Simple,effective procedure with few complications for esophageal varices

The surgical morbidity, mortality, and effectiveness of a modified nonshunting operation that includes splenic artery division instead of splenectomy, devascularization, and esophageal transection (SAD group) were evaluated. Eighteen cirrhotic patients with varices who underwent this modified procedure were compared with 54 patients treated with a conventional nonshunting operation (splenectomy group). Results show that immediate effects on portal pressure and preservation of portal perfusion between the two groups were similar. The operative time is shorter (p<0.05), and the bleeding amount is less (p<0.005) in the SAD group than in the splenectomy group. No surgical mortality and no major complications were noted in the SAD group. A surgical mortality of 2.3% and 30% was noted for the elective and emergency operations of the splenectomy group, respectively. There was no encephalopathy in the SAD group but one in the splenectomy group. Recurrent bleeding occurred in three patients of the splenectomy group 1 year after surgery but none in the SAD group. These data indicate that this modified procedure is a simple and effective operation with few complications for esophageal varices.

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Resumen En el presente estudio se evaluaron la morbilidad quirúrgica, la mortalidad y la eficacia de la modificación de una operación no derivativa que consiste en la división de la arteria esplénica, en vez de esplenectomía, desvascularización y transección esofágica (grupo SAD). Dieciocho pacientes cirróticos con várices sometidos a este procedimiento fueron comparados con 54 pacientes tratados con una operación no derivativa convencional (grupo esplenectomía). Los resultados demuestran que los efectos inmediatos sobre la presión portal y sobre la preservación de la perfusión portal fueron similares en los dos grupos. El tiempo operatorio fue más corto (P<0.05) y el volumen de sangrado menor (P<0.005) en el grupo SAD que en el grupo de la esplenectomía. No se registraron mortaliad ni complicaciones mayores en el grupo SAD. Una mortalildad quirúrgica de 2.3% y de 30% fue registrada en las operaciones electivas y de emergencia, respectivamente, en el grupo esplenectomía. No se observó encefalopatía en el grupo SAD, y ocurrió en un paciente en el grupo esplenectomía. Se presentó sangrado recurrente en 3 pacientes del grupo esplenectomía un año después de la cirugía y en ninguno en el grupo SAD. Estos datos indican que este procedimiento modificado constituye una operación simple y eficaz que se asocia con pocas complicaciones, para el tratamiento de las várices esofágicas.

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Résumé La morbidité, la mortalité et l'efficacité d'une nouvelle technique chirurgicale pour hypertension portale ne comportant pas de shunt portocave mais une section de l'artère splénique, sans splénectomie, une dévascularisation et une transection de l'oesophage (groupe SAD) ont été évaluées. Dix-huit patients cirrhotiques ayant des varices oesophagiennes, opérés selon cette technique, ont été comparés à 54 patients qui ont eu une intervention traditionnelle, toujours sans shunt mais comportant une splénectomie. Les effets immédiats sur la pression portale et la conservation d'une perfusion portale ont été similaires. La durée de l'intervention était plus courte (p<0.05) et il y a eu moins d'hémorragie globale (p<0.005) dans le groupe sans splénectomie. Il n'y a eu aucune mortalité et aucune morbidité dans ce groupe de patients. Une mortalité chirurgicale de 2.3% et de 30% a été notée lorsqu'il s'agissait d'une intervention respectivement élective ou urgente dans le groupe splénectomie. Il n'y a eu aucune encéphalopathie dans le groupe SAD, mais il y en a eu une dans le groupe avec splénectomie. A un an, on a constaté une récidive hémorragique chez trois patients dans le groupe splênectomie mais aucune dans le groupe SAD. Ces résultats indiquent que ce procédé modifié est simple et efficace et que le taux de complications est bas.

     

The value of the clonidine-suppression test in the diagnosis of pheochromocytoma

We assessed the clinical value of a clonidine-suppression test in the diagnosis of pheochromocytoma. Three different groups were investigated: group I, 10 patients with operatively verified catecholamine-secreting tumors (1 extra adrenal paraganglioma); group II, 34 patients with neurogenic hypertension; and group III, 14 normotensive, healthy subjects.Clonidine, 300g given orally at time zero, significantly reduced mean systolic/diastolic blood pressure (MBP) in all 3 groups: group I, maximum MBP fall -19/0 mm Hg; group II, -43/21 mm Hg; and group III, -25/9 mm Hg, respectively. The maximal MBP fall was seen between 2 and 3 hours after administration of clonidine. Mean plasma concentrations of noradrenaline/norepinephrine (NA) decreased in groups II and III, in group II from 2.6±0.3 to 0.7±0.05 nmol/l (p<0.001), and in group III from 1.3±0.2 to 0.6±0.06 nmol/l, respectively. Plasma concentrations of adrenaline/epinephrine (A) were low < 0.2 nmol/l and remained unchanged during the test. In contrast, in patients with pheochromocytoma (group I), NA and A mean plasma concentrations were high before clonidine, 7.7±2.2 nmol/l for NA and 4.0±1.7 nmol for A, and remained high or somewhat elevated during the 3 hours of observation. No patient showed a decrease in plasma catecholamines during the test.After successful operation for the catecholamine-secreting tumors, all 10 patients achieved normal BP (mean 135/83 mm Hg supine) and had normal basal plasma catecholamine concentrations (NA 2.8± 0.5 nmol/l, A<0.2 nmol/l) with normal suppression of NA after clonidine to 1.1± 0.2 nmol/l (p<0.01 compared with basal values). We conclude that the clonidine-suppression test is a safe and simple diagnostic method for verification or exclusion of pheochromocytomas, especially in patients with normal resting (baseline) catecholamine levels (4 patients in the present study). No significant or clinically relevant side effects were noted during the test apart from some sedation and dry mouth.

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Resumen Hemos valorado la utilidad clínica de una prueba de supresión con clonidina en el diagnosis de feocromocitoma. Tres grupos diferentes fueron investigados: grupo I, 10 pacientes con tumores secretores de catecolaminas verificados durante la operación (1 paraganglioma extraadrenal), grupo II, 34 pacientes con hipertensión neurogénica, y grupo III, 14 individuos sanos y normotensos. Trescientos g de clonidina administrados por vía oral a la hora cero disminuyeron en forma significativa la presión arterial sistólica/diastólica (PAM) en la totalidad de los 3 grupos; grupo I, máximo descenso de PAM — 19/0 mm Hg; grupo II,-43/21 mm Hg; y grupo III, - 25/9 mm Hg. El máximo descenso de la PAM fue observado entre 2 y 3 horas después de la clonidina. La concentración media de la noradrenalina plasmática (NA) disminuyó en los grupos II y III; en el grupo II de 2.6± 0.3 a 0.7± 0.05 nmol/l (p<0.001), y en el grupo III de 1.3± 0.2 a 0.6± 0.06 nmol/l. Las concentraciones plasmáticas de adrenalina (A) aparecieron bajas (p<0.01) y permanecieron sin alteración en el curso de la prueba. En contraste, en los pacientes con feocromocitoma (grupo I) las concentraciones plasmáticas medias de NA y de A aparecieron elevadas antes de la clonidina, 7.7± 2.2 nmol/l para NA y 4.0± 1.7 nmol para A, y permanecieron altas o algo elevadas en el curso de las 3 horas de observación. Ningún paciente mostró disminución de las catecolaminas plasmáticas en el curso de la prueba.Después de realizada exitosamente la extirpación de los tumores secretores de catecolaminas, la totalidad de los 10 pacientes mostraron presión arterial normal (135/83 mm Hg media en posición supina) y exhibieron concentraciones plasmáticas basales normales de catecolaminas (NA 2.8± 0.5 nmol/l, A<0.2 nmol/l) con supresión normal de NA después de la clonidina (a 1.1± 0.2 nmol/l,(p< 0.01 de niveles basales). Hemos llegado a la conclusión de que la prueba de supresión con clonidina es un método de diagnosis simple y seguro para la verificación o la exclusión del diagnóstico de feocromocitoma, especialmente en pacientes con niveles basales normales en reposo de NA y A (4 pacientes en el presente estudio). No se observaron efectos colaterales importantes durante la prueba, diferentes de algo de sedación y de sequedad de la boca.

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Résumé Les auteurs étudient la valeur clinique du test de suppression à la clonidine dans le diagnostic du phéochromocytome. Les patients sont répartis en 3 groups: groupe I de 10 sujets ayant une tumeur catécholamine-sécrétante (dont un paragangliome extrasurrénalien), groupe II de 34 sujets ayant une hypertension neurogène, et groupe III de 14 sujets sains normotensifs. Trois centg de clonidine administrée oralement au temps o réduisent significativement la moyenne des pressions artérielles systolodiastoliques (MBP) dans les 3 groupes: groupe I, chute maximale de MBP de -19/0 mm Hg; groupe II, -43/21 mm Hg; groupe III, -25/9 mmHg, respectivement. La chute maximale de pression artérielle est constatée 2 à 3 heures après la prise de clonidine. Les concentrations plasmatiques moyennes de noradrénaline (NA) diminuent dans les groupes II et III: dans le groupe II: de 2.6±0.3 à 0.7±0.05 nmol/l (p<0.001) et dans le groupe III: de 1.3±0.2 à 0.6±0.06 nmol/l, respectivement. Les concentrations plasmatiques d'adrénaline (A) sont basses (p<0.01) et restent inchangées durant le test. En revanche chez les patients atteints de phéochromocytome (groupe I) la noradrénalinémie et l'adrénalinémie moyenne sont élevées avant la prise de clonidine (NA=7.7±2.2 nmol/l et A=4.0 ±1.7 nmol/l) et restent hautes ou s'élèvent un peu durant les 3 heures du test. Aucune diminution des catécholamines plasmatiques n'est observée au cours du test dans ce groupe.Chez ces 10 patients, après exérèse chirurgicale totale des tumeurs catécholamines-sécrétantes, la pression artérielle redevient normale (en moyenne 135/83 mm Hg en décubitus) ainsi que les concentrations plasmatiques de catécholamines (NA=2.8 ±0.5 nmol/l, A=<0.2 nmol/l), avec réponse normale de la noradrénalinémie au test de suppression à la clonidine, le taux s'abaissant à 1.1± 0.2 nmol/l (p<0.01 cf valeurs de base). Les auteurs concluent que le test de suppression à la clonidine est une méthode d'exploration simple et sûr pour la confirmation ou l'exclusion du diagnostic de phéochromocytome en particulier chez les patients ayant un taux plasmatique de repos (basai) de CA normal (4 sujets dans cette série). Aucun effet secondaire clinique significatif n'a été observé au cours du test en dehors d'une légère sédation et d'une sécheresse buccale.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.     

Antioxidative vitamin treatment: Effect on lipid peroxidation and limb swelling after revascularization operations

The objective of this study was to evaluate the antioxidative properties of the multivitamin cocktail Omnibionta^® (-tocopherol, ascorbic acid, retinol, vitamin B complex) in terms of diminishing lipid peroxidation with improvement of leg edema performance after limb revascularization operations in humans. Fifty-one subjects were selected; the control group contained 27 patients and the treatment group 24 patients, who received the vitamin cocktail intravenously before the start of reperfusion. All patients suffered from acute or chronic arterial occlusive disease, except two subjects with arterial trauma. MDA-TBARS in plasma, quantified by HPLC, taken as a measure of lipid peroxidation was significantly increased (p<0.001) in the control group 1 hour after reperfusion onset and decreased to its baseline value within the following 2 hours (0.73±0.26, 1.21±0.48, 0.99±0.48, 0.73±0.33 nmol/ml). In contrast, in the treatment group MDA-TBARS did not exceed the baseline value during the reperfusion period (0.93±0.30, 0.70±0.29, 0.65±0.23, 0.70±0.37 nmol/ml). Leg edema, expressed by extremity circumference, was significantly (p<0.008) elevated in the control group (30.7±4.04 cm versus 35.35±4.12 cm) compared to a lack of increase in the treatment group (29.25±5.13 cm versus 29.76±5.70 cm). These results suggest that antioxidative vitamin treatment might be valuable in preventing lipid peroxidation and decreasing extremity edema.

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Resumen El objeto del presente estudio fue evaluar las propiedades antioxidantes del coctel multivitamínico Omnibionta^® que contiene las vitaminas -tocoferol, ácido ascórbico, retinol y el complejo B, en cuanto a disminuir la peroxidación lipídica y reducir el edema en las operaciones de revascularización de extremidades en humanos. Se seleccionaron 51 individuos: el grupo control de 27 pacientes y el grupo de tratamiento de 24 pacientes que recibieron el coctel multivitamínico por vía intravenosa antes del comienzo de la reperfusión. Todos los pacientes exhibían enfermedad arterial oclusiva aguda o crónica, excepto 2 pacientes con trauma arterial. Se hicieron determinaciones de MDA-TBARS en el plasma, cuantificado por HPLC, como medida de la peroxidación lipídica, encontrándose que se hallaba significativamente aumentada (p<0.001) en el grupo control 1 hora luego del comienzo de la reperfusión y que descendió hasta los niveles basales en el curso de las siguientes 2 horas (0.73±0.26, 1.21±0.48, 0.99±0.48, 0.73±0.33 nmol/ml). El edema de la pierna, según la circunferencia de las extremidades, apareció significativamente elevado (p<0.008) en el grupo control (30.7±4.04 vs. 35.35±4.12 cm) en comparación con el ningún aumento en el grupo de tratamiento (29.25±5.13 vs. 29.76±5.70 cm). Tales resultados sugieren que el tratamiento vitamínico antioxidante puede ser de valor en la prevención de la peroxidación lipídica con disminución del edema de la extremidad.

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Résumé L'objectif de cette étude a été d'évaluer les propriétés antioxydatives du cocktail multivitamine Omnibiota^®, contenant les vitamines -tocophérol, de l'acide ascorbique, du rétinol et du complexe vitamine B, pour diminuer les peroxydations lipidiques et améliorer l'oedème de jambe après reconstruction vasculaire chez l'homme. Cinquante et un sujets ont été sélectionnés, 27 formant le groupe témoin, et 24 patients recevant le cocktail en intraveineux avant la reconstruction vasculaire. Tous les patients avaient une maladie artérielle occlusive chronique, sauf deux qui souffraient d'un traumatisme artériel. Le MDA-TBARS dans le plasma, quantifié par HPLC, comme mesure de la peroxydation lipidique, était significativement augmenté (p<0.001) dans le groupe contrôle une heure après le début de la reperfusion et a diminué jusqu'aux valeurs du départ dans les deux heures suivantes (0.73±0.26, 1.21±0.48, 0.99±0.48, 0.73±0.33 nmol/ml). Dans le groupe traité, le MDA-TBARS n'a pas dépassé les valeurs de base pendant la période de reperfusion (0.93±0.30, 0.70±0.29, 0.65±0.23, 0.70±0.37 nmol/ml). L'oedème des membres inférieurs, exprimé en circonférence de l'extrémité de la jambe, était signficativement plus augmenté (p<0.008) dans le groupe contrôle (30.7±4.04 vs. 35.35±4.12 cm) que dans le groupe traité (29.25±5.13 vs 29.76±5.70 cm). Ces résultats suggèrent que le traitement vitaminique antioxydatif pourrait être utile dans la prévention de la peroxydation lipidique, réduisant ainsi l'oedème des extrémités.

     

Outcome of microscopically nonradical,subtotal pancreaticoduodenectomy (Whipple's resection) for treatment of pancreatic head tumors

From 1983 to 1992 a total of 240 patients with a pancreatic head tumor underwent laparotomy to assess the resectability of the tumor. In 44 patients the tumor was not resected because of distant metastases (n=20) or major vascular involvement or local tumor infiltration (n=24) not detected during the preoperative workup. A palliative biliary and gastric bypass was performed in these patients. All other patients underwent a subtotal (Whipple's resection, n=164) or total (n=32) pancreaticoduodenectomy. However, in 56 cases after Whipple's resection, microscopic examination of the specimen showed tumor invasion in the dissection margins. For this reason, these resections were considered palliative. We compared hospital mortality, morbidity, and long-term survival of patients who had undergone a biliary and gastric bypass for a locally advanced tumor (group A, n=24) with a matched group of patients who had undergone a macroscopically radical Whipple's resection that on microscopic examination proved to be nonradical (group B, n=36). Both groups were comparable with regard to age (mean 61 years in both groups), duration of symptoms (8 weeks in group A and 10 weeks in group B), and tumor size (mean 4.25 cm in group A and 4.30 cm in group B). Median postoperative hospital stay was 18 days in group A and 25 days in group B. Postoperative complications (intraabdominal abscess, gastrointestinal hemorrhage, anastomotic leakage, delayed gastric emptying) occurred in 33% of patients in group A and in 44% of patients in group B. Hospital mortality was 0% and 3% in group A and group B, respectively. Survival in group B was significantly longer than in group A (p<0.03). Survivals after 1 and 2 years were 22% and 2% in group A versus 44% and 24% in group B, respectively. These results support our view that when a macroscopically radical resection seems feasible, a Whipple's resection should be carried out. In case of microscopic, residual tumor, the Whipple procedure offers acceptable palliation.

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Resumen Entre 1983 y 1992 se realizó laparotomía en 240 pacientes con tumores de la cabeza del páncreas con el objeto de determinar resecabilidad de la lesión. En 44 casos el tumor no fue resecado debido a la presencia de metástasis distantes (n=20), invasión vascular mayor o infiltración tumoral local (n=24) no detectadas en la valoración preoperatoria, realizandose derivación biliar y gástrica en todos. Todos los demás pacientes fueron sometidos a resección subtotal de Whipple (n=164) o a pancreatoduodenectomía total (n=32). Sin embargo, en 56 casos de resección de Whipple el examen microscópico del especimen demostró invasión tumoral en los márgenes de disección. Por esta razón, tales resecciones fueron consideradas paleativas. Comparamos la mortalidad hospitalaria, la morbilidad y la sobrevida a largo plazo de los pacientes que habían sido sometidos a derivación biliar y gástrica por un tumor localmente avanzado (grupo A, n=24) con un grupo similar de pacientes que habían sido sometidos a una resección de Whipple macroscópicamente radical y que luego en el examen microscoópico probó ser no radical (grupo B, n=36). Los dos grupos eran comparables en relación con la edad (promedio:61 años en ambos grupos), duración de los síntomas (8 semanas en el grupo A y 10 semanas en el grupo B) y tamaño del tumor (promedio:4.25 cm en el grupo A y 4.30 en el grupo B). La estancia postoperatoria fue de 18 días en el grupo A y de 25 días en el grupo B. Las complicaciones postoperatorias (abseso intraabdominal, hemorragia gastrointestinal, fuga anastomótica, vaciamiento gástrico retardado) se presentaron en 33% de los pacientes en grupo A y 44% de los pacientes en el grupo B. La mortalidad fue 0% y 3% en los grupos A y B respectivamente. OJO FALTA.

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Résumé Entre 1983 et 1992, 240 patients avec une tumeur de la tête du pancréas ont eu une laparotomie pour évaluer la résectabilité. Chez 44, la tumeur n'a pas été résequée en raison soit de métastase à distance (n=20), soit d'un envahissement vasculaire ou d'une infiltration locale (n=24) non détectés dans le bilan préopératoire. Une dérivation palliative, biliaire et gastrique, a été effectuée chez ces patients. Tous les autres patients ont eu une duodénopancréatectomie céphalique (Whipple, n=164) ou une duodénopancréatectomie totale (n=32). Cependant, chez 56 patients, après examen histologique, on a découvert un envahissement des marges de la résection. Ces résections ont été considérées comme «palliatives». Nous avons comparé la mortalité et la morbidité hospitalières ainsi que la survie à long terme des patients qui ont eu une dérivation double, biliaire et gastrique pour tumeur avancée (n=24, groupe A) avec un groupe apparié qui avait eu une résection de Whipple qui s'est montrée palliative après examen histologique des marges (groupe B: n=36). Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l'âge (61 ans dans les deux groupes), la durée des symptômes (8 semaines dans le groupe A, et 10 semaines dans le groupe B), et la taille de la tumeur (moyenne = 4.25 cm dans groupe A et 4.30 cm dans le groupe B). La durée médiane d'hospitalisation a été de 18 jours dans le groupe A et de 25 jours dans le groupe B. On a observé des complications postopératoires (abcès intra-abdominal, hémorragie gastro-intestinale, vidange gastrique retardé) chez 33% des patients dans le groupe A et chez 44% des patients dans le groupe B. La mortalité hospitalière a été de 0% et de 3% dans les groupes A et B, respectivement. La survie à un et à deux ans ont été respectivement de 22% et de 2% dans les groupes A, et de 44% et de 24% dans le groupe B. Ces rèsultats renforcent notre conviction que lorsqu'une résection radicale semble possible, il faut effectuer une duodénopancréatectomie céphalique. En cas de tumeur résiduelle, cette intervention fournit un confort et une survie acceptables.

     

Comparison of the results of different surgical techniques in the management of hydatid cysts of the liver

Between 1980 and 1985, a total of 260 patients with hydatid cysts of the liver have been treated surgically at the Department of Surgery of University Hospital of Ankara. All patients with organ cysts of other than the liver are excluded. In this retrospective study, the results of different surgical techniques were compared with respect to postoperative complications, morbidity, mortality, and recurrence of disease. Patients were divided into 2 groups retrospectively. The first group (I) involved patients treated without drainage (n=87), and the second group (II) involved patients treated with external drainage (n=173). Postoperative complication rates were 10.8% in group I, and 65.8% in group II. Mean postoperative hospital stay was 9.9±0.8 days in group I, and 20.6±1.1 days in group II. Most of the patients in group II had purulent or biliary discharge from the drainage site (average, 199±47 days). During the follow-up period, which varied from 1 to 6 years, recurrence rates were not significantly different in the 2 groups. The results strongly suggest that in the management of uncomplicated hydatid cysts of the liver, the surgical techniques which do not employ drainage of the cystic cavity are superior to those which use drainage.

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Resumen Entre 1980 y 1985 fue operado un total de 260 pacientes con quistes hidatfdicos del hfgado en el Departamento Quirúrgico del Hospital Universitario de Ankara. Pacientes con quistes en otros órganos diferentes del hfgado fueron excluidos de la investigation. En este estudio retrospectivo se comparan los resultados de diferentes técnicas quirúrgicas con respecto a complicaciones postoperatorias, morbilidad, mortalidad, y recurrencia de la enfermedad. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos. En el grupo I se incluyeron los pacientes tratados sin drenaje (n=87), y en el grupo II los tratados con drenaje externo (n=173).La tasa de complicaciones postoperatorias fue de 10.8% en el grupo I, y de 65.8% en el grupo II. El promedio de estancia hospitalaria fue de 9.9±0.8 días en el grupo I, y 20.6±1.1 en el grupo II. La mayoría de los pacientes del grupo II presentaron drenaje purulento o biliar por el sitio de salida del dren (promedio 199±47 días). Durante el período de seguimiento, que varié entre 1 a 6 años, las tasas de recurrencia no fueron significativamente diferentes en los 2 grupos.Los resultados sugieren que en el manejo de los quistes hidatídicos no complicados del hígado, es mejor la técnica quirúrgica que no emplea drenaje externo de la cavidad quística, que aquella que sí la utiliza.

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Résumé Entre 1980 et 1985, 260 patients ont été traités pour kyste hydatique du foie dans le service de chirurgie de l'Hôpital Universitaire d'Ankara. Tous les patients avec des kystes dans d'autres organes que le foie ont été exclus de cette étude. Dans cette étude rétrospective, les résultats des différentes techniques chirurgicales ont été comparés: complications postopératoires, morbidité, mortalité, et récidive. Les patients ont été rétrospectivement divisés en 2 groupes: (a) dans le groupe I (n=87), les patients ont subi un geste chirurgical ne comprenant pas de drainage; (b) dans le groupe II (n=173), les patients ont subi un geste chirurgical comprenant un drainage externe.Le taux de complications postopératoires était 10.8% dans le groupe I, et 65.8% dans le groupe II. La durée moyenne du séjour à l'hôpital était de 9.9 ± 0.8 jours dans le groupe I, et de 20.6±1.1 jours dans le groupe II. La plupart des patients du groupe II ont eu un écoulement postopératoire soit purulent, soit bilieux (moyenne, 199±47 jours). Pendant la période de surveillance variant de 1 à 6 ans, les taux de récidive des 2 groupes ne différaient pas de façon significative.Ces résultats suggèrent que, dans le traitement des kystes hydatiques du foie non compliqués, les techniques chirurgicales ne comportant pas de drainage externe de la cavité kystique sont meilleures que les autres.

     

Previous abdominal colectomy affects functional results after ileal pouch-anal anastomosis

We assessed the effect of previous abdominal colectomy on functional results after ileal J pouch-anal anastomosis (IPAA) in patients with ulcerative colitis. Twenty-five patients with colectomy prior to IPAA were compared with 22 patients who underwent noncolonic abdominal operations prior to IPAA. No differences were observed in pre- or postoperative resting anal sphincter pressure, squeeze pressure, or rectal inhibitory reflex. Previous colectomy was associated with a greater incidence of postoperative small bowel obstruction. Mean ± SEM daily stool frequency at 1 and 12 months postoperatively, respectively, was 8.9±0.8 and 5.7±0.3 for patients who had undergone previous colectomy, and 8.2±0.7 and 6.0±0.5 for the no previous colectomy group (p=not significant). At the same postoperative intervals, nocturnal stool frequency was 1.9±0.3 and 1.1±0.2 for the colectomy group and 1.5±0.3 and 0.6±0.1 for the no colectomy group (p=0.05 at 1 year). More patients in the previous colectomy group had greater than or equal to 1 nocturnal stool after 1 year (71% versus 33%,p=0.03). Although pouch capacity at 1 year was not different in the 2 groups, pouch capacity was directly related to stool frequency in the no colectomy group (r²=0.48,p=0.01), but not in the previous colectomy group (r²= 0.08,p=not significant). We conclude that previous abdominal colectomy may be associated with a higher overall incidence of small bowel obstruction. Moreover, previous colectomy is a determinant of postoperative nocturnal stool frequency after IPAA, most likely due to altered ileal pouch function. When possible, single-stage colectomy, mucosal proctectomy, and endorectal ileal pouch-anal anastomosis should be performed in patients requiring colectomy for ulcerative colitis.

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Resumen Hemos valorado el efecto de una colectomía abdominal previa sobre los resultados funcionales después de anastomosis ileoanal de bolsa en J (AIAB) en pacientes con colitis ulcerativa. Veinticinco pacientes con colectomía previa a la AIAB fueron comparados con 22 pacientes sometidos a operaciones abdominales no colónicas antes de la AIAB. No se hallaron diferencias en cuanto a la presión en reposo del esfínter anal (preoperatoria o postoperatoria), a la presión de compresión, o al reflejo rectal inhibitorio. La colectomía previa apareció asociada con una mayor incidencia de obstrucción del intestino delgado. La frecuencia de defecación diaria a 1 y a 12 meses postoperatorios, respectivamente, fue 8.9±0.8 y 5.7±0.3 para los pacientes que habían sido sometidos a colectomía previa, y 8.2 ±0.7 y 6.0±0.5 para el grupo sin colectomía previa (p=NS). En los mismos períodos postoperatorios la frecuencia de defecación nocturna fue 1.9±0.3 y 1.1±0.2 para el grupo con colectomía previa y 1.5±0.3 y 0.6 ±0.1 para el grupo sin colectomía (p=0.05 a 1 año). Más pacientes en el grupo de colectomía previa presentó más de una o una deposición nocturna después de un año (71% versus 33%, p=0.03). Aunque la capacidad de la boisa a un ano no apareció diferente en los 2 grupos, la capacidad de la bolsa apareció directamente relacionada con la frecuencia de la deposición en el grupo sin colectomía (r²=0.48,p=0.01), pero no en el grupo con colectomía previa (r²=0.08,p=NS). Nuestra conclusión es que una colectomía abdominal previa puede estar asociada con una mayor incidencia de obstrucción del intestino delgado. Además, la colectomía previa aparece como un factor determinante de la frecuencia de defecación nocturna después de AIAB, muy probablemente por alteración de la función de la bolsa ileal. En cuanto sea posible, se debe realizar la colectomía, proctectomía mucosal, y anastomosis ileal endorrectal en una sola etapa en los pacientes que requieran colectomía por colitis ulcerativa.

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Résumé Nous avons chercher à savoir si le fait d'avoir déjà effectué une colectomie retentissait sur les résultats de fonctionnement de l'anastomose iléo-anale avec réservoir en J (AIAR) chez le patient avec rectocolite hémorragique. Vingt cinq patients ayant eu une colectomie avant d'être opérés de leur AIAR ont été comparés à 22 patients ayant une intervention abdominale sans colectomie avant d'être opérés de leur AIAR. Aucune différence dans la pression sphinctérienne au repos pré ou post-opératoire, dans la pression de contraction ou dans le réflexe inhibiteur rectal n'a été observée. La colectomie préalable était associée à une incidence élevée d'occlusion intestinale post-opératoire. Le nombre de selles à 1 et à 12 mois post-opératoires était de 8.9±0.8 et 5.7±0.3, respectivement, chez le patient sans chirurgie colique antérieure (NS). Aux mêmes intervalles, la fréquence de selles nocturnes était de 1.9 ±0.3 et de 1.1±0.2 pour le groupe à colectomie préalable et de 1.5±0.3 et 0.6±0.1 pour le groupe sans chirurgie colique préalable (p=0.05 à un an). Dans le groupe à colectomie préalable, il y avait plus de patients qui avaient une ou plusieurs selles nocturnes après la première année (71% versus 33%;p= 0.03). Bien que la capacité du réservoir ne différait pas à 1 an entre les 2 groupes, la capacité était directement en rapport avec la fréquence des selles dans le groupe sans chirurgie colique préalable (r²=0.48; p=0.01), mais sans rapport dans le groupe avec chirurgie colique préalable (r²=0.08, p=NS). Nous concluons que la colectomie préalable est asscoiée à une incidence d'occlusion post-opératoire supérieure. De plus, la colectomie préalable est associée à une fréquence plus élevée de selles nocturnes après AIAR, probablement liée à un dysfonctionnement du réservoir. Lorsque la colectomie totale avec mucosectomie rectale, avec anastomose iléo-anale et réservoir est indiquée chez le patient ayant une rectocolite hémorragique, il vaut mieux la faire en un seul temps.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie, Toronto, Ontario, Canada, September, 1989.     

Calcium/phosphate/vitamin D homeostasis and bone mass in patients after gastrectomy,vagotomy, and cholecystectomy

Sixty-two outpatients were assessed and divided into the following groups: 20 patients who had had partial gastrectomy (PG group), 22 patients who had had truncal vagotomy and pyloroplasty (TV group) or high selective vagotomy (HSV group), and 20 patients who had had cholecystectomy (CH group). The patients' age ranged from 35 to 64 years (mean 45 years), and the average postoperative period was 9 years. None of the patients evidenced clinical or biochemical symptoms of malnutrition or malabsorption or of diseases affecting vitamin D metabolism. The function of the kidneys and the liver was normal. An age-matched group of volunteers served as a control group. The calcium dietary intake was determined using a standardized questionnaire; and the levels of serum calcium (Ca_s), phosphate (P_s), alkaline phosphatase (AP), and 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] and the excretion of Ca in a sample of fasting urine corrected for concurrent creatine excretion (FuCa/cr) were assessed by means of standard laboratory techniques. The bone mineral density (BMD) of the lumbar spine (L2–4) and femoral neck (neck-L) was determined by means of dual energy x-ray absorptiometry (DXA). The daily Ca dietary intake was lower than recommended (RDA) in 80% of the patients, with most of them ingesting less than 300 mg daily. The mean values of Ca₂, P₂, AP, and FuCa/cr did not differ from these in the controls. Significantly reduced 25(OH) D levels were observed in the PG group (7.0 ng/ml) (p<0.001) and CH group (12.5 ng/ml) (p<0.01) compared with the values in the control group (20.0 ng/ml). The serum 25 (OH)D concentration was correlated with the Ca_s level and postoperative period. The BMD of L2–4 was decreased in all postoperative patients compared to that in the control group (in the PG group the BMD was 80±2%; in the CH group 95±2%; and in the TV or HSV group 94 ±1%) (p<0.05). In both L2–4 and three sites of the femoral neck in was lowest in the PG group (neck 94±1%; Ward's triangle 93±3%; trochanter 95±2%) compared with the CH group (neck 98±1%; Ward's triangle 100±1%; trochanter 98±1%) and with TV or HVS group (100±1%; 100±1%; 98±1%, respectively) (p<0.05). In the postgastrectomy group BMD showed a significant negative correlation with the interval following gastrectomy and Ca excretion in urine but a significant positive correlation with the Ca level and serum 25 (OH)D concentration. The BMD in the CH group showed a positive correlation only with the serum 25(OH)D concentration. Gastrectomy and cholecystectomy without postoperative supplementation of Ca and vitamin D led to insidious disturbances in the calcium-vitamin D homeostasis and osteopenia. Therefore we suggest that immediate supplementation of calcium and vitamin D be initiated as a routine postoperative procedure, particularly in countries where routine fortification of food with Ca and vitamin D is not carried out.

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Resumen Sesenta y dos pacientes ambulatorios fueron valorados y divididos en los siguientes grupos: 20 postgastrectomía (PG), 22 postvagotomia troncular y piloroplastia o vaguectomía altamente selectiva (TA o HSV), 20 postcolecistectomía (CH). Las edades fluctuaron entre 35 y 64 años (media 45) y el período postoperatorio promedio fue de 9 años. Ninguno de los pacientes exhibió evidencia clínica o sítomas bioquímicos de malnutrición o malabsorción ni enfermedades relacionadas con el metabolismo de la vitamina D. La función renal y hepática apareció normal. Se estableció un grupo de voluntarios de similares edades como groupo control. La ingesta de calcio (Ca) en la dieta fue determinado mediante cuestionario estandarizado y los niveles de calcio sérico (Ca_S) fosfato (P_S) y fosfatasa alcalina (AP), 2.5 hidroxivitamina D/25(OH)D/, la excreción de calcion en una muestra de orina en ayunas corregida para el valor concomitante de excreción de creatinina (cr) (FuCa/cr) fueron valorados mediante técnicas rutinarias de laboratorio. La densidad mineral ósea (BMD) de la columna lumbar (L₂–L₄) y del cuello del fémur fucron determinados por absorciometría. La ingesta de Ca dietario apareció menor de lo recomendable (RDA) en 80% de los pacientes, con la mayoría de ellos exhibiendo una ingesta de menos de 300 mg diarios. Los valores medios de Ca_S, P_S, AP, FuCa/cr no resultaron differentes de los obtenidos en los voluntarios del grupo control. Se observaron niveles significativamente reducidos de 25(OH)D en el grupo PG (7.0 ng/ml) (p<0.001) y en el grupo CH (12.5 NG/ML) (p<0.01) en comparación con los valores en el grupo control (20.0 ng/ml). Las concentraciones séricas de 25(OH)D fueron correlacionadas con los niveles ed Ca_S en el período postoperatorio. La densidad mineral de (L₂–L₄) apareció disminuida en todos los pacientes postoperados en comparación conel grupo control (80±2% en el grupo PG; 95±2% en el grupo CH y 94±1% en el grupo HSV o en el TV) p<0.05. La densidad mineral tanto en L₂–L₄ como en tres lugares del cuello femoral apareció más baja en el grupo PG (cuello: 94±1%; triángulo de Ward 93±3%; trocánter 98±1%) y en los grupos HV y HSV (100±1%; 100±1%; 98±1%, respectivamente) p<0.05. En el grupo PG la densidad mineral ósea exhibió significativa correlación negativa con el intervalo luego el la gastrectomía y la excreción de Ca en la orina, con significativa correlación positiva con el nivel de Ca y la concentración sérica de 25(OH)D. La gastrectomía y la colecistectomía sin suplementación postoperatoria de Ca y de vitamina D resultó en alteraciones de la homeostasis del Ca-vitamina D y osteopenia. Por consiguiente. sugerimos la suplementación inmediata de calcio y vitamina D como recomendación rutinaria luego de un procedimiento operatorio, especialmente en países donde no se hace la fortificación rutinaria de los alimentos con Ca y vitamina D.

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Résumé Soixante-deux patients ont été divisés en trois groupes pour analyse: 20 patients ayant eu une gastrectomie partielle (GP), 22 patients ayant eu une vagotomie tronculaire et pyloroplastie (VT) ou vagotomic hypersélective (VHS) et 20 patients ayant eu une cholécystectomie (C). L'âge des patients allait de 35 à 64 (moyen = 45) ans et le suivi moyen a été de 9 ans. Aucun de ces patients n'avaient de symptômes cliniques ou biologiques de malnutrition, de malabsorption ou de maladies du métabolisme vitaminique D. La fonction rénale et hépatique était normale. Un groupe de volontaires, appariés en âge, ont servi de contrôles. L'ingestion de calcium a été déterminée d'après un questionnaire standardisé, et les niveaux de calcium (Ca), de phosphates (Ph), de phosphatases alcalines (PA), de 25-hydroxyvitamine D/25(OH)D, ainsi que l'excrétion de Ca dans les urines corrigée par rapport à la créatinine (FuCa/cr), ont été évaluées. Les densités osseuses minérales (DOM) du rachis lombaire (L2–L4) et du col fémoral (SF) ont été déterminées par l'absorptiométrie aux rayons X (ARX). L'ingestion en Ca était inférieure aux normes chez 80% des patients, inférieure à 300 mg par jour chez la plupart. Les valeurs moyennes de Ca, de P, de PA, et du FuCa/cr ne différaient pas beaucoup des contrôles. Les taux de 25 (OH) D étaient diminués chez les PG (7.0 ng/ml) (p<0.001) et chez les C (12.5 ng/ml) (p<0.01) comparés aux valeurs du groupe contrôle (20.0 ng/ml). Les taux de 25 (OH) D était corrélés avec des taux de Ca et les valeurs postopératoires. La DOM était diminuée chez tous les opérés comparés aux contrôles 80±2% chez les PG, (95±2% chez les C et 94±1% chez les VT ou VHS) (p<0.05). Les taux les plus bas ont été enregistrés chez les PG (94±1% au col fémoral; 93±3% au triangle de Ward et 95±2% au trochanter fémoral) comparé au C (98±1% au col, 100±1% au triangle de Ward, et 98±1% au trochanter) et aux VH ou VHS (100±1%, 100±1% et 98±1%, respectivement) (p<0.05). Dans le groupe post-gastrectomie, la DOM corrélait négativement avec l'intervalle après gastrectomie et l'excrétion du Ca dans les urines, mais corrélait positivement avec des concentrations du Ca et du 25 (OH)D. Chez les C, la DOM corrélait avec les concentration 25 (OH)C seulement. La gastrectomie ou la cholécystectomie sans apport supplémentaire postopératoire en Ca et en vitamine D provoquent des troubles insidieux de l'homéostasie calcium/vitamine D et une ostéopénie. Nous suggérons de donner de façon systématique du Ca et de la Vitamine D en postopératoire, particulièrement dans les pays où ces deux éléments ne sont pas introduits de façon systématique dans l'alimentation.

     

Prevention of deep vein thrombosis in patients with hip fractures: Low molecular weight heparin versus dextran

A randomized open trial was undertaken to compare the antithrombotic efficacy of a low molecular weight heparin (LMWH; Sandoparin®) with that of dextran 70 in patients undergoing surgery for hip fracture. One hundred thirteen patients received LMWH once daily subcutaneously at a fixed dosage while 103 patients received intravenous dextran 70. Postoperative deep vein thrombosis (DVT) was assessed by a diagnostic algorithm using the¹²⁵Iodine fibrinogen uptake test as screening and Duplex ultrasonography and/or ascending venography as confirming techniques for suspected DVT. The frequency of DVT was significantly lower in the LMWH group than in the dextran group (15.5 versus 32.6%,p<0.005). Proximal DVT was rare in both groups (LMWH: 2%, Dextran: 1%). Only one case of fatal fat pulmonary embolism was observed during the 10 day prophylaxis period in a patient receiving Dextran. Three cases of pulmonary embolism occurred later; one fatal event in the dextran group on day 14, and two cases in the LMWH group (one fatal and one non-fatal event) on day 14 and 17, respectively. There was no major bleeding complication in either group. We conclude that the LMWH we used is safe, was well tolerated, and has a significantly better thromboprophylactic effect than dextran 70.

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Resumen Se emprendió un ensayo clínico randomizado con el propósito de comparar la eficacia antitrombótica de una heparina de bajo peso molecular (HBPM; Sandoparina) con la del dextrán 70 en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera. 113 pacientes recibieron HBPM una vez al día por vía subcutánea a una dosis fija, y 103 pacientes recibieron dextrán 70 por vía intravenosa. La presencia de trombosis venosa profunda postoperatoria (TVP) fue determinada mediante un algorritmo utilizando la capacitación fibrinogeno¹²⁵I como prueba de tamizaje y ultrasonografía duplex Doppler y/o venografía ascendente como prueba de comprobación en los casos de sospecha de TVP. La fecuencia de TVP fue significativamente más baja en el grupo de HBPM que en el grupo de dextrán (15.5% versus 32.6%,p<0.005). La TVP proximal fue infrecuente en los dos grupos (HBPM: 2%, Dextrán: 1%). Sólo se observó un caso de embolismo pulmonar fatal en el curso de profiliaxis de 10 días en un paciente que recibió dextrán. Hubo tres casos tardíos de embolismo pulmonar: uno de carácter fatal en el grupo de dextrán en el día 14, y dos casos en el grupo de HBP (uno fatal y uno no fatal) en los días 14 y 17, respectivamente. No se presentaron complicaciones de sangrado en los dos grupos. Nuestra conclusión es que la HBPM que utilizamos es un agente seguro, que fue bien tolerado y que exhibió una acción tromboprofiláctica significativamente superior que el dextrán 70.

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Résumé Par un essai thérapeutique ouvert et randomisé, on a comparé l'efficacité antithrombotique de l'héparine à bas poids moléculaire (LMWH: Sandoparin) à celle de Dextran 70 chez des patients opérés d'une fracture du col de fémur. Cent treize patients ont reçu une dose unique de 36 mg de LMWH en sous-cutanée alors que 103 patients ont reçu 1500 ml de Dextran 70 par voie IV en trois injections. L'éventualité d'une thrombose profonde (TP) postopératoire a été évaluée par un algorythme diagnostique utilisantile fibrinogène marqué (à l'iode 125) comme examen de dépistage et l'examen échographie/Doppler ou la phlébographie ascendante pour confirmer le diagnostic. La fréquence de TP a été significativement plus basse chez les patients recevant la LMWH par rapport à ceux qui recevaient le Dextran (15.5% vs 32.6%, respectivement,p<0.005). La TP proximale a été rare dans les deux groupes (2% vs 1%, respectivement). Il n'y a eu qu'un seul cas fatal d'embolie graisseuse pulmonaire, observé dans le groupe recevant le Dextran. Il y a eu trois cas d'embolie pulmonaire plus tardifs: un cas mortel dans le groupe Dextran, 14 jours après l'opération et deux cas (un mortel et un non mortel) dans le groupe LMWH, respectivement 14 et 17 jours après. Il n'y a eu aucune complication hémorragique majeure dans les deux groupes. Nous concluous que la LMWH est sûre, bien tolérée et est plus efficace pour prévenir la TP que la Dextran.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Prospective randomized double-blind trial of branched chain amino acid enriched versus standard parenteral nutrition solutions in traumatized and septic patients

The addition of branched chain amino acids (BCAA) to total parenteral nutrition (TPN) solutions of balanced aminoacid composition has been reported to result in improved nitrogen balance, preservation of plasma protein levels, and improved immune function; however, only a few large clinical studies have been performed, yielding conflicting results. We, therefore, studied in a prospective, randomized double blind trial, the effects of BCAA enrichment of an otherwise isonitrogenous and isocaloric TPN solution on plasma protein levels in 101 traumatized and septic patients. TPN-derived nitrogen intake was similar in both study groups. Nitrogen balances in the BCAA group (n=49) were not different from those in the standard group (n=52). Plasma total protein levels increased significantly in the standard group resulting in a significant difference between study groups on day 7. Pre-albumin levels increased significantly in the BCAA group and in the standard group. The number of neutrophils (rods) was significantly lower in the standard group compared to the BCAA group on day 7. Lymphocytes increased significantly in the standard group as did the number of platelets, resulting in a significant difference between study groups on day 7. We conclude that BCAA enrichment of standard TPN solutions does not result in more efficient nitrogen metabolism in septic or traumatized patients.

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Resumen Se ha informado que la adición de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) a las soluciones de nutrición parenteral total (NPT) de formula balanceada de aminoácidos resulta en mejor balance de nitrógeno, preservación de los niveles plasmáticos de proteínas, y superior función inmune. Sin embargo, sólo unos pocos estudios clínicos de envergadura han sido realizados, los cuales aportan resultados contradictorios. Es por ello que nos propusimos estudiar, en un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego, los efectos de la solución isonitrogenada e isocalórica de NPT enriquecida con AARC sobre los niveles plasmáticos de proteína en 101 pacientes sépticos y traumatizados.El aporte de nitrógeno fue similar en los grupos. Los balances de nitrógeno en el grupo que recibió AACR (n=49) no aparecieron diferentes de los observados en el grupo estándar (n=52). Los niveles plasmáticos de proteína total aumentaron en forma significativa en el grupo estándar, lo cual resultó en una diferencia significativa en el día 7. Los niveles de prealbÚmina aumentaron significativamente en el grupo AACR y en el grupo estándar. El nÚmero de neutrófilos (bandas) fue significativamente menor en el grupo estándar en comparación con el grupo AACR en el día 7. Los linfocitos aumentaron significativamente en el grupo estándar, así como el nÚmero de trombocitos, lo cual resultó en una diferencia significativa entre los 2 grupos en el día 7.Nuestra conclusión es que el enriquecimiento de las soluciones estándar de NPT con AACR no resulta en un metabolismo de nitrógeno más eficiente en pacientes sépticos o traumatizados.

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Résumé En ajoutant des acides aminés ramifiés (AAR) aux solutions d'alimentation entérale totale (AET) de composition équilibrée en acides aminés, on pense améliorer le bilan azoté, conserver les taux plasmatiques de protéines, et stimuler la fonction immune. Cependant, peu d'études cliniques ont traité ce sujet et leurs résultats sont contradictoires. Nous avons donc comparé, par une étude prospective randomisée en double aveugle, les effets sur les taux de protéines plasmatiques des AAR ajoutés aux solutions d'AET, par ailleurs parfaitement équilibrées en azote et en calories. Cette étude a été menée chez 101 patients ayant eu un traumatisme et/ou un problème septique.L'apport azoté était similaire dans les deux groups. Les bilans azotés dans le groupe AAR (n=49) ne différaient pas de ceux du groupe classique (n=52). Le taux de protéine plasmatique totale a augmenté significativement chez les patients traités de faÇon classique: la différence entre les deux groupes était significative au J7. Les taux de préalbumine ont augmenté de faÇon significative dans les deux groupes. La numération des neutrophiles était significativement plus basse dans le groupe classique au J7. Les taux de lymphocytes et de thrombocytes ont augmenté de faÇon significative dans le groupe classique: la différence était significative au J7.Nous concluons que l'AET enrichie d'AAR n'améliore pas le métabolisme azoté chez les patients ayant eu un traumatisme et/ou un problème septique.

     

Operative procedures of reconstruction after resection of esophageal cancer and the postoperative quality of life

To investigate the influence of the operative procedures of reconstruction after resection of esophageal cancer on the postoperative quality of life, an interview was conducted and subjective and objective factors related to the quality of life were evaluated in 50 patients without a recurrence of esophageal cancer. Among the 50 cases, reconstruction by the antethoracal route was performed in 9 (group I) and by the retrosternal route in 24 (group II). Intrathoracic anastomosis was done in 17 (group III). A postoperative disturbance of the food passage was seen 22.0, 41.6, and 5.9% in groups I, II, and III, respectively. Dumping symptom was evident 11.1, 12.5, and 11.8%, respectively. Heartburn was seen only in two cases, in group III. A body weight loss of more than 1.0 kg from preoperative weight was seen in 33.3, 41.7, and 41.2% of groups I, II, and III, respectively. There was no difference in the postoperative performance status or laboratory data among the groups. Thus, although intrathoracic anastomosis was favorable for postoperative food passage, there was no significant difference in any other factors in the quality of life among the routes of reconstruction, and the quality of life gradually improved in patients of all groups as postoperative time passed in the cases without postoperative recurrence of esophageal cancer.

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Resumen Con el propósito de determinar la influencia sobre la calidad de vida de los procedimientos operatorios de reconstrucción luego de la resección de un cancer esofágico, se realizaron entrevistas para valorar los factores tanto subjetivos como objetivos relativos a la calidad de la vida en 50 pacientes libres de enfermedad recurrente. En este grupo de 50 pacientes se practicó reconstrucción por la vía anterotorácica en 9 (Grupo I), por la ruta retroesternal en 24 (Grupo II) y se practicó anastomosis intratorácica en 17 (Grupo III). Se demostró alteración en el paso de los alimentos en 22.0%, 41.6% y 5.9% en los Grupos I, II y III, repectivamente; se evidenciaron sítomas de dumping en 11.1%, 12.5% y 11.8% en cada grupo. Sólo se encontró pirosís en dos casos en el Grupo III. Pérdida de peso mayor de 1.0 kg frente al peso preoperatorio fue obsevada en 33.3%, 41.7% y 41.2%, respectivamente. No hubo diferencia en cuanto a la actividad física postoperatoria ni en los hallazgos de laboratorio entre los grupos. Por lo tanto, aunque la anastomosís intratorácica es más favorable en cuanto al buen paso de los alimentos, no se evidencian diferencias significativas en los demás factores pertinentes a calidad de vida entre las diferentes rutas de reconstrucción, y la calidad de la vida mejoró paulatinamente en todos los grupos con el paso del tiempo en estos pacientes libres de recurrencia postoperatoria de su cáncer esofágico.

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Résumé Pour étudier l'influence des différentes techniques de reconstruction après résection pour cancer de l'esophage sur la qualité de vie postopératoire, on a interviewé 50 patients opérés et indemnes de récidive. Parmi ceux-ci, 9 avaient eu une reconstruction en position présternale (group 1), 24 par une voie rétrosternale (groupe 2) alors que 17 avaient eu une anastomose intrathoracique (groupe 3). Des difficultés d'alimentation ont été observées chez respectivement 22; 41.6 et 5.% des patients dans les groupes 1, 2 et 3. Un syndrome de dumping a été observé chez respectivement 11.1, 12.5 et 11.8%. Un pyrosis n'a été noté que dans deux cas du groupe 3. Une perte de poids supérieure à un Kg a été observée chez respectivement 33.3, 41.7 et 41.2% des patients. Il n'y avait aucune différence postopératoire en ce qui concerne les tests de performance ou les tests de laboratoire. En conclusion, bien que la voie intrathoracique soit la meilleure en ce qui concerne l'alimentation, il n'y avait aucune différence quant à la qualité de vie pour les trois techniques.La qualité de vie s'est amélioré progrèssivement chez tous les patients quelle que soit la technique employée s'il n'avait pas de récidive.

     

Enhancement of biliary carcinogenesis in hamsters by cholecystokinin

We recently developed a new model for rapid and reproducible induction of biliary carcinoma in hamsters. In the present study, we evaluated the effects of cholecystokinin (CCK), which has a trophic action on the gastrointestinal tract and on the pancreaticobiliary system, on biliary carcinogenesis in this hamster model. Hamsters treated with N-nitrosobis (2-oxopropyl) amine (BOP) were divided into four groups: In Group I, hydrolyzed gelatin, a solvent of CCK, was injected subcutaneously. In Groups II and III, CCK 2.5 and 25 g/kg were administered, respectively. In Groups IV loxiglumide, a CCK receptor antagonist, was administered. CCK significantly promoted the carcinogenetic effect of GOP in the intra- and extrahepatic bile ducts but not in the gallbladder or pancreas. Loxiglumide exerted an inhibitory effect on carcinogenesis in the intrahepatic bile duct.

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Resumen Recientemente adoptamos un nuevo modelo para la inducción rápida y reproducible de carcinoma biliar en el hámster. En el presente estudio se hizo la evaluación de los efectos de la colecistocinina (CCK), que posee acción trófica sobre el tracto gastrointestinal y sobre el sistema pancreático biliar, en cuanto a la carcinogénesis biliar en este modelo de hámster. Los hamsters tratados con N-nitrosobis(2-oxopropil)amina (BOP) fueron divididos en 4 grupos. En el grupo I se inyectó gelatina hidrolizada, un solvente de la CCK, por vía subcutánea. En los grupos II y III se administró CCK 2.5 y 25 g/kg, respectivamente. En el grupo IV se administró loxiglumida, un antagonista de los receptores de CCK. La CCK promovió en forma significativa el efecto carcinogénico de la BOP en los canales biliares intra y extrahepáticos, pero no en la vesícula biliar o el páncreas. La loxiglumida ejerció un efecto inhibitorio de la carcinogénesis en la vía biliar intrahepática.

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Résumé Nous avons récemment développé un nouveau modèle pour reproduire les cancers biliares chez le cochon d'Inde. Nous avons évalué les effects de la cholécystokinine (CCK) qui a une action trophique sur le tube gastro-intestinal et sur le système pancréaticobiliaire, sur la carcinogénèse biliaire chez le cochon d'Inde. Les cochons d'Inde traités avec du N-nitrosobis(2-oxopropyl) amine (BOP) ont été divisées en quatre groupes. Dans le groupe I, on a injecté une gélatine hydrolysée, un solvant de la CCK en sous-cutanée. Dans les groupe II et III, on a injecté 2.5 et 25 g/kg, respectivement. Dans le groupe IV, on a administré de la loxiglumide, un antagoniste des récepteurs de la CCK. La CCK a potentialisé de façon significative l'effet carcinogénique de la BOP dans les voies biliaires intra- et extra-hépatiques mais pas dans la vésicule ou dans le pancréas. La loxiglumide exerce un effet inhibiteur sur la carcinogenèse des voies biliaires intrahépatiques.

     

Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma

Hepatolithiasis is a risk factor for cholangiocarcinoma. It is difficult to make an accurate diagnosis before treatment. In a retrospective study, we identified characteristic clinical features of 103 patients with hepatolithiasis (group H) and 10 patients with hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma (group HC), and examined the methods for diagnosis and treatment. The main symptoms were abdominal pain, fever, and jaundice, although few patients in group HC had jaundice. The incidence of abnormal serum levels of carcinoembryonic antigen (CEA) in group HC was higher than in group H. The incidence of cholangiocarcinoma in cases in which most of the stones were present in the intrahepatic ducts of the left lobe (type I-L) was higher than the incidence in the other patients. Of the patients who underwent portography in group HC, portal veins in the portion of the liver containing the cholangiocarcinoma were not seen, and this region was atrophic in the operative specimens. The incidence of portal obstruction in portograms in group HC was higher than that in group H. The possibility of carcinoma should be kept in mind if there are high levels of CEA, if the location of the stones is classified as type I-L, or if portal veins cannot be seen on portograms. In such patients, liver resection should be considered because there may be undiagnosed cholangiocarcinoma.

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Resumen La hepatolitiasis es un factor reconocido de riesgo de colangiocarcinoma. Su diagnóstico es dificil de establecer. En un estudio retrospectivo hemos identificado las características clínicas en 103 pacientes con hepatolitiasis (grupo H) y en 10 pacientes con hepatolitiasis asociada con colangiocarcinoma (grupo HC); y también hemos examinado los métodos de diagnóstico y tratamiento. Los síntomas principales fueron dolor abdominal, fibre e ictericia, pero pocos pacientes en el grupo HC tenían ictericia. La incidencia de niveles séricos anormales de antígeno carcinoembrionario (CEA) en el grupo HC fue mayor que en el grupo H. La incidencia de colangiocarcinoma en aquellos casos en que los cálculos se hallaban en los canales intrahepáticos del lóbulo izquierdo (tipo I-L) fue más alta que la incidencia en el resto de los pacientes. De los pacientes sometidos a portografia en el grupo HC, las venas portales en la porción del hígado que contenía el colangiocarcinoma no fueron visualizadas y esta región apareció atrófica en los especímenes operatorios. La incidencia de obstrucción portal en los portogramas en el grupo incidencia de obstrucción portal en los portogramas en el grupo HC fue más alta que la del grupo H. La posibilidad de carcinoma debe ser tenida en cuenta si se hallan niveles elevados de Ca, si la ubicación de los cálculos es clasificada como tipo I-L o si las venas portas no son visualizadas en los portogramas. En tales pacientes la resección del hígado debe ser considerada, puesto que puede existir un colangiocarcinoma no diagnosticado.

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Résumé La lithiase intrahépatique est un facteur de risque de cholangiocarcinome. Il est difficile d'en faire le diagnostic pécis avant le traitement, Dans une étude rétrospective, nous avons identifié les caractères cliniques chez 103 patients ayant une lithiase intrahépatique (groupe H) et chez 10 patients ayant une lithiase intrahépatique associée à un cholangiocarcinome (groupe HC) en examinant les myyens diagnostiques et thérapeutiques. Les symptômes principaux étaient la douleur abdominale, la fièvre et l'ictère, mais très peu de patients du groupe HC avait un ictère. Il y aviat plus de patients ayant un taux élevé d'antigène carcinoem-bryonnaire (ACE) dans le groupe HC que dans le groupe H. L'incidence de cholangiocarcinome associé à une lithiase intrahépatique du lobe gauche (type IL) était plus élevé que chez les autres patients. Des patients ayant une portographie dans le groupe HC, on n'a pas visualisé les veines portes dans la région du cholangiocarcinome et eette partie du foie était souvent atrophique sur la pièce de résection. L'incidence de l'obstruction porte dans le groupe HC était plus élevéc que dans le groupe H. La possiblilité de cancer doit rester présent à l'esprit si on a des niveaux élevés d'ACE surtout si la lithiase est du type IL ou si l'on ne peut visualiser les veines portes sur la portographie. Chez de tels patients, il faut envisager une résection hépatique car il peut s'agir d'un cholangiocarcinome autrement difficilement diagnostiqué.

     

The effects of positive airway pressure and intra-abdominal pressure in diaphragmatic rupture

Arterial blood gases (80% oxygen), intraperitoneal pressure (IP), stomach position relative to the diaphragm (S/D by fluoroscopy), blood pressure, and cardiac output were monitored in 16 anaesthetized New Hampshire piglets with a 12 cm laceration of the left hemidiaphragm. Group I (8 animals) were spontaneously breathing. Group II (8 animals) had a pneumatic antishock garment (PASG) inflated to an IP of 40 torr for 15 mins followed by positive pressure ventilation (PPV) of 20 cm H₂O for 15 min and PPV of 40 cm H₂O (PPV-40) for 30 more minutes.All Group I animals survived. Three Group II animals died by 15 min after PASG inflation. Seven Group I animals showed no displacement of the stomach above the diaphragm. Blood pressure, cardiac output, and blood gases remained unchanged in Group I compared to baseline with pO₂ varying from 436 ± 44 torr to 417 ± 31 torr, pCO₂ from 38 ± 1 torr to 39 ± 1 torr, and pH 7.4 ± 0.02. Blood pressure in Group I was 109 ± 3 torr at baseline to 110 ± 2 torr at 60 mins, and baseline cardiac output was 3.9 ± 0.2 L/min and 3.8 ± 0.2 L/min at 60 min.Group II animals had a baseline arterial pO₂ of 423 ± 15 torr and 100 ± 15 torr at 15 min after PASG. With PPV-20 arterial pO₂ increased to 178 ± 13 torr and further increased to 230 ± 9 torr at PPV-40. pCO₂ increased from 38 ± 1 torr to 78 ± 4 torr after PASG and with PPV-20 pCO₂ decreased to 60 ± 1 torr and further decreased to 49 ± 2 torr at PPV-40. pH varied from a baseline of 7.4 ± 0.02 to 7.2 ± 0.01 in this group. Blood pressure fell from 110 ± 2 torr and 60 ± 10 torr post-PASG and improved to 89 ± 3 torr after PPV-20 and 93 ± 2 torr at PPV-40. Cardiac output decreased from 3.8 ± 0.1 L/min to 1.2 ± 0.2 L/min post-PASG and improved to 1.8 ± 0.1 L/min at PPV-20 and 2.1 ± 0.1 L/min at PPV-40. With PASG inflation to an IP of 40 torr S/D was 13.8 ± 1.3 cm. With PPV-20 S/D decreased to 10.5 ± 1.5 cm and to 8.2 ± 0.8 cm at PPV-40.In this porcine model of diaphragmatic rupture cardiorespiratory function is not severely compromised during spontaneous breathing. Increased intra-abdominal pressure produces marked visceral herniation with cardiorespiratory deterioration which is partially reversed with positive pressure ventilation.

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Resumen Se efectuó la monitoría de los gases arteriales (oxígeno al 80%), la presión intraperitoneal (PI), la desviación del estómago relativa al diafragma (D/E por fluoroscopia), la presión arterial y el gasto cardíaco en 16 cerdos jóvenes bajo anestesia con una laceración de 12 cm del diagrama izquierdo: grupo I conformado por 8 animales respirando espontáneamente; grupo II conformado por 8 animales con el traje neumático antishock (TNAS) inflado hasta una PI de 40 torr por 15 minutos seguido de ventilación bajo presión positiva (VPP) de 20 cm H2O (VPP-20) por 15 minutos y VPP de 40 cm H2O (VPP-40) por otros 30 minutos.Todos los animales del grupo I sobrevivieron. Tres del grupo II murieron a los 15 minutos después de inflar el TNAS. Siete del grupo I no exhibieron desplazamiento del estómago por encima del diafragma. La presión arterial, el gasto cardíaco y los gases sanguíneos se mantuvieron sin cambio en el grupo I respecto a los valores de base, con PO₂ de 436 ± 44 torr a 417 ± 31 torr, pCO₂ de 38 ± 1 torr a 39 ± 1 torr y pH 7.4 ± 0.02. La presión arterial en el grupo I varió de 109 ± 3 torr de base a 110 ± 2 torr a los 60 minutos y el gasto cardíaco de 3.9 ± 0.2 L/min de base a 3.8 ± 0.2 L/min a los 60 minutos.Los animales del grupo II mostraron una pO₂ arterial de base de 423 ± 15 torr y de 100 ± 15 torr a los 15 minutos después del TNAS. Con VPP-20 el pO₂ arterial ascendió a 178 ± 13 torr y adicionalmente a 230 ± 9 torr con VPP-40. La pCO₂ ascendió de 38 ± 1 torr a 78 ± 4 torr después del TNAS y con PPV-20 la pCO₂ disminuyó a 60 ± 1 torr y adicionalmente a 49 ± 2 con VPP-40. El pH varió de un valor de base de 7.4 ± 0.02 a 7.2 ± 0.1 en este grupo. La presión arterial descendió de 110 ± 2 torr a 60 ± 10 torr después del TNAS y mejoró a 89 ± 3 torr con VPP-20 y a 93 ± 2 torr con VPP-40. El gasto cardíaco descendió de 3.8 ± 0.1 L/min a 1.2 ± 0.2 L/min después del TNAS y mejoró a 1.8 ± 0.1 L/min con VPP-20 y a 2.1 ± 0.1 L/min con VPP-40. Con la inflación del TNAS hasta una PI de 40 torr la D/E fue 13.8 ± 1.3 cm. Con VPP-20 la D/E disminuyó a 10.5 ± 1.5 cm y a 8.2 ± 0.8 cm con VPP-40.En este modelo porcino de ruptura diagramática la función cardiorespiratoria no se compromete en forma severa en el curso de respiración espontánea. El aumento de la presión intraabdominal produce una pronunciada herniación visceral con deterioro cardiorrespiratorio, el cual es parcialmente revertido con la ventilación de presión positiva.

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Résumé Les gaz du sang (sous 80% d'oxygène), la pression intrapéritoneale (PIP), la position de l'estomac par rapport au diaphragme (rapport E/D en radioscopie), la pression artérielle et le débit cardiaque ont été enregristrés chez 16 cochonnets New Hampshire ayant eu une rupture diaphragmatique gauche provoquée de 12 cm. Les animaux du groupe I (n=8) avaient conservé une respiration spontanée. Les animaux du groupe II (n=8) avaient un G-suit pneumatique antichoc gonflé de façon à maintenir la PIP à 40 torr pendant 15 minutes, suivie d'une ventilation à pression positive de 20 cm d'eau (VPP-20) pendant 15 minutes et une VPP de 40 cm d'eau (VPP-40) pendant encore 30 minutes. Tous les animaux du groupe I ont survecu. Trois animaux du group II sont morts 15 minutes après gonflage de leur G-suit. Chez 7 animaux du groupe I, l'estomac ne s'est pas déplacé au-dessus du diaphragme. La pression sanguine, le débit cardiaque et les gaz du sang sont restés inchangés dans groupe I: la pression sanguine de base et à 60 minutes était de 109 ± 3 et 110 ± 2 torr, respectivement; le débit cardiaque de base et à 60 minutes était de 3.9 ± 0.2 L/min et de 3.8 ± 0.2 L/min, respectivement; la pO₂ de base et après gonflage du G-suit a varié de 436 ± 44 torr à 417 ± 31 torr, la pCO₂, de 38 ± 1 torr à 39 ± 3 torr alors que le pH restait inchangé à 7.4 ± 0.02. Chez les animaux du group II, la pO₂ artérielle passait de 423 ± 15 torr à 100 ± 15 torr après 15 minutes de G-suit. A VPP-20, la pO₂ augmentait de 178 ± 13 torr et ensuite à 230 ± 9 à VPP-40. La pCO₂ augmentait de 38 ± 1 torr à 78 ± 4 torr après l'application du G-suit et diminuait à 60 ± 1 torr à VPP-20 et à 49 ± 2 torr à VPP-20. Le pH variait de 7.4 ± 0.2 à 7.2 ± 0.1 dans ce groupe. La pression sanguine chutait de 110 ± 2 torr à 60 ± 10 torr après l'application du G-suit et remontait à 89 ± 3 torr à VPP-20 et à 93 ± 2 torr à VPP-40. Le débit cardiaque diminuait de 3.8 ± 0.1 L/min à 1.2 ± 0.2 L/min après l'application du G-suit et s'est amélioré ensuite, passant à 1.8 ± 0.01 L/min à VPP-20 et à 2.1 ± 0.1 L/min à VPP-40. Lorsque la PIP était à 40 torr, le rapport E/D était de 13.8 ± 1.3 cm. Le rapport E/D diminuait à 10.5 ± 1.5 cm à VPP-20 et à 8.2 ± 0.8 cm à VPP-40. Dans ce modèle porcin de rupture diphragmatique, la fonction cardiorespiratoire n'a pas été gravement compromise en respiration spontanée. L'augmentation de la PIP a été responsable de herniation viscérale accompagnée de détérioration cardiorespiratoire, partiellement reversible après ventilation à pression positive.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Temporary and permanent left ventricular bypass: Laboratory and clinical observations

Temporary circulatory support with a pneumatic, axisymmetric, paracorporeal ventricular assist device (VAD) has been undertaken in 22 postcardiotomy patients. During VAD function, 9 patients demonstrated hemodynamic improvement (group I), and eventually, 8 of these stabilized sufficiently to permit device removal. Three remain alive and well up to 5 years postoperatively. The clinical course of 13 others (group II) was complicated by severe postoperative bleeding and abnormalities in renal function, leading to lack of hemodynamic improvement and death. In group I, the duration of cardiopulmonary bypass (CPB) ranged from 4.3 to 9.0 hr (mean 6.0 hr), and in group II, from 3.7 to 10.0 hr (mean 5.9 hr). The duration of VAD function was 125 hr (mean) in group I, and 25 hr (mean) in group II. Major hematologic abnormalities (secondary to prolonged CPB) included thrombocytopenia, abnormal platelet function studies, severe hypofibrinogenemia, and low levels of fibrinogen/fibrin degradation products. Efforts to develop a permanent, electrically powered ventricular assist system (VAS) for patients with irreversible cardiomyopathy and end-stage coronary artery disease are also progressing. In a recent series of animal experiments, 2 components of the VAS, an electromechanical energy converter and pusher-plate blood pump (stroke volume 85 ml) were evaluated (9 calves, 30–149 days). The bloodcontacting surfaces of the device consisted of textured fibrils to attract a fibrin coagulum. Conversion of this layer to a collagenous membrane was achieved by preliminary seeding of the pump with cultured, bovine fetal fibroblasts (5 calves). These were compared with 4 non-cell-seeded devices (controls), and functioned for longer periods without thromboembolic complications.

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Resumen El soporte circulatorio temporal ha sido emprendido en 22 pacientes post-cardiotomía mediante un sistema de asistencia mecánica ventricular (AMV) paracorpórea de tipo neumático interpuesto entre el apex del ventrículo izquierdo y la aorta. Durante la AMV, 9 pacientes demostraron mejoría hemodinámica (grupo I) y eventualmente 8 de estos lograron suficiente estabilidad para permitir la remoción del sistema. Tres continuaron vivos y en buenas condiciones hasta 5 años después de la operación. La evaluación clínica de los otros 13 (grupo II) resultó complicada por hemorragia postoperatoria severa y alteraciones en la función renal, lo cual, al impedir mejoría hemodinámica, resultó en defunción. En el grupo I la duración de la perfusión cardiopulmonar extracorpórea osciló entre 4.3 y 9.0 (promedio 6.0) horas, y en el grupo II entre 3.7 y 10.0 (promedio 5.9) horas. La duración de la AMV fué de 125 horas (promedio) en el grupo I, y de 25 horas (promedio) en el grupo II. Las alteraciones hematológicas mayores (secundarias a perfusión cardiopulmonar prolongada) incluyeron trombocitopenia, función plaquetaria anormal, hipofibrinogenia severa y bajos niveles de productos de degradación de fibrinógeno/fibrina. Los esfuerzos para desarrollar sistemas de asistencia ventricular (SAV) accionados eléctricamente para uso en pacientes con cardiomiopatía irreversible y con enfermedad coronaria terminal también están progresando. En una reciente serie de experimentos en animales, dos componentes de los SAV, un convertidor electromecánico de energía y una bomba de pistón de disco (volumen de eyección de 85 ml) fueron evaluados (9 terneros, 30–149 días). Las superficies de contacto sanguíneo del sistema son de fibrilla tejida para atraer un coágulo de fibrina. La conversión de esta capa a una membrana colagenosa fué lograda mediante la siembra preliminar de la bomba con fibroblastos bovinos fetales cultivados (5 terneros). Estos fueron comparados con 4 sistemas no sembrados con células (controles) y se encontró que funcionaron por períodos más prolongados y libres de complicaciones tromboembólicas.

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Résumé Une assistance circulatoire temporaire a été mise en place chez 22 malades après chirurgie cardiaque en utilisant une pompe d'assistance ventriculaire paracorporelle pneumatique. Pendant le fonctionnement de cette assistance ventriculaire, 9 malades ont eu une amélioration hémodynamique (groupe I) dont 8 ont eu une stabilisation hémodynamique suffisante pour permettre d'arrêter l'assistance; 3 ont survécu et vont bien plus de 5 ans après l'intervention. L'évolution clinique de 13 autres malades (groupe II) a été compliquée par des hémorragies postopératoires abondantes, et des altérations de la fonction rénale entrainant une détérioration de l'hémodynamique et le décès. Pour les malades du groupe I, la durée de circulation extra-corporelle (en heure) allait de 4.3 à 9.0 (moyenne 6) et pour les malades du groupe II, de 3.7 à 10.0 (moyenne 5.9). La durée de l'assistance ventriculaire a été de 125 heures en moyenne pour le groupe I et de 25 heures en moyenne pour le groupe II. Les complications hématologiques (les plus graves dûes à une circulation extra-corporelle prolongée) furent des thrombocytopénies, des fonctions plaquettaires anormales, une diminution marquée du taux de fibrinogène et des produits de dégradation du fibrinogène. Des efforts pour développer un système d'assistance ventriculaire permanente, à energie électrique, pour les malades ayant des cardiomyopathies irreversibles et des coronaropathies au stade terminal, ont été tentés. Dans une série récente d'expérimentation animale, deux composantes de l'assistance ventriculaire: convertisseur d'energie electromécanique et pompe pulsée (de volume d'éjection 85 ml/s) ont été étudiées chez 9 veaux (30 à 149 jours). Les éléments en contact avec le sang de la pompe d'assistance furent recouverts d'un textile fibrillaire pour faciliter un dépôt de fibrine et la transformation de cette paroi en une membrane collagène fut réalisée par mise en culture sur la paroi de fibroblastes foetaux d'origine bovine (5 veaux). Ces pompes qui ont été comparées avec 4 pompes sans mise en place de culture cellulaire sur la paroi (à type de témoin) ont fonctionné pendant des durées plus importantes sans complication thrombo-embolique.

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Supported in part by contracts NO1-HV-02914 and NO1-HV-12908, Devices and Technology Branch, NHLBI, NIH, Bethesda, Maryland.     

Role of parenteral nutrition in preventing malnutrition and decreasing bacterial translocation to liver in obstructive jaundice

Surgery in patients with obstructive jaundice is associated with significant infectious complications probably due to impaired immune function and malnutrition. Total parenteral nutrition (TPN) may alleviate malnutrition but may also promote bacterial translocation (BT) from the gut. To elucidate if TPN can prevent malnutrition without promotion of BT in obstructive jaundice, 40 dogs underwent laparotomy for tissue sampling and placement of a central venous line and were allocated into one of four groups: I (PO-control) received dog chow and water ad libitum; II (PO-CBDL) underwent ligation of common bile duct (CBDL) and was fed dog chow; III (TPN-control) received TPN; and IV (TPN-CBDL) underwent CBDL and received TPN. Body weight, blood samples for liver function tests and bacterial culture, and tissues from liver and mesenteric lymph nodes (MLN) for quantitative bacterial culture and for histology were obtained prior to and 2 weeks after the experiment. The incidence of BT to MLN was 40% in the PO-CBDL and TPN-CBDL animals, which was significantly different from the other two groups (0%);p<0.05). The incidence of BT to liver was 70% (7/10) in the PO-CBDL animals, which was significantly higher than that in groups I, III, and IV (0%, 20%, 20%, respectively) (p<0.05). The PO-CBDL animals showed a significant decrease in body weight and prealbumin compatible with malnutrition, whereas the TPN-CBDL animals showed a significant increase in alkaline phosphatase and a consistent cholestasis on histology. The data suggest that TPN can prevent jaundice-associated malnutrition and decrease BT to liver but should be administered cautiously because it may precipitate cholestasis.

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Resumen La cirugía en pacientes con ictericia obstructiva se asocia, en forma significativa, con complicaciones infecciosas, probablemente debido a alteración de la función inmune y a malnutrición. La nutrición parenteral total (NPT) puede mejorar la malnutricón, pero también puede promover la translocación bacteriana (TB) a partir del intestino. Con el objeto de dilucidar si la TPN es capaz de prevenir la malnutrición sin que promueva la TB en pacientes con ictericia obstructiva, realizamos laparotomía en 40 perros para obtener muestras de tejido y colocar una línea venosa central; los animales fueron asignados a uno de cuatro grupos: I (PO-control), el cual recibió comida canina y agua sin limitación; II (PO-LCC), en el cual se practicó ligadura del canal colédoco y recibió comida canina; III (PON-PT control), el cual recibió NPT; y IV (NPT-LCC), en el cual se practicó ligadura del canal colédoco y recibió NPT. Se determinó el peso corporal, se tomaron muestras sanguíneas para pruebas de función hepática y para cultivos bacteriológicos y muestras tisulares del hígado y de los ganglios linfáticos mesentéricos (GLM), para cultivos bacteriológicos cuantitativos y para histología antes y dos semanas después del experimento. La incidencia de TB a los GLM fue de 40% en los animales de los grupos PO-LCC y NPT-LCC, tasa significativamente diferente de la de los otros dos grupos (0%, p<0.05). La incidencia de TB al hígado fue de 70% (7/10) en los animales del grupo PO-LCC, significativamente más alta que la de los de los grupos I, III y IV (0%, 20%, 20%, respectivamente) (p<0.05). Los animales PO-LCC mostraron una disminución significativa en el peso corporal y en los niveles de prealbúmina, compatibles con malnutrition, en tanto que los animales NPTLCC exhibieron un significativo aumento en la fosfatasa alcalina y colestasis consistente en el examen histológico. Tales datos sugieren que la NPT puede prevenir la malnutrición asociada con malnutrición y disminuir la TB hacia el hígado, pero que debe ser cautelosamente administrado debido a que precipita colestasis.

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Résumé La chirurgie chez le patient ayant un ictère par obstruction est associée à une morbidité infectieuse élevée, probablement en raison d'une détérioration des fonctions immunitaires et de la malnutrition. L'alimentation parentérale totale (APT) peut améliorer l'état nutritionnel mais elle peut également être responsable de translocation bactérienne (TB) à partir du tube digestif. Pour savoir si l'APT pouvait améliorer l'état nutritionnel sans promouvoir la TB, 40 chiens ont été laparotomisés pour placer une voie veineuse centrale, faire certains prélèvements tissulaires et ensuite, ont eu: 1) rien d'autre qu'une alimentation adaptée ad lib (goupe témoin: PO), 2) une ligature de la voie biliaire principale (groupe CBDL) et une alimentation adaptée, 3) une APT seule (groupe TPN-contrôle), et 4) une ligature de la voie biliaire principale suivie d'une APT (goupe TPN-CBDL). Pour chaque animal, on a déterminé le poids, la fonction hépatique et on a réalisé des hémocultures, une biopsie hépatique et un prélèvement d'un ganglion mésentérique (MLN) pour examen bactériologique et histologique, au moment de l'intervention et deux semaines après. L'incidence de TB au niveau d'un MLN a été de 40% dans les groupe PO-CBDL et TPN-CBDL, significatement différente de celles des deux autres groupes où l'incidence était nulle (p<0.05). L'incidence de TB au niveau du foie a été de 70% (7/10) chez les animaux PO-CBDL, significativement différente (p<0.05) de celle des groupes PO (0%), TPN-contrôle (20%) et TPN-CBDL (20%). Les animaux PO-CBDL ont perdu plus de poids et leur taux de préalbumine était plus bas, alors les animaux TPN-contrôle avaient une augmentation significative des phosphatases alcalines et une cholestase constante en histologie. Ces données suggèrent que l'APT peut prévenir la malnutrition due à l'ictère et diminuer la TB au foie, mais elle doit être administrée avec précaution en raison de son influence sur la choléstase.

     

Immediate definitive surgery for perforated duodenal ulcer does not increase operative mortality: A prospective controlled trial

One hundred and sixty-two patients with nonsealed perforated duodenal ulcer have been studied prospectively. These patients were randomized to undergo simple closure (83 patients) or closure and vagotomy (79 patients); the vagotomy was either a truncal vagotomy (71 patients) or a proximal gastric vagotomy (8 patients). One operative death was recorded in the simple closure group, that of a 92-year-old woman operated 36 hours after the onset of perforation, who died on the seventh postoperative day of infectious pulmonary complications. There were no deaths in the vagotomy group. The mortality in the 2 groups, simple closure and vagotomy, can be assumed to be similar according to a decision-making rule based on confidence interval limits (p<0.05). Complications and postoperative course were similar in both groups except for wound infection, which was more frequent in the vagotomy group than in the simple closure group (p<0.05). Two previous prospective clinical trials have shown that relief of symptoms was better in the group treated by definitive surgery than in the control group treated by simple closure. Demonstration of similar mortality rates in simple closure and vagotomy groups failed in these 2 trials because of a high type II error. We conclude therefore, that because of equal postoperative mortality (p<0.05) and better long-term results, definitive surgery is better than simple closure in the treatment of nonsealed perforated duodenal ulcer.

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Resumen Ciento sesenta y dos pacientes con úlcera duodenal perforada y no autosellada han sido estudiados en forma prospectiva. Estos pacientes fueron randomizados para recibir cierre simple de la perforación (83 pacientes) o cierre y vagotomía (79 pacientes); la vagotomía fue troncular en 71 pacientes y gástrica proximal en 8 pacientes. Se presentó una muerte en el grupo de cierre simple, la de una mujer de 92 años operada a las 36 horas de ocurrida la perforación, quien falleció en el séptimo día por complicaciones sépticas pulmonares. No hubo muertes en el grupo de las vagotomías. Se puede asumir que la mortalidad es similar en los 2 grupos, cierre simple y vagotomía, de acuerdo con el análisis estadístico (p<0.05). La incidencia de complicaciones y la evolución postoperatoria fueron similares en los 2 grupos, a excepción de la tasa de infectión de herida que fue mayor en el grupo de vagotomía que en el grupo de cierre simple (p<0.05). Dos ensayos clínicos prospectivos anteriores han demostrado que el control de los síntomas es superior en los pacientes tratados con cirugía definitiva que en los pacientes tratados con cierre simple. La demostración de similares tasas de mortalidad en los grupos de cierre simple y de vagotomía resultó fallida en estos 2 ensayos clínicos debido a un elevado riesgo de error tipo II en una muestra de tan reducido tamaño. En consecuencia, nuestra conclusión es que en virtud de igual tasa de mortalidad postoperatoria (p<0.05) y mejores resultados a largo plazo, la cirugía definitiva es superior al cierre simple en el tratamiento de la úlcera duodenal perforada y no autosellada.

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Résumé Cent soixante deux patients ayant une perforation d'ulcère duodénal non couverte ont été étudiés prospectivement. Après randomisation, ces patients ont été repartis en 2 groupes: les patients du groupe I (N=83) ont subi une fermeture simple, ceux du groupe II (N=79), une vagotomie associée. La vagotomie était tronculaire chez 71 patients et suprasélective chez 8 patients. Il y a eu une seule mort dans le groupe I: il s'agissait d'une femme opérée 36 heures après la perforation, et décédée au 7ème jour postopératoire de complications pulmonaires infectieuses. Il n'y a pas eu de mortalité dans le groupe II (vagotomie). La mortalité dans chacun des 2 groupes peut être présumée égale selon une règle basée sur les intervalles de confiance (p<0.05). Le taux des complications, excepté l'infection pariétale, plus fréquente dans le groupe II que dans le groupe I, et l'évolution postopératoire étaient les mêmes dans les 2 groupes. Deux études prospectives déjà publiées ont démontré que la chirurgie définitive améliorait de façon significative la symptomatologie par rapport à la fermeture simple. Cependant, il n'a pas été possible de démontrer que la mortalité des 2 groupes était similaire en raison d'une erreur du type II trop importante. Nous concluons que puisque la mortalité postopératoire est égale avecp<0.05, et les résultats meilleurs, la chirurgie définitive est meilleure que la fermeture simple dans le traitement en urgence de la perforation en péritoine libre d'ulcère duodénal.

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Members of the Association for Surgical Research who have participated in the study are: Jean-Louis Bernard, M.D., François Dazza, M.D., Jean-François Delalande, M.D., Bernard Descottes, M.D., François Desmaizieres, M.D., Gérard Desvignes, M.D., André Elhadad, M.D., Jacques Emer, M.D., Pierre-Louis Fagniez, M.D., Yves Flamant, M.D., Serge Hannoun, M.D., Henri Hennet, M.D., Daniel Keller, M.D., Patrice Laigneau, M.D., François Lemoine, M.D., Pierre Meyer, M.D., Xavier Pouliquen, M.D., François Poulton, M.D., Michel Rodary, M.D., Nelly Rotman, M.D., François Rouffet, M.D., Jean-Louis Sicard, M.D., and Christian Thomsen, M.D.     

Long-term effects of parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism on arterial hypertension

The prevalence of arterial hypertension in primary hyperparathyroidism (PHPT) is higher than in the general population. With the aim of determining the evolution of hypertension associated with PHPT, we analyzed a group of 56 patients followed for a mean of 60 months (range 10–101 months) after successful parathyroidectomy for PHPT. The study group consisted of 16 men and 40 women. The mean age was 49±12 years (range 18–73 years). None of the patients had renal impairment. Two hypertensive patients died during the follow-up from complications related to their hypertension. Twelve (21.8%) patients were hypertensive before parathyroid surgery (systolic >160 mmHg and/or diastolic >90 mmHg). Pre-operative midregion serum parathyroid hormone concentration was higher in the hypertensive patients than in normotensive patients (2.7±2.4 vs 0.82±0.4 µiEq/l,p=0.018). Pre-operative creatinine clearance was lower in the hypertensive patients than in normotensive patients (65.4±27.5 vs 86.7±26 ml/min,p=0.002). There were no significant differences between normotensive and hypertensive patients in age, sex, body weight, clinical manifestations, weight of parathyroid tissue removed, and calcium metabolism, or in plasma concentrations of magnesium, uric acid, cholesterol, proteins, or albumin. During follow-up, none of the patients with pre-operative hypertension became normotensive, whereas 32% of the patients who were normotensive preoperatively developed clinical hypertension. The global prevalence of postoperative hypertension was thus 48%. The patients that developed hypertension after parathyroidectomy were followed for a longer period than the normotensive patients (76±17 vs 53±10 months,p=0.005), had a lower postoperative creatinine clearance (74±28 vs 90±25 mg/min,p=0.07), and higher cholesterol levels (6.2±1.5 vs 5.5±0.9 mmol/L,p=0.08). The pre-operative blood pressure recordings of patients who developed hypertension postoperatively were significantly higher than those of the patients who remained normotensive (131±11 vs 117±7 mmHg-systolic; 81±6 vs 73±5 mmHg-diastolic,p<0.001). The mechanism that raises blood pressure in some patients with PHPT appears to continue to exert its effect even long after parathyroidectomy. Hypertension seems to precede renal impairment in those patients.

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Resumen La incidencia de hipertensión arterial (HT) en el hiperparatiroidismo primario (HPTP) es mayor que en la población general. Con el propósito de definir la evolución de la HT asociada con HPTP nos propusimos analizar un grupo de 56 pacientes seguidos durante un periodo de 60 meses (10–101 m) después de paratiroidectomía exitosa (PTX) realizada por HPTP. El grupo de pacientes estuvo formado por 16 hombres y 40 mujeres. La edad PREOP promedio fue 49±12 años (18–73 años). Ninguno de los pacientes presentaba alteración renal. Dos pacientes hipertensos murieron en el curso del seguimiento debido a complicaciones de su HT. Doce pacientes (21.8%, grupo HIPER-PRE) aparecían hipertensos antes de la PTX (Sistólica >160 mmHg y/o Diastdica >90 mmHg). La concentración sérica de parathormona apareció más alta en el grupo HIPER-PRE que en los pacientes normotensos (2.7±2.4 vs 0.82±0.4 µiEq/l,p=0.018). La depuración de creatinina PREOP apareció más baja en el grupo HIPER-PRE que en los pacientes normotensos (65.4±27.5 vs 86.7±26 ml/min,p=0.002). No se hallaron diferencias PREOP significativas entre los pacientes normotensos y los hipertensos en cuanto a edad, sexo, peso corporal, manifestaciones clínicas, peso de las paratiroides resecadas, metabolismo del calcio, y tampoco en cuanto a magnesio, ácido úrico, colesterol, proteínas o albúmina. En el curso del seguimiento ninguno de los pacientes con HT PREOP normalizó su tensión, en tanto que 32% de los pacientes PREOP normotensos desarrollaron HT clínica. La prevalencia global de la HT POSTOP fue pues de 48%. Los pacientes que desarrollaron HT después de PTX (grupo HIPER-POST) fueron seguidos por un periodo más largo que los NORMO-POST (76±17 vs 53±10 m,p=0.005), exhibieron una depuración de creatinina POSTOP más baja (74±28 vs 90±25 mg/min,p=0.07) y niveles de colesterol más elevados (6.2±1.5 vs 5.5±0.9 mmol/L,p=0.08). Los registros preoperatorios de la presión arterial en el grupo HIPER-POST aprarecieron significativamente más altos que los del grupo NORMO-POST (113±11 vs 117±7 mmHg-Sistólica; 816±6 vs 73±5 mmHg-Diastólica,p=<0.001). El mecanismo que produce la elevación de la presión arterial en algunos pacientes con HPTP parece ejercer su efecto en forma continua aún largo tiempo después de PTX. La HT parece preceder la alteración renal en tales pacientes.

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Résumé La prévalence de l'hypertension artérielle (HT) est plus élevée lors d l'hyperparathyroïdie (PHPT) primaire que dans la population générale. Dans le but de déterminer l'évolution de l'HT au cours de la PHPT, nous avons analysé un groupe de 56 patients, suivis en moyenne pendant 60 mois (10–101 mois) après parathyroïdectomie efficace (PTX) pour hyperparathyroïdie primaire. Le groupe étudié comportait 16 hommes et 40 femmes. L'âge moyen PREOP était de 49±12 ans (18–73 ans). Aucun patient n'avait d'atteinte rénale. Deux patients hypertendus sont décédés de complications de leur HT pendant la période de suivi. Douze patients (21.8%, groupe HYPER-PRE) étaient hypertendus avant la PTX (systolique >160 mmHg et/ou diastolique >90 mmHg). La concentration sérique PREOP de parathormone était plus élevée dans le groupe HYPER-PRE que chez les patients hypertendus (2.7±2.4 vs 0.82±0.4 µiEq/ml,p=0.018). La clairance de la créatinine PREOP était plus basse dans le groupe HYPER-PRE que chez les patients normotendus (65.4±27.5 vs 86.7±26 ml/mn,p=0.002). Il n'y avait aucune différence PREOP entre les patients normo et hypertendus en ce qui concerne l'âge, le sexe, le poids, les signes cliniques, le poids des parathyroïdes enlevées, le métabolisme calcique aussi bien que les concentrations de magnésium, d'acide urique, de cholestérol, de protides ou d'albumine. Au cours du suivi, aucun patient du groupe HYPER-PRE n'est redevenu normotendu tanis que 32% des patients normotendus PREOP développèrent une HT clinique. La prévalence globale de l'HT POSTOP était donc de 48%. Les patients qui développèrent une HT après PTX (groupe HYPER-POST) ont été suivis penant une plus longue periode que le groupe NORMO-POST (76±17 vs 53±10 m,p=0.005), avaient une clairance de la créatinine POSTOP plus basse (74±28 vs 90±25 ml/mn,p=0.07) et un taux plus élevé de cholestérol (6.2±1.5 vs 5.5±0.9 mmol/l,p=0.08). La pression artérielle préopératoire du groupe HYPER-POST était significativement plus élevée que celle du groupe NORMO-POST (131±11 vs 117±7 mmHg-systolique; 81±6 vs 73±5 mmHg-diastolique,p<0.001). Le mécanisme qui élève la pression sanguine chez certains patients ayant une PHPT semble exercer son effet même longtemps après PTX. L'HT semble précéder l'atteinte rénale chez ces patients.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Comparison of selective and nonselective single-dose antibiotic cover in biliary surgery

A prospective randomized trial has compared 2 policies of single-dose antibiotic prophylaxis in biliary surgery. Patients were randomly allocated to 1 of 2 regimens: in group A, all patients received a single dose (2 g) of mezlocillin; in group B, patients were only given a single dose (2 g) of mezlocillin if they could be identified as high-risk. The high-risk criteria used in group B patients were: emergency surgery, jaundice, age over 70, recent cholangitis, choledocholithiasis, or previous biliary surgery. Eighty-five patients were randomized (random numbers) to group A and 84 patients to group B. Only 34 (40%) of the 84 patients in group B were high-risk patients and these were the only patients who qualified for antibiotic cover. Septicemia occurred in 1 patient in each group. Wound sepsis occurred in 11 (13%) of the 84 patients in group B compared with only 2 (2.3%) of those in group A (p<0.02). These findings indicate that it is more advisable to provide single-dose antibiotic prophylaxis to all patients having biliary tract surgery than to adopt a policy of selective antibiotic cover to high-risk cases only.

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Resumen Un ensayo clínico prospectivo y al azar fue realizado para comparar 2 políticas sobre el uso de una dosis profiláctica única de antibiótico en cirugía biliar. Los pacientes fueron asignados en forma aleatoria a 1 de 2 regimenes: en el grupo A, todos los pacientes recibieron una dosis única (2 g) de mezlocilina; en el grupo B, sólo aquellos pacientes que podían ser clasificados como de alto riesgo recibieron la dosis única (2 g) de mezlocilina. Los criterios de alto riesgo utilizados en los pacientes del grupo B fueron: cirugía de emergencia, ictericia, edad mayor de 70 años, colangitis reciente, coledocolitiasis, o cirugía biliar previa. Ochenta y cinco pacientes fueron asignados al azar (numéros aleatorios) al grupo A y 84 al grupo B. Sólo 34 (40%) de los 84 del grupo B fueron pacientes de alto riesgo y éstos fueron los únicos que calificaron para cubrimiento antibiótico. La septicemia se presentó en 1 paciente de cada grupo. La sepsis de la herida se presentó en 11 (13%) de los 84 pacientes del grupo B en contraste con sólo 2 (2.3%) de aquellos en el grupo A (p<0.02).Estos hallazgos indican que es más aconsejable proveer profilaxis antibiótica con una dosis única de antibiótico para todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía biliar que adoptar una política de cubrimiento antibiótico selectivo para los casos de alto riesgo solamente.

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Résumé Un essai prospectif randomisé a été conduit à propos de l'emploi prophylactique des antibiotiques chez 2 groupes de malades atteints d'une affection biliaire. Le groupe A fut constitué de malades recevant systématiquement une seule dose de mezlocilline (2 g) et le groupe B de malades recevant électivement cette dose s'ils étaient des malades à haut risque (chirurgie d'urgence, âge supérieur à 70 ans, angiocholite récente, lithiase de la voie biliaire principale, réintervention chirurgicale). Le groupe A rassembla 85 malades et le groupe B, 84 sujets. Trente quatre (40%) des malades de la série B présentaient ce caractère de haut risque; ils furent les seuls à recevoir une seule dose de 2 g de mezlocilline. Les résultats furent les suivants. Dans chaque groupe fut observé 1 cas de septicémie. L'infection pariétale se manifesta chez 11 (13%) des 84 malades du groupe B et seulement chez 2 (2.3%) des 85 sujets du groupe A (p<0.02).Ces constatations indiquent qu'il est préférable d'avoir recours systématiquement à l'antibiothérapie prophylactique par une dose unique chez tous les malades plutôt que de la réserver aux malades biliaires à haut risque.

     

Can hepatic failure after surgery for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients be prevented?

To study the causes of postoperative hepatic failure in cirrhotic patients undergoing resection for hepatocellular carcinoma, we evaluated data on 126 cirrhotic patients surgically treated from 1977 to 1987. The records of 102 patients with a good postoperative course (survival group) and 24 patients who developed hepatic failure and died (hepatic failure group) were reviewed. No difference in preoperative liver function was apparent between the 2 groups. Histologically, moderate to severe inflammatory activity in the liver was present in 20 (83%) of 24 patients in the hepatic failure group. Major hepatic resections (lobectomy and extended lobectomy) were more frequent in the hepatic failure group. Mean perioperative blood loss was 1,945 g and 4,322 g in the survival and hepatic failure groups, respectively, with a significant difference (p < 0.01). Major postoperative complications occurred in 22 (22%) of 102 patients in the survival group and major complications followed by hepatic failure occurred in 21 (88%) of 24 patients in the hepatic failure group, with a significant difference (p < 0.001). In light of these data, we propose that: (a) histological examination should be done before the resection, (b) perioperative blood loss should be less than 2,000 g, and (c) intensive care is needed postoperatively to prevent complications which might lead to hepatic failure.

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Resumen Con el propósito de elucidar la causa de la falla hepática postoperatoria en los pacientes cirróticos sometidos a resección por carcinoma hepatocelular, hemos analizado la información clínica correspondiente a 126 cirróticos tratados quirúrgicamente entre 1977 y 1987. Se revisaron las historias clínicas de 102 pacientes que tuvieron una buena evolución postoperatoria (grupo de sobrevivientes) y de 24 que desarrollaron falla hepática y murieron (grupo de falla hepática). No se encontró diferencia aparente en cuanto al estado preoperatorio de la función hepática entre los 2 grupos. Desde el punto de vista histológico, se halló actividad inflamatoria de grado moderado a severo en el hígado de 20 (83%) de los 24 pacientes del grupo de falla hepática. Las resecciones mayores (lobectomía y lobectomía ampliada) fueron más frecuentes en el grupo de falla hepática. El promedio de pérdida perioperatoria de sangre fue de 1,945 g y 4,322 g en los grupos de sobrevivientes y de falla hepática, respectivamente, lo cual représenta una diferencia significativa (p < 0.01). Complicaciones postoperatorias mayores se presentaron en 22 (22%) de los 102 pacientes del grupo de sobrevivientes, en tanto que las complicaciones mayores seguidas de falla hepática ocurrieron en 21 (88%) de los 24 pacientes del grupo de falla hepática, diferencia que es significativa (p < 0.001).Con base en estos datos hacemos las siguientes recomendaciones: (a) se debe realizar un examen histológico antes de emprender la resección, (b) la pérdida perioperatoria de sangre debe limitarse a menos de 2,000 g, (c) el cuidado intensivo postoperatorio es necesario para prévenir complicaciones que puedan dar lugar a falla hepática.

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Résumé Pour étudier les causes d'insuffisance hépatocellulaire postopératoire chez le cirrhotique ayant eu une résection hépatique pour carcinome hépatocellulaire, nous avons analysé les données chez 126 patients cirrhotiques opérés entre 1977 et 1987. On a revu les dossiers de 102 patients ayant eu une évolution postopératoire satisfaisante (groupe de survie) et de 24 patients qui ont développé une insuffisance hépatique et qui en sont morts (groupe d'insuffisance hépatocellulaire). On n'a pas pu mettre en évidence de différence de fonction hépatique préopératoire entre les 2 groupes. Du point de vue histologique, l'inflammation était modérée ou sévère chez 20 (83%) des 24 patients du 2e groupe. On a pratiqué des résections majeures (hépatectomies et hépatectomies élargies) plus nombreuses dans ce groupe. La perte sanguine périopératoire moyenne était de 1,945 et 4,322 g, respectivement, dans le groupe de survie et dans celui d'insuffisance hépatocellulaire. Cette différence est statistiquement significative (p < 0.01). On a observé des complications majeures chez 22 (22%) des 102 patients dans le groupe des survivants. On a observé des complications majeures suivies d'insuffisance hépatique chez 21 (88%) des 24 patients dans le deuxième groupe, cette différence étant hautement significative (p < 0.001).A la lumière de ces faits, nous proposons: (a) de faire une biopsie hépatique avant toute résection, (b) de limiter les pertes sanguines à 2000 g, et (c) d'administrer en période postopératoire les soins intensifs nécessaires pour éviter les complications susceptibles de provoquer l'insuffisance hépatique.

     

Small bowel anastomosis with the biofragmentable anastomosis ring and manual suture: A prospective,randomized study

A total of 170 patients undergoing upper gastrointestinal surgery requiring a jejuno-jejunal enteroanastomosis were randomized into two groups according to the method to be employed at the enteroanastomosis. The most common procedures were partial gastrectomy for benign disease (84 patients), partial or total gastrectomy for malignant disease (35 patients), and bilioenteral bypass (31 patients, 25 for malignant disease). The enteroanastomosis was created by manual suture (3-0 Dexon®, two layers) in 89 patients and with the Biofragmentable Anastomosis Ring (Valtrac-BAR®) in 81 patients. Both end-to-side (101 patients) and side-to-side (69 patients) reconstructions were done. No ruptures or obstructions of the jejuno-jejunal anastomosis occurred. The postoperative recovery of the gastrointestinal tract was similar in the two groups in duration of nasogastric drainage, intravenous fluid therapy, and intestinal paralysis. Nor was there any difference between the groups in the duration of the postoperative hospital stay. Ten patients, 7 in suture-group and 3 in BAR-group, died postoperatively of causes unrelated to the enteroanastomosis. Thus the mortality rate was 7.9% in the suture group and 3.7% in the BAR group. The biofragmentable ring offers a safe alternative to manual sutures for small bowel anastomoses.

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Resumen Un total de 170 pacientes sometidos a cirugía sobre el tracto gastrointestinal alto que requiriera anastomosis yeyuno-yeyunal fue asignado en forma aleatoria a un grupo en el cual se uitilizó el anillo anastomótico Valtrac-BAR o a un grupo en que se utilizó sutura. El procedimiento más frecuente fue la gastrectomía realizada por enfermedad benigna (84 pacientes), gastrectomía parcial o total por neoplasia maligna (35 pacientes) y derivación biliontérica (31 pacientes, 25 por neoplasia maligna). La enteroanastomosis fue construida mediante el anillo anastomótico biofragmentable (Valtrac-BAR) en 81 pacientes. Las anastomosis fueron de tipo término-lateral (101 pacientes) y látero-lateral (69 pacientes). No se presentaron rupturas ni obstrucciones de los anastomosis yeyuno-yeyunales. La recuperación postoperatoria del tracto gastrointestinal fue similar en los dos grupos, en lo referente a duración del drenaje nasogástrico, terapia con líquidos intravenosos y parálisis intestinal. Tampoco se observaron diferencias en la duración de la hospitalización. Murieron 10 pacientes en el postoperatorio, 7 en el grupo de la sutura y 3 en el grupo BAR, por razones no relaciondas con la enteroanastomosis; la tasa de mortalidad fue 7.9% en el grupo de sutura y 3.7% en el grupo BAR. El anillo biofragmentable representa una alternativa segura a la sutura manual para construir anastomosis en el intestino delgado.

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Résumé Par une étude randomisée, on a comparé les anastomoses du tube digestif supérieur par des anneaux biofragmentables Valtrac-BAR à des sutures manuelles chez 170 patients. Il y a eu 84 gastrectomies partielles pour maladies bénignes, 35 gastrectomies partielles ou totales pour maladies malignes et 31 anastomoses biliodigestives dont 25 pour des maladies malignes. L'anastomose manuelle a été faire en deux couches au Dexon 3-0 chez 89 patients et avec les anneaux biofragmentables (Valtrac-BAR) chez 81 patients. On a inclu les anastomoses termino-latérales (n=101) et latéro-latérales (n=69). Il n'y a eu aucune fistule ou sténose parmi les anastomoses jéjunojénunales. Les suites postopératoires ont été comparables dans les deux groupes en ce qui concerne la durée de l'aspiration nasogastrique, des perfusions intraveineuses et de l'iléus intestinal, ainsi que la durée d'hospitalisation postopératoire. Il y a eu 10 morts, 7 dans le groupe manuel, 3 dans le groupe Valtrac-BAR, toutes sans rapport avec l'anastomose. Le taux de mortalité était de 7.9% dans le groupe manuel et 3.7% dans le groupe Valtrac-BAR. Les anneaux biofragmentables sont une alternative sûre aux anastomoses manuelles pour les anastomoses de l'intestin grêle.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Stockholm, Sweden, August, 1991.