviennent surtout des rapports vasculaires du segment IV. Nous avons donc tenté une synthèse des données de la littérature sur ce segment puis nous avons réalisé par une technique originale des injections vasculaires et biliaires centrées sur cette partie du foie. Nous avons ainsi précisé les rapports des pédicules portaux du segment IV avec le canal biliaire né de la confluence des canaux des segments II et III, et avec la branche portale paramédiane gauche, éléments essentiels pour la réalisation d'une hépatectomie majeure.

     

Aspects chirurgicaux de la segmentation des veines hépatiques basés sur la veinographie hépatique

Conclusion Nous pensons que nous devons clairement préciser non seulement la distribution des branches de la v. porte, mais aussi celle des v. hépatiques drainant une tumeur afin de faciliter au mieux la résection hépatique à réaliser tout en conservant un maximum de parenchyme fonctionnel. Lorsqu'un segment doit être réséqué, il est nécessaire d'étudier la morphologie des veines et de leurs branches par phlébographie hépatique préopératoire afin de bien préciser les limites de la résection en fonction du siège de la tumeur.     

Anatomic basis of vascular exclusion of the liver

Summary Segmentai occlusive phlebography of the IVC, coupled with a slit in its posterior wall, injection of corrosive substances into the portal and hepatocaval network, biometry of the retrohepatic IVC and serial sections of injected livers from 64 subjects allowed a study of the anatomica aspects of VEL: the Pringle maneuver and clamping of the IVC above and below the hepatocaval connexion. Surgery for hepatic tumors close to the connexion can benefit from VEL but the right suprarenal and inferior phrenic veins must be clamped. Clamping of the suprahepatic IVC is dependent on the site at which the clamp is applied in relation to the diaphragm; an abdominal approach is possible in 79% of cases. The principal right hepatic vein, lacking a collateral over 1 cm external to the liver in one of every 2 cases, can be controlled outside the liver after mobilization of the lobe right of the liver, but caution is needed because of the predominance of accessory hepatic veins in 20% of cases. Control of the hepatic veins external to the liver on the left side is dangerous since a common trunk between the middle and left veins is frequent (84%). Collateral branches are also numerous and often vulnerable. Section of the left triangular ligament must be cautious. The relations between the hepatocaval connexion, diaphragm and right atrium also define modalities in the treatment of hepatic lesions such as membranes in the terminal IVC and the Budd-Chiari syndrome.

---

Bases anatomiques de l'exclusion vasculaire du foie

Résumé La réalisation de phlébographies occlusives segmentaires de la veine cave inférieure (VCI), d'injections-corrosions des réseaux porte et hépatico-cave, d'une biométrie de la VCI rétro-hépatique et de coupes sériées de foies injectés sur 64 sujets frais a permis de préciser les modalités anatomiques de l'exclusion vasculaire du foie (EVF). Certaines tumeurs hépatiques proches du carrefour peuvent bénéficier de l'EVF mais il faut clamper la veine surrénale principale droite et les veines phréniques inférieures. Le clampage de la VCI supra-hépatique dépend du siège du carrefour par rapport au diaphragme, il est possible par voie abdominale dans la majorité des cas (79 %). La veine hépatique droite principale peut être contrôlée hors du foie une fois sur deux environ car elle se termine alors par un tronc indemne de collatérale sur 1 cm. A gauche, le contrôle des veines hépatiques hors du foie est dangereux car le tronc commun réunissant les veines hépatiques moyenne et gauche est fréquent (84 %). Les rapports entre carrefour hépatico-cave, diaphragme et oreillette droite permettent également d'envisager certaines modalités de traitement des lésions hépatiques dans les membranes de la VCI terminale et le syndrome de Budd-Chiari.

     

Tomo-anatomie hépatique. Introduction à l'écho-anatomie du foie normal

Résumé Ce travail tente de définir une écho-anatomie du foie normal à partir de neuf plans tomographiques de référence, chacun étant caractérisé par la morphologie de la glande hépatique, par son contenu structural et par son environnement topographique.Les auteurs interprètent l'imagerie échographique directement à partir de l'observation macroscopique de coupes anatomiques correspondantes. Ils indiquent que la corrélation anatomo-échographique est satisfaisante et dégagent quelques indications spécifiques pour chacune des incidences.     

One further case of unusual origin of three hepatic arteries

Summary This article describes a triple vascularization of the liver which is not a common vascular anomaly. Dealing with this particular kind of vascularization, we note the following: a main hepatic a. which enters in the right lobe of the liver and two accessory arteries, the right hepatic a. (a branch of the superior mesenteric a.) and left hepatic a. (from the left gastric a.). In the same way, the cystic a. has an unusual origin: the right accessory hepatic artery. The whole hepatic pedicle was dissected, and its branches were described, indicating their relations, length and diameter.

---

Un cas supplémentaire d'origine inhabituelle de trois artères hépatiques

Résumé L'article rapporte un cas de triple vascularisation du foie par une disposition vasculaire inhabituelle : une artère hépatique propre qui pénètre dans le lobe droit du foie et deux artères accessoires, l'artère hépatique droite accessoire (branche de l'artère mésentérique supérieure) et une artère hépatique gauche accessoire (issue de l'artère gastrique gauche). De même, l'artère cystique avait une origine anormale à partir de l'artère hépatique droite accessoire. Tout le pédicule hépatique a été disséqué, chacun de ses éléments vasculaires est décrit, y compris ses rapports, sa longueur et son diamètre.

     

Functional anatomy of the liver of the human fetus: applications to ultrasonography

Summary The anatomy of the liver of the human fetus was established on the basis of cadaveric techniques, but its study has been transformed by obstetric ultrasonography. This work is based on a personal study of the normal morphology of the liver of the human fetus and on a review of the current literature, particularly with regards to vascularization. The liver is the digestive organ whose rudiments appear earliest and which develops most rapidly. The development of the liver and its functional segmentation are determined by the oxygenated bloodflow in the umbilical vein. The extent of each hepatic territory depends on the quantity of umbilical flow, which determines its development and ensures its function. The fetal liver occupies a very large proportion of the abdominal cavity. It is a vascular organ, closely moulded to the walls of the abdominal cavity and the viscera in contact with it. The left liver is a little more bulky than the right liver and is developed mainly transversely. The morphology of the normal fetal liver appears quite uniform. The intrahepatic umbilical vein and the venous axis prolonging it to the right have a remarkably constant arrangement, well demonstrated by ultrasonography. An assessment of the anatomic features of the afferent veins, the ductus venosus and the efferent veins gives some idea of the conditions of the intrahepatic venous circulation in the human fetus that remain to be demonstrated. At birth, ligature of the umbilical v. brings about a sudden change in the hepatic circulation, resulting in temporary morphologic and functional modifications in the liver. However, a new circulatory balance is established; the hepatic a. acquires its full importance and the portal v. determines a remodelling of liver segmentation. The clinical applications of obstetric ultrasonography can be extended thanks to an improved understanding of the anatomy of the fetal liver, especially of its morphology. This requires a close comparison between the cadaveric data and the ultrasonographic findings.

---

Anatomie fonctionnelle du foie du ftus humain: applications à l'échographie

Résumé L'anatomie du foie du ftus humain a été établie à partir de techniques cadavériques. L'échographie obstétricale a transformé les conditions de son étude. Ce travail est basé sur une étude personnelle de la morphologie normale du foie du ftus humain et sur une revue de la littérature actuelle, concernant surtout sa vascularisation. Le foie est le viscère digestif dont l'ébauche apparait le plus précocement et qui se développe le plus rapidement. Le développement du foie et sa segmentation fonctionnelle sont déterminés par le flux sanguin oxygéné de la veine ombilicale. L'étendue de chaque territoire hépatique dépend de l'importance du flux ombilical qui détermine son développement et assure son fonctionnement. Le foie du ftus occupe une très grande place dans la cavité abdominale. Organe vasculaire, il se moule étroitement sur les parois de la cavité abdominale et les viscères qui sont à son contact. Le foie gauche est un peu plus volumineux que le foie droit. Le foie gauche est développé surtout transversalement. D'un sujet à l'autre, la morphologie du foie ftal normal paraît assez uniforme. La v. ombilicale intrahépatique et l'axe veineux qui la prolonge à droite ont une disposition remarquablement constante. L'échographie montre bien cette disposition. L'appréciation des caractères anatomiques des veines afférentes, du conduit veineux et des veines efférentes, permet d'imaginer les conditions de la circulation veineuse intrahépatique du ftus humain qui restent à démontrer. A la naissance, la ligature de la v. ombilicale entraîne un changement brusque pour la circulation hépatique. Des modifications morphologiques et fonctionnelles en résultent provisoirement pour le foie. Mais un nouvel équilibre circulatoire s'établit. L'a. hépatique prend toute son importance et la v. porte détermine un nouveau modelage de la segmentation du foie. Les applications cliniques de l'échographie obstétricale pourraient être étendues grâce à une meilleure connaissance de l'anatomie du foie ftal, notamment de sa morphologie. Pour cela une étroite confrontation entre les données cadavériques et les données échographiques est nécessaire.

     

A physico-mathematical model for the human femur,with and without a prosthesis,under the static constraints of one-legged stance

Summary The authors present a physico-mathematical model of a human femur, under « monopodal » static constraints, using the finite elements method. Three examples are considered: a normal femur, a femur implanted with a short-stem prosthesis without cement, and a femur implanted with a long-stem prosthesis without cement. The lines of isoconstraints were compared in the three examples, as well as the main constraints (direction and intensity). From the results, the authors suggest that a prosthesis made of titanium is currently best even though its YOUNG's modulus differs from that of the bone. A prosthesis of composite material is possible in the future. While the intensity of the constraints is nearly the same at the level of the epiphysis for the short-stem and long-stem prosthesis it seems that the short-stem prosthesis fitted accurately without cement is the best solution. The introduction of a hip prosthesis modifies the normal curve of the loaded femur by changing the center of this curve.

---

Modélisation physico-mathématique d'un fémur humain sous contraintes statiques en appui unipodal

Résumé Les auteurs ont procédé à la modélisation physico-mathématique à l'aide de la méthode des éléments finis d'un fémur humain sous contraintes statiques en appui unipodal.Trois cas de figures ont été retenus: un fémur isolé, un fémur implanté avec une prothèse sans ciment à queue courte, un fémur implanté avec une prothèse sans ciment à queue longue. Les lignes d'isocontraintes ont été comparées dans les trois cas, de mÊme que les contraintes principales en direction et en intensité.Les auteurs estiment, au vu des résultats, que les prothèses en titane, malgré l'écart entre le module de YOUNG de ces dernières et celui supposé de l'os, sont dans l'état actuel de nos connaissances la meilleure solution en attendant de futures prothèses en un matériau composite qui reste à définir.Bien que l'intensité des contraintes soit sensiblement identique au niveau de l'épiphyse fémorale proximale dans le cas des prothèses à queue courte et dans celui des prothèses à queue longue, il semble que la meilleure solution soit apportée par des prothèses sans ciment exactement adaptées et munies d'une queue courte.En effet, l'introduction d'une prothèse de hanche modifie la courbure naturelle du fémur sous chargement en déplaÇant le centre de celle-ci.

     

Hepatic falciform ligament artery: angiographic anatomy and clinical importance

Summary The hepatic falciform ligament artery (HFLA) was evaluated by angiography and also by dissections. Based on the findings, the mechanism of the post-chemoembolization skin rash was studied. A total of 340 liver cirrhosis patients who underwent hepatic artery chemoembolization for hepatocellular carcinoma were reviewed in terms of the angiographic incidence of the HFLA, variations in its origin, and the incidence of skin rash. The HFLA was demonstrated in 26 (7.6%) of the 340 patients on angiography. Two HFLAs were observed in one patient. The origin was the middle hepatic artery (A4) in 16 cases, the superior branch of the middle hepatic artery in three, the inferior branch of the middle hepatic artery in two, the inferior branch of the left hepatic artery (A3) in three, and the confluence of A3 and A4 in three cases. There were no patients who developed post-chemoembolization skin rash. Two cadavers were dissected to investigate the anastomosis between the HFLA and the subcutaneous artery. Two different anastomoses were found: (1) direct and (2) via the ensiform branch of the internal thoracic artery. These were located at the lower and upper part of the falciform ligament, respectively. The distribution of a chemotherapeutic agent through these anastomoses is the likely cause of post-chemoembolization skin rash. If prophylactic embolization of the proximal portion of the HFLA using a metallic coil is performed, the skin rash will be prevented.

---

L'artère du ligament rond du foie : anatomie angiographique et implication clinique

Résumé L'artère du ligament falciforme hépatique (ALFH) fut étudiée par des angiographies et des dissections. D'après les résultats, le mécanisme d'un rash cutané après chimio-embolisation est discuté. Un total de 340 patients présentant une cirrhose hépatique ayant eu une chimio-embolisation de l'artère hépatique pour un carcinome hépato-cellulaire fut revu en fonction de l'incidence angiographie de l'ALFH, les variations d'origine de l'ALFH, et l'incidence d'un rash cutané. L'ALFH fut objectivée angiographiquement chez 26 (7,6%) des 340 patients. Deux ALFH furent objectivées chez un patient. L'origine des ALFH était située sur l'artère hépatique moyenne (A4) dans 16 cas, la branche supérieure de l'artère hépatique moyenne dans 3 cas, la branche inférieure de l'artère hépatique moyenne dans 2 cas, la branche inférieure de l'artère hépatique gauche (A3) dans 3 cas, et la confluence A3 et A4 dans 3 cas. Aucun patient ne développa un rash cutané après chimio-embolisation. Deux cadavres furent disséqués pour étudier les anastomoses entre l'ALFH et les artères sous-cutanées. Deux types d'anastomoses entre l'ALFH et des artères sous-cutanées furent individualisés directement et par l'intermédiaire de l'artère xiphoïde et de l'artère thoracique interne. Celles-ci étaient respectivement situées à la partie inférieure et à la partie supérieure du ligament falciforme. La distribution de l'agent chimiothérapique par ces anastomoses est vraisemblablement la cause des rash cutanés après chimio-embolisation. Dans le cas d'une embolisation prophylactique de la portion proximale de l'ALFH par utilisation d'un coil métallique le rash cutané pourrait être prévenu.

     

The portal bifurcation and the termination of the hepatic veins: an anatomical investigation into the projection of the ultrasonographically important hepatic vessels onto the anterior body wall

Summary An investigation was carried out on 50 cadavers, in which the projection onto the anterior abdominal wall of the following vascular points was examined: the portal bifurcation, the direction of the course of the right and left branches of the portal vein and the terminal course of the hepatic veins near their entry into the inferior vena cava (IVC). The results are related to a transverse axis passing through the apex of the xiphoid process and the median plane in the supine position. The average position of the portal bifurcation is projected onto a point between a vertical line passing through the midpoint of the right hemithoracic width and a horizontal line passing through a point on the midclavicular line (MCL) corresponding to 57% of the height of the liver measured upwards from its inferior margin. The axis of the prehepatic course of the portal vein makes an anagle of about 50°, open downwards, with a vertical line drawn through the apex of the internal angle of the portal bifurcation. A line parallel to the course of the right and left branches of the portal vein is projected on to a surface line cranial to the right costochondral margin, which runs upwards at an angle of approximately 20° towards the apex of the xiphoid process. The termination of the three great hepatic veins is projected at about the level of the xiphisternal joint, one sternal width to the right of the midline. Close to the IVC, the right hepatic vein runs upwards and medially at an angle of between 20° and 30° with the transverse plane. The final segment of the intermediate hepatic vein has a relatively steeper course medially of between 60° and 70°, and the left hepatic vein runs laterally and towards the right at an angle of between 50° and 60°. The nearly vertical projection of the fissure for the ligamentum teres of the liver bisects the angle included by the final course of the intermediate and the left hepatic vein.

---

La bifurcation portale et la terminaison des veines hépatiques: étude anatomique de la projection échographique des gros vaisseaux hépatiques sur la paroi abdominale antérieure

Résumé Cette étude a été réalisée sur 50 dissections cadavériques, dans le but de préciser la projection sur la paroi abdominale antérieure des éléments vasculaires suivants: la bifurcation portale, la direction du trajet des branches droite et gauche de la veine porte et la terminaison des veines hépatiques dans la veine cave inférieure. Les résultats sont donnés par rapport à un axe transversal passant par le sommet du processus xiphoïde et au plan sagittal médian en décubitus dorsal. La situation moyenne de la bifurcation portale se projette au point de croisement d'une ligne verticale passant par le milieu de l'hémithorax droit et d'une ligne horizontale coupant la ligne médio-claviculaire (LMC) à 57% de la hauteur du foie mesurée de bas en haut à partir de son bord inférieur. L'axe du tronc de la veine porte fait un angle ouvert en bas d'environ 50° avec la verticale passant par la bifurcation portale. Une parallèle au trajet des branches droite et gauche de la veine porte se projette sur une ligne située cranialement par rapport au rebord chondrocostal droit, qui monte vers l'extrémité du processus xiphoïde en faisant un angle de 20° avec le plan transversal. La terminaison des trois veines hépatiques se projette environ au niveau de l'articulation sternoxiphoïdienne à une largeur de sternum à droite de la ligne médiane. A proximité de la veine cave inférieure, la veine hépatique droite se dirige cranialement et médialement en formant un angle de 20 à 30° avec le plan transversal. Le segment terminal de la veine hépatique moyenne a un trajet relativement plus vertical avec un angle de 60 à 70° et la veine hépatique gauche se dirige vers la droite en formant un angle de 50 à 60°. La fissure du ligament rond du foie se projette presque verticalement sur la bissectrice de l'angle formé par la portion terminale des veines hépatiques moyenne et gauche.

     

Deux cas de reins en fer à cheval en position ectopique

Résumé Etude de deux cas de reins en fer à cheval dans lesquels la portion gauche du parenchyme est en situation para-normale alors que la portion droite est en situation basse, au devant des gros vaisseaux, l'isthme étant dans chaque cas décalé au flanc latéral gauche de l'aorte.Ces dissections permettent de préciser l'origine et la distribution des vaisseaux artériels et veineux. Bien qu'en situation basse, la portion droite du parenchyme rénal reçoit dans les deux cas une artère naissant de l'aorte au niveau d'une artère rénale normale et le retour veineux se fait par la veine cave inférieure dans les mêmes conditions. Une partie de la vascularisation dépend toutefois de la portion terminale de l'aorte, de la bifurcation aortique et des axes iliaques primitifs.Dans un cas existait un anévrisme de l'aorte.     

Anatomical and surgical study of the permeability of the round ligament of the liver (based on 127 cases)

Summary The authors sampled 100 round ligaments of the liver during abdominal surgery and carried out 27 attempts at surgical recanalisation. In the 100 histological specimens, only 58 were patent and during the 27 surgical attempts at recanalisation only 4 failed. The anatomical results may seem rather discouraging for the surgeon but should not prevent him from attempting recanalisation of the round ligament.

---

Etude anatomo-chirurgicale de la perméabilité du ligament rond du foie (à propos de 127 cas)

Résumé Les auteurs ont prélevé 100 ligaments ronds du foie en cours d'intervention de chirurgie viscérale et fait 27 tentatives de reperméabilisation chirurgicale. Sur les 100 études histologiques, on note seulement 58 ligaments perméables, alors que sur les 27 interventions de reperméabilisation il n'y a que 4 échecs. Les résultats anatomiques qui pourraient apparaître comme peu encourageants pour un chirurgien ne doivent donc pas en pratique faire hésiter à tenter une reperméabilisation du ligament rond.

     

Radioanatomic study of the gastrocolic venous trunk

Summary The mode of formation, measurements and frequency of occurrence of the gastrocolic venous trunk were studied by the injection-corrosion technique in a series of 54 anatomic specimens and by the analysis of 50 CT studies in patients without hepatic or pancreatic disease. The gastrocolic trunk was found in 51 of the 54 anatomic specimens and in 27 of the 50 CT studies. The great variability in its formation, whether bipodal, tripodal or quadripodal, was noted. With a mean diameter of 4.9 mm, it opened into the anterior, right or antero-left aspects of the superior mesenteric v. at a mean distance of 15 mm below the inferior border of the spleno-mesenteric confluence. The value of preliminary CT assessment before an operation for portal hypertension or a pancreatic tumor or in the diagnosis of a splenic thrombosis is emphasised.

---

Etude radioanatomique du tronc veineux gastro-colique

Résumé Le mode de constitution, les mensurations et la fréquence du tronc veineux gastro-colique ont été étudiés par la technique d'injection-corrosion sur une série de 54 pièces anatomiques et par l'analyse de 50 examens TDM chez des patients indemnes de pathologie hépatique ou pancréatique. Le tronc gastrocolique a été retrouvé 51 fois sur 54 pièces anatomiques et 27 fois sur 50 examens TDM. Sa grande variabilité de constitution, de bipode, à tripode ou quadripode a été notée. Avec un diamètre moyen de 4,9 mm, il débouche sur les faces antérieure, droite ou antéro-gauche de la veine mésentérique supérieure à une distance moyenne de 15 mm au dessous du bord inférieur du confluent spléno-mésentérique. L'intérêt de la tomodensitométrie dans le bilan préopératoire d'une intervention pour hypertension portale ou tumeur du pancréas, ou dans le diagnostic d'une thrombose splénique, est mis en exergue.

     

The properitoneal fat pad associated with the falciform ligament

Summary The configuration of the constant properitoneal body of fat with contained vasculature (ensiform vessels and portions of the ligamentum teres) and its relationship to the falciform ligament were studied by reviewing 122 computer tomographic scans of 103 patients with ascites. The maximal width was found in 57% at the level of the intrahepatic ligamentum teres immediately after entry into the liver but maximal thickness was mostly found higher up. Our measurements of mean maximal width and thickness of 7.2 cm and 1.2 cm respectively, corresponded well with disssection findings in the literature. A variety of pathologic conditions can affect the fat pad via connecting or adjacent structures like the falciform ligament, lesser omentum, properitoneal flank fat, mediastinal fat or transperitoneally. However, involvement by pathology was infrequent.

---

Le bourrelet adipeux propéritonéal. Etude par imagerie de ses relations avec le ligament falciforme. Déductions cliniques

Résumé Une étude morphologique du bourrelet adipeux pro-péritonéal médian, de son contenu et de ses relations avec le ligament falciforme a été faite à partir de l'analyse de 122 examens TDM effectués chez 103 patients présentant une ascite. La largeur maximale de ce capitonnage adipeux se situe dans 57 % des cas, juste après la pénétration du ligament rond du foie dans le parenchyme hépatique et l'épaisseur maximale se situe un petit peu plus haut. Les dimensions moyennes de la largeur et de l'épaisseur maximales de ce bourrelet adipeux sont respectivement de 7,2 cm et 1,2 cm, mesure identique à celle que l'on trouve dans la littérature à partir de travaux de dissection. Un certain nombre de modifications pathologiques des structures de voisinage, telles que le ligament falciforme, le grand épiploon, la graisse extra-péritonéale des flancs, la graisse médiastinale peuvent modifier ce capitonnage; toutefois, les lésions propres au bourrelet adipeux sont rares.

     

Anatomic basis of vascular distribution in combined removal of liver and pancreas (28.5.93)

Summary Based on the study of the arterial distribution of 120 hepatic grafts removed from brain-dead patients, the authors assess the possibilities of vascular partition in cases of combined removal of the liver and pancreas. The discussion deals with the vascular distribution of each organ. The presence of a right hepatic artery arising from the superior mesenteric a. (SMA) requires preservation of the SMA with the hepatic graft, while the pancreas is removed with the celiac trunk (CT) and its branches. The presence of a left hepatic artery arising from the CT requires its preservation with the hepatic graft, the pancreas being removed with the SMA and the splenic artery.

---

Partage vasculaire des prélèvements hépatiques et pancréatiques combinés : bases anatomiques (28.5.93)

Résumé A partir de l'étude de la distribution artérielle de 120 greffons hépatiques prélevés sur des patients en état de mort cérébrale, les auteurs apprécient les possibilités de partage vasculaire en cas de prélèvement combiné foie-pancréas. La discussion porte sur la distribution vasculaire de chaque organe. L'existence d'une artère hépatique droite naissant de l'artère mésentérique supérieure (AMS) nécessite de conserver l'AMS avec le greffon hépatique, le pancréas est prélevé avec le tronc coeliaque (TC) et ses branches. La présence d'une artère hépatique gauche naissant du TC impose de le conserver avec le greffon hépatique, le pancréas est prélevé avec l'AMS et l'artère splénique.

     

Anatomic bases for liver transplantation

Summary This study gathers the anatomic implications for a good liver transplantation. During hepatic removal a left hepatic a.exists in 20% of cases; a right hepatic artery originating from the superior mesenteric a. (SMA) can be the only arterial supply in 9% of cases; the whole lesser omentum has to be removed and the SMA from 6 cm to its origin. The SMA must be freed from the celiac ganglia and its ostium removed with the celiac trunk in an aortic patch cut on the anterior side in order to avoid the renal ostia. During total hepatectomy, dissection of the portal triad is often difficult because of portal hypertension dilating accessory portal veins (parabiliary arcade) and pedicular lymphatics. Nerve plexuses are thick in front of the hepatic artery or behind the portal triad. Transection of triangular ligaments leads to the retrohepatic inferior vena cava (IVC) that must be freed from its posterior tributaries (right suprarenal vein and inferior phrenic veins flowing either into the IVC or into the hepatic veins). One big problem during hepatic replacement is the biliary anastomosis which must be well irrigated. In the recipient, dissection up to the hilum preserves hepatic and pancreatico-duodenal pedicles. The biliary tract of the graft must be cut low, behind the pancreas, and several centimeters of the gastroduodenal artery must be preserved to save hepatic and gastroduodenal pedicles.

---

Bases anatomiques de la transplantation hépatique

Résumé Ce travail rassemble les notions anatomiques nécessaires au bon déroulement d'une transplantation hépatique. Le prélèvement du greffon doit enlever tout le petit omentum contenant une éventuelle a. hépatique gauche née de l'a. gastrique gauche (20%) et emporter l'a. mésentérique supérieure jusqu'à 6 cm de son origine pour ne pas oublier une a. hépatique droite née de cette dernière: son ostium est pris avec le tronc clique dans un patch aortique découpé sur la face antérieure. Lors de l'hépatectomie totale, la dissection du pédicule hépatique est rendue délicate par l'hypertension portale qui dilate les veines portes diets accessoires (arcade parabiliaire) et les lymphatiques pédiculaires. Les plexus nerveux sont riches devant l'artère hépatique et derrière le pédicule. La section des ligaments triangulaires droit et gauche amène à la veine cave inférieure (VCI) rétro-hépatique qu'il faut libérer de ses afférences postérieures (en particulier la veine surrénale principale droite toujours haut située et les veines phréniques inférieures qui s'abouchent soit dans la VCI soit dans les veines hépatiques du carrefour). Lors du remplacement, l'anastomose biliaire doit être vascularisée. Chez le receveur la dissection jusqu'au hile permet de conserver les pédicules. La voie biliaire du greffon doit être coupée bas derrière le pancréas et les premiers centimètres de l'artère gastro-duodénale conservés pour préserver les pédicules hépatique et pancréaticoduodénal.

     

Anatomical study of digital compression of the vertebral artery at its origin and at the suboccipital triangle

Summary Manual compression of the vertebral artery is used in routine clinical practice for diagnosis of positional hemodynamic vertebro-basilar insufficiency (VBI). The supraclavicular and suboccipital areas were carefully dissected in 20 cadavers. Anatomical variations observed on dissection were compared to angiographic data from 150 patients and data from the literature. Objective results of manual compression of the vertebral artery can be obtained by sonography. In patients with VBI, such compression induces signs of reversible cerebellar or brain stem ischemia, whereas no signs are observed in patients without VBI.

---

Bases anatomiques de la compression manuelle de l'artère vertébrale à son origine et au niveau du triangle de Tillaux

Résumé La compression manuelle de l'artère vertébrale est utilisée, quotidiennement, en clinique, pour le diagnostic de l'insuffisance vertébro-basilaire (IVB) posturale hémodynamique. Une étude anatomique portant sur 20 sujets a été effectuée afin de préciser les modalités de cette compression, élective, respectant le paquet jugulo-carotidien au creux sus-claviculaire et au niveau du triangle de Tillaux. Les variations anatomiques sont comparées à une série de 105 angiographies et aux données de la littérature. Cette compression sélective de l'artère vertébrale peut être objectivée par contrôle Doppler. Elle induit chez les patients atteints d'IVB des signes d'ischémie cérébelleuse ou du tronc cérébral réversibles en 8 à 15 minutes et elle est négative en dehors de l'IVB.

     

Magnetic resonance imaging of the liver by oblique sections

Summary The authors have appplied magnetic resonance imaging (MRI) to the anatomic study of the liver by comparing cadaveric sections with those obtained with MRI. This study deals with sections oblique in relation to a sagittal or frontal plane, whose orientation is determined from landmarks visible on transverse sections. Oblique sections were made in 10 cadavers using an original method. First, adjacent transverse sections were made of the frozen trunk and two landmarks were located in these sections: the course of the middle hepatic v. and the direction of the division of the portal venous trunk. The transverse sections were then stacked and the block so reconstituted was refrozen and then cut in adjacent oblique sections oriented either along the plane of the middle hepatic v. (sagittal oblique sections) or along the plane of division of the portal venous trunk (frontal oblique sections). Oblique MRI sections were made in 15 healthy volunteers, mainly based on the same venous landmarks but sometimes on other landmarks visible on the transverse sections. Oblique MRI sections can be made in the plane of any anatomic structure located in the transverse sections in order to define its position. Sections based on identical landmarks differently oriented in different subjects allow for definition of the individual anatomy of the liver investigated. The frontal oblique sections clearly show the course of the trunk of the portal v. and the junctions of the hepatic vv. with the inferior vena cava. The sagittal oblique sections are particularly useful for investigating the thinnest part of the left side of the liver and also the caudate lobe. Moreover, these oblique sections reveal certain organs adjacent to the liver, notably the pancreas, from unusual angles. The oblique sections also make it possible to follow the curse of the veins participating in formation of the portal trunk remote from the liver. The new MRI techniques considerably decrease certain artifacts associated with study of the abdomen and should allow the most profitable use of oblique sections.

---

L'imagerie par résonance magnétique du foie en coupes obliques

Résumé Les auteurs poursuivent une étude anatomique du foie appliquée à l'IRM, basée sur la confrontation de coupes cadavériques et de coupes en résonance magnétique. Cette étude concerne ici les coupes obliques par rapport à un plan sagittal ou frontal dont l'orientation est déterminée suivant des repères visibles sur les coupes transversales. Des coupes obliques ont été effectuées sur 10 cadavres, selon une méthode originale. Des coupes transversales jointives du tronc en congélation ont d'abord été réalisées et deux repères ont été reconnus sur ces coupes: la direction de la veine hépatique moyenne et l'orientation de la division du tronc de la veine porte. Les coupes transversales ont été ensuite empilées. Le bloc, ainsi reconstitué, a été à nouveau congelé puis débité en coupes obliques jointives, orientées soit selon le plan de la veine hépatique moyenne (coupes sagittales-obliques) soit selon le plan de la division du tronc de la veine porte (coupes frontalesobliques). Des coupes obliques en résonance magnétique ont été effectuées chez 15 volontaires sains, en général selon les mêmes repères veineux et parfois selon d'autres repères visibles sur les coupes transversales. Les coupes obliques en résonance magnétique peuvent être réalisées dans le plan de n'importe quel élément anatomique repéré sur les coupes transversales, pour préciser sa disposition. Les coupes basées sur des repères identiques mais orientés différemment d'un sujet à l'autre, doivent permettre de reconnaître l'anatomie individuelle du foie exploré. Les coupes frontales-obliques montrent bien l'orientation du tronc de la veine porte et les confluents des veines hépatiques avec la veine cave. Les coupes sagittales-obliques sont surtout intéressantes pour explorer la partie la moins épaisse du foie gauche et sans doute le lobe caudé. En outre, les coupes obliques font découvrir sous des aspects inhabituels certains viscères voisins du foie, en particulier le pancréas. Grâce aux coupes obliques, le trajet des veines qui participent à la formation du tronc de la veine porte peut être suivi à distance du foie. Les nouvelles techniques d'IRM, en réduisant considérablement certains artéfacts propres à l'exploration de l'abdomen, devraient permettre de tirer le meilleur parti possible des coupes obliques.

     

Lateral epicondylitis

Summary 139 limbs from embalmed specimens were dissected to reveal the attachments of extensor muscles in the vicinity of the lateral epicondyle. M. extensor carpi radialis brevis was found to consist of a keelshaped tendon with attachments to m. extensor carpi radialis longus, m. extensor digitorum communis, m. supinator; and to the radial collateral ligament, the orbicular ligament, the capsule of the elbow joint and the deep fascia. On 29 limbs, a prolongation of the muscle was identified attaching proximal to the lateral epicondyle. On nine specimens a bursa was evident between the capsule over the head of the radius and the overlying soft tissues. There was no evidence of variation in vascular or nerve supply to the region. Examination of m. extensor carpi radialis brevis while under tension across the elbow, forearm and wrist revealed the greatest muscle lengthening in pronation of the forearm with palmar flexion and ulnar deviation. The results of this study support the hypothesis that tennis elbow is primarily a mechanically-induced condition. When performing movements at the wrist, with the forearm in pronation, the muscle is at its maximum length. As its origin lies proximal to the axis of rotation for flexion and extension at the elbow, it is subject to shearing stress in all movements of the forearm, especially those involving power at the wrist. This is further compounded by the head of the radius rotating anteriorly against m. extensor carpi radialis brevis during pronation of the forearm. Additionally, a number of individuals may experience pain at the head of the radius during pronation, due to irritation of an underlying bursa.

---

Epicondylite: relations entre les structures anatomiques et le Tennis Elbow

Résumé 139 membres de sujets anatomiques embaumés ont été disséqués pour déterminer les insertions des muscles extenseurs dans le voisinage de l'épicondyle. Il a été trouvé que le muscle court extenseur radial du carpe avait un tendon en forme de quille de bateau avec des insertions sur les muscles long extenseur radial du carpe, extenseur commun des doigts et supinateur, sur le ligament collatéral radial, sur le ligament annulaire, sur la capsule du coude et l'aponévrose profonde. Sur 29 membres on a trouvé que le muscle court extenseur radial du carpe avait une insertion proximale sur l'épicondyle. Sur 9 pièces il existait une bourse séreuse entre la capsule recouvrant la tête radiale et les tissus de couverture. Il n'est pas apparu nettement de variations vasculaires ou nerveuses dans cette région. L'examen du muscle court extenseur radial du carpe sous étirement a révélé que l'allongement du muscle était maximal quand l'avant-bras était en pronation et la main en flexion palmaire et inclinaison cubitale. Les résultats de cette étude confirment l'hypothèse d'une lésion mécanique primitive à l'origine du Tennis Elbow. Au cours des mouvements du poignet, l'avant-bras en pronation, le muscle s'allonge au maximum. Comme son origine est située proximalement à l'axe de flexion-extension du coude, ce muscle est soumis à des forces de cisaillement dans tous les mouvements de l'avant-bras et plus particulièrement ceux qui exigent de la puissance dans le poignet. Ces effets s'associent ensuite aux frottements de la tête radiale contre le muscle court extenseur radial du carpe lors de la pronation de l'avant-bras. En outre, certains sujets peuvent présenter une douleur au niveau de la tête radiale pendant la pronation du fait d'une irritation de la bourse séreuse avoisinante.