Causes and control of spinal cord injury in automotive crashes

This paper provides a history of automotive safety and a review of biomedical research on human tolerance and occupant protection. It discusses current understandings of body kinematics and impact biomechanics that result in neck injury. Perspective is given on the linkage between mechanical forces that are the cause and physiologic disruptions that are the consequence of spinal cord injury. The public health aspects of injury and disability are discussed as well as the need for injury prevention.

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Resumen A partir de 1930 y hasta el presente, se registra una continuada reducción en el riesgo de mortalidad por el uso de automotores. La tasa ha descendido de 15.6 muertos por 100.000.000 millas vehículares en los años 1930s a 3.5 en 1980 y a 2.2 en los comienzos de los 1990s. El presente artículo presenta una historia de seguridad automotriz y una revisión de la investigación biomédica sobre la tolerancia humana y la protección del ocupante; revisa el conocimiento actual sobre la quinemática corporal y el impacto biomecánico que resulta en lesión cervical. Se presenta la perspectiva de la relación entre las fuerzas biomecánicas que son la causa y las alteraciones fisiológicas consecuentes a lesión de la médula espinal, los aspectos de salud pública de la lesión y la incapacidad, así como la necesidad de establecer métodos de prevención del trauma.

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Résumé Cet article traíte de l'histoire de la sécurité automobile, de la recherche de la tolérance de l'homme aux accidents, et la protection des occupants des vehicules. La comphéhension de la cinétique corporelle et des forces biomécaniques qui sont responsables des lésions cervicales est actualisée. La liaison entre les forces mécaniques en cause et les perturbations physiologiques qui sont la conséquence des lésions rachidiennes est détaillée. Les aspects des lésions et des íncapacítés qui en résultent, ainsi qua leur prévention sont discutés.

     

Hepatolithiasis: Present status

In contrast to ordinary cholesterol cholelithiasis, hepatolithiasis or intrahepatic calculi pose serious health problems not only in Japan but also in China, Taiwan, Korea, the Philippines, Malaya, Singapore, and Indonesia. Soft brown calcium bilirubinate stones are present in the grossly dilated intrahepatic bile duct distal to a stricture. Liver lobes involved become fibrous and contain large cysts filled with stones. The classification of hepatolithiasis based on prevailing pathological findings is presented. Two main factors, bile stasis and bacterial infection, are thought to be responsible for the formation of intrahepatic calculi (calcium bilirubinate stones). -glucuronidase from bacteria such as Escherichia coli present in intrahepatic ducts hydrolyzes bilirubin diglucuronide to bilirubin. The bilirubin combines with the calcium in bile to form calcium bilirubinate which leads to the formation of intrahepatic calculi. The presence of bile stasis, due to bile stricture, aids growth of intrahepatic calculi and aggravates bacterial infection in situ. The clinical picture and the diagnosis and treatment of hepatolithiasis are discussed with emphasis on the recently introduced diagnostic imaging techniques of the hepatobiliary system. Also the principle and practice of operative procedures employed by hepatolithiasis are presented.

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Resumen En contraste con la colelitiasis de colesterol ordinaria, la hepatolitiasis, o sea la presencia de litiasis intrahepática, en virtud de su intratabilidad, plantea serios problemas de salud no sólo en Japón, sino también en el Asia Oriental, en regiones tales como China, Taiwan, Korea, las Filipinas, Malasia, Singapur e Indonesia. Por definición, los cálculos biliares ubicados en los canales hepáticos derecho o izquierdo antes de su confluencia, o en sus ramas, se denominan cálculos intrahepáticos. Fundamentalmente son cálculos blandos de bilirrubinato de calcio, presentes en un canal biliar intrahepático dilatado, proximal a una estrechez. El lóbulo hepático afectado se hace fibroso y exhibe grandes quistes repletos de cálculos y barro biliar. Se presenta la clasificación de la hepatolitiasis basada en la patología predominante, de acuerdo a códigos que indican el 1ugar y grado de los cambios patológicos, tales como estrechez y dilatación, así como el lugar y clase de los cálculos biliares presentes (7). Se piensa que hay dos factores principales responsables de la formación de los cálculos intrahepáticos, que son fundamentalmente cálculos de bilirrubinato de calcio: la estasis biliar y la infección bacteriana. La -glucoronidasa de las bacterias presentes en los canales intrahepáticos, tales como laE. coli y otras especies, hidroliza la diglucuronido-bilirrubina a bilirrubina, la cual se combina con el calcio de la bilis para formar bilirrubinato de calcio que lleva a la formación de los cálculos intrahepáticos. La presencia de estasis biliar debida a estrecheces de los canales biliares ayuda al desarrollo de los cálculos intrahepáticos y agrava la infección bacteriana in situ. Se discuten los cuadros clínicos, el diagnóstico y el tratamiento de la hepatolitiasis, con énfasis en las recientes técnicas de imagenología del sistema hepatobiliar que son de utilidad en el diagnóstico de la hepatolitiasis, y se presentan los principios y los aspectos prácticos de los procedimientos operatorios que están siendo empleados en la hepatolitiasis.

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Résumé Par contraste à la lithiase biliaire cholestérolique classique, la lithiase hépatique caractérisée par la présence de calculs au sein des canaux biliaires intra-hépatiques pose de sérieux problèmes en raison de son évolution incontrôlable. Cela est vrai au Japon mais aussi dans toute l'Asie de l'Est: Chine, TaÏwan, Corée, Philippines, Malaisie, Singapour. Des calculs mous de couleur marron, constitués de bilirubinate de calcium siègent au niveau de dilatations canalaires intra-hépatiques en amont de rétrécissements. Les lobes du foie intéressés deviennent fibreux et contiennent d'importantes cavités pleines de calculs.Une classification de la lithiase hépatique fondée sur les caractères pathologiques est proposée de faÇon à bien comprendre ce problème. Deux facteurs principaux sont vraisemblablement responsables de la formation des calculs (le plus souvent constitues de bilirubinate de calcium): la stase biliaire d'une part, l'infection d'autre part.La béta-glucuronidase provenant des bactéries contenues dans les canaux biliaires intra-hépatiques, qu'il s'agisse deE. coli ou d'autres bactéries, hydrolyse la diglucuronide-bilirubine en bilirubine qui se combine avec le calcium de la bile pour former du bilirubinate de calcium qui aboutit à la formation des calculs intra-hépatiques. La stase biliaire due aux rétrécissements des canaux biliaires favorise le développement des calculs et aggrave l'infection bactérienne.Les traits cliniques, le diagnostic et le traitement de la lithiase intra-hépatique sont étudiés en insistant sur les nouveaux moyens d'investigation hépato-biliaire qui permettent de porter le diagnostic de cette affection, ainsi que sur les principes et les détails des opérations qui ont été employées pour la traiter.

     

Experience with the pierce-Donachy ventricular assist device in postcardiotomy patients with cardiogenic shock

In order to assess the current status of ventricular assist device (VAD) support of patients with postcardiotomy ventricular failure, we evaluated the data from 17 patients treated over a 2-year period with a Pierce-Donachy paracorporeal pneumatic sac-type VAD using atrial cannulation and asynchronous pumping. All patients had severe ventricular failure refractory to intra-aortic balloon (IAB) and drug therapy. The effects of the VAD on left ventricular function were evaluated by nuclear ventriculography and hemodynamic measurements during brief pump on/pump off periods. Eight patients received only left VAD's, 5 received right VAD's and IAB, and 4 received 2 VAD's. All patients were weaned from cardiopulmonary bypass with VAD flows ranging from 1.55 to 2.78 L/min per m ².Eight patients died of bleeding, biventricular failure, or multiple organ failure without improvement in cardiac function. However, 9 patients (53%) had improved cardiac function, 8 were weaned from the VAD, and 7 (41%) were discharged. Five of the last 6 patients survived. Two patients with isolated left ventricular failure survived with left VAD alone. However, of 15 patients with biventricular failure, 5 of 9 receiving biventricular assistance were weaned, while only 1 of 6 receiving left VAD alone was weaned. Although activation of the left VAD decreased left ventricular ejection fraction, left atrial pressure, and left ventricular volume, it concomitantly increased left ventricular afterload. The Pierce-Donachy VAD provided salvage of patients with severe ventricular failure after cardiac operations. The majority of patients had biventricular failure, which was best treated with biventricular mechanical support. Although the VAD reduced left ventricular preload, ejection fraction decreased as afterload increased, suggesting that asynchronous left atrial pumping does not unload the left ventricle.

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Resumen Con el objeto de determinar el estado actual del soporte de pacientes con falla ventricular postcardiotomía mediante asistencia mecánica ventricular (AMV), procedimos a evaluar los datos sobre 17 pacientes tratados en un período de 2 años con AMV por el sistema de saco neumático paracorporéo Pierce-Donachi utilizando canulación atrial y bombeo asíncrono. Todos los pacientes exhibían severa falla ventricular refractaria al balón intraaórtico (BIA) y a terapia con drogas. Los efectos de la AMV sobre el ventrículo izquierdo fueron evaluados mediante ventriculografía nuclear y mediciones hemodinámicas durante breves períodos de interrupción de la bomba. Ocho pacientes recibieron sólo AMV izquierda, cinco recibieron AMV derecha y BIA, y cuatro recibieron dos AMV's.Todos los pacientes fueron desahijados de la perfusión cardiopulmonar extracorpórea con flujos de AMV fluctuantes entre 1.55 y 2.78 L/min/M². Ocho pacientes murieron por hemorragia, falla biventricular o falla orgánica múltiple sin mejoría en la función cardíaca. Sinembargo, nueve pacientes (53%) mostraron mejor función cardíaca, ocho fueron desahijados de la AMV y siete (41%) fueron dados de alta del hospital. Cinco de los últimos seis pacientes han sobrevivido. Dos pacientes con falla ventricular izquierda aislada sobrevivieron después de AMV izquierda solamente. Sin embargo, de 15 pacientes con falla biventricular, cinco de nueve que recibieron asistencia biventricular fueron desahijados, en tanto que apenas uno de seis que recibieron AV, izquierda solamente pudo ser desahijado. Aunque la activación de la AMV izquierda disminuyó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la presión en la aurícula izquierda y el volumen ventricular izquierdo, concomitantemente incrementó la postcarga ventricular izquierda.El sistema Pierce-Donachy de AMV permitió el salvamento de pacientes con severa falla ventricular después de operaciones cardiacas. La mayoría de los pacientes tenían falla biventricular, la cual fué tratada en forma óptima con soporte mecánico biventricular. Aun cuando la AMV redujo la precarga ventricular izquierda, la fracción de eyección disminuyó en la medida que se redujo la postcarga, lo cual sugiere que el bombeo atrial izquierdo asíncrono no descomprime en forma efectiva al ventrículo izquierdo y que éste en realidad queda sujeto a una mayor impedancia ventricular izquierda. A pesar de ello, también se observa una significativa disminución en el volumen diastólico y en la presión de la aurícula izquierda, lo cual resulta en una reducción de la precarga concomitante con el aumento en la postcarga. La reducción en el volumen diastólico probablemente explica la menor fracción de eyección durante el bombeo de AMV. Este efecto, más la reducción teórica en la tensión de la pared ventricular resultante de un menor volumen del ventrículo izquierdo, puede reducir el consumo miocárdico de oxígeno.

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Résumé De façon à définir l'utilisation actuelle de la pompe d'assistance ventriculaire chez les malades ayant une défaillance ventriculaire après chirurgie cardiaque, nous avons analysé les données de 17 malades traités pendant une période de plus de 2 ans par assistance ventriculaire avec une pompe para-corporelle Pierce-Donachy à type de sac pneumatique avec canulation auriculaire et pompage asynchrone. Tous les malades avaient une défaillance ventriculaire sévère ne répondant pas au ballon de contre-pulsion intra-aortique et aux drogues inotropes. L'effet de l'assistance ventriculaire sur la fonction ventriculaire gauche fut apprécié par des ventriculographies isotopiques et par des mesures hémodynamiques pendant des brèves périodes d'arrêt de la pompe d'assistance. Huit malades ont eu une assistance ventriculaire gauche isolée, 5 ont une assistance ventriculaire droite et un ballon de contre-pulsion diastolique et 4 ont eu deux pompes d'assistance ventriculaire.Les 17 malades ont été sevrés de la circulation extra-corporelle avec un index d'assistance ventriculaire allant de 1,55 à 2,78 L/mn/m². Huit malades sont décédés d'hémorragie, de défaillance bi-ventriculaire ou de défaillance polyviscérale sans amélioration de la fonction cardiaque, 8 ont été sevrés de la pompe d'assistance, et 7 (41%) sont sortis de l'hôpital. Cinq des 6 derniers malades ont survécu. Deux malades ayant eu une défaillance ventriculaire gauche isolée, ont survécu grâce à une assistance ventriculaire gauche sélective. Des 15 malades ayant eu une défaillance bi-ventriculaire, 5 sur 9 qui ont eu une assistance bi-ventriculaire ont pu être sevrés, alors que seulement un des 6 qui ont eu une assistance ventriculaire gauche isolée a pu être sevré. Bien que l'effet de l'assistance ventriculaire soit de diminuer la fraction d'éjection ventriculaire gauche, la pression auriculaire gauche et le volume ventriculaire gauche, cette assistance a pour effet concomitant d'accroitre la précharge du ventricule gauche.L'assistance ventriculaire de Pierce-Donachy permet de sauver des malades ayant des défaillances ventriculaires sévères après chirurgie cardiaque. La majorité de ces malades qui avaient des défaillances bi-ventriculaires, ont été traités au mieux par un support mécanique bi-ventriculaire. Bien que l'assistance ventriculaire diminue la précharge du ventricule gauche, la fraction d'éjection diminue autant que la post-charge augmente, ce qui laisse supposer qu'une assistance auriculaire gauche asynchrone ne décharge pas le ventricule gauche.

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Supported by NHLBI grant number—NO1-HV-12909.     

Spontaneous regression of human melanoma/nonmelanoma skin cancer: Association with infiltrating CD4+ T cells

Spontaneous regression occurs in some human malignant melanomas and basal cell carcinomas (BCCs). We have compared the cellular infiltrate in regressing and nonregressing tumors in order to analyze the mechanism by which regression occurs. Regressing primary melanomas and BCCs were infiltrated with a larger number of CD4⁺, but not CD8⁺, T lymphocytes than were seen in nonregressing tumors. The number of interleukin 2 receptor-positive (early activation marker) but not transferrin receptor-positive (intermediate activation marker) T cells was increased, indicating that the infiltrating T cells were activated. Large numbers of Langerhans cells, macrophages, and other class II major histocompatibility complex (MHC)-expressing cells were present but were not increased in the regressing tumors. There were no detectable B lymphocytes, and the regressing tumor cells displayed levels of HLA-DR expression similar to those of the nonregressing tumors. Comparison of squamous cell carcinoma (SCCs) with keratoacanthomas (KAs), which are likely to be a spontaneously regressing form of SCC, also showed increased infiltration of activated CD4⁺, but not CD8⁺, T cells within the KA. A murine ultraviolet (UV)-induced squamous tumor that spontaneously regresses when transplanted into immunocompetent syngeneic mice was also infiltrated with increased numbers of activated CD4⁺, but not CD8⁺, T cells prior to and during rejection. These results indicate that spontaneous regression of human skin tumors is likely to be immunologically mediated, and that CD4⁺ T lymphocytes seem to mediate this regression.

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Resumen La regresión espontánea ocurre en un porcentaje de los melanomas malignos y de los carcinomas basocelulares humanos. Hemos comparado el infiltrado celular en los tumores en regresión y en no regresión con el objeto de analizar el mecanismo por el cual ocurre la regresión. Los melanomas primarios en regresión y los carcinomas basocelulares aparecieron infiltrados por un número mayor de linfocitos T CD4+ pero no CD8+ en comparación con los tumores en no regresión. El número de receptores + de IL-2 (un marcador de activación precoz), pero no de receptores + de transferrina (marcador de activación intermedia) apareció aumentado, indicando que las células T infiltrantes habían sido activadas. Un gran número de células de Langerhans, macrófagos y otras células de la clase II MHC estuvieron presentes, aunque no incrementadas en los tumores en regresión. No hubo linfocitos B detectables, y los tumores en regresión exhibieron niveles similares de expresión HLA-DR que los tumores en no regresión. La comparación del carcinoma escamocelular con queroacantomas, que posiblemente son formas de regresión espontánea de un carcinoma escamocelular, también exhibieron infiltración por células T activadas CD4+ pero no CD8+ dentro del queroacantoma. Un tumor murino escamoso inducido que regresa espontáneamente cuando se lo transplanta a ratones singénicos immunocompetentes también apareció infiltrado con un aumentado número de células T CD4+ pero no CD8+ antes y durante la fase de rechazo. Estos resultados indican que la regresión espontánea de los tumores humanos de la piel posiblemente sea un fenómeno de mediación inmunitaria y que los linfocitos T CD4+ parecen ser los mediadores de la regresión.

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Résumé Il semble que, chez l'homme, un certain nombre de mélanomes malins et de carcinomes basocellulaires (CBC) soient capables de régression spontanée. Nous avons comparé la cellularité des infiltrats des tumeurs qui régressent par rapport à celles qui ne régressent pas pour essayer de comprendre le mécanisme par lequel la régression se produisait. Les mélanomes et les CBC qui régressent avaient un plus grand nombre de lymphocytes T CD4+ mais pas de lymphocytes T CD8+ par rapport aux tumeurs qui ne régressaient pas. Le nombre de récepteurs IL-2 (early activation marker) de ces mêmes lymphocytes T était plus élevé alors que celui des récepteurs transferrine ne l'était pas, indiquant que les cellules T infiltrantes étaient activées. Il y avait aussi un plus grand nombre de cellules de Langerhans, de macrophages et d'autres cellules d'expression de la classe II MHC dans les tumeurs qui régressaient par rapport aux tumeurs qui ne régressaient pas. Il n'y avait pas de lymphocytes B et les tumeurs qui régressaient présentaient un expression HLA-DR similaire à celle de tumeurs qui ne régressaient pas. En comparant des carcinomes épithéliaux (CE) avec des kératocarcinomes (KC), (probablement une forme de régression spontanée de CE), la cellularité de ces derniers était augmentée en ce qui concerne les lymphocytes activés CD4+ mais pas les lymphocytes CD8+ par rapport aux CE. Une tumeur épithéliale induite par les UV chez la souris qui régressait spontanément lorsque l'on la transplante chez une souris syngénique immunocompétante présentait également une augmentation de lymphocytes CD4+ mais pas de CD8+ avant et pendant le rejet. Ces résultats indiquent que la régression spontanée des tumeurs de la peau humaine est probablement immunomédiée et que le médiateur est probablement le lymphocyte CD4+.

     

Long-term management of variceal bleeding: The place of pharmacotherapy

Portal hypertension is treated by reducing portal pressure in order to prevent esophageal variceal bleeding or recurrent bleeding. Because portal hypertension depends on both elevated portal tributary blood flow and intrahepatic vascular resistance, the pharmacologic therapy of this sydrome consists in reducing portal blood flow or vascular resistance, or both. The pharmacologic prevention of first bleeding or recurrent bleeding has been performed with nonselective -adrenergic antagonists (propranolol or nadolol). Certain controlled studies have shown that this type of drug signifcantly reduces the risk of first bleeding by approximately 40% in patients with esophageal varices. A meta-analysis showed that death due to bleeding was also significantly lower in the -blocker group than in the placebo group. Moreover, -blockers are effective in patients in both good and poor condition and with all types of cirrhosis. The efficacy of -blockers on the risk of recurrent bleeding is less clear, but these substances significantly decrease the risk of rebleeding, by approximately 30%. Recurrent bleeding in patients treated with -blockers is associated with the occurrence of hepatocellular carcinoma or lack of compliance. In conclusion, it is clear that different substances have portal hypotensive effects and can be used to treat or prevent complications of portal hypertension. However, other drugs should be tested, and other clinical studies are needed to identify good responders.

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Resumen La hipertensión portal es tratada mediante la reducción de la presión portal, con el propósito de prevenir el sangrado de las várices esofágicas o hemorragia recurrente. Puesto que la hipertensión portal depende tanto del flujo tributario en el territorio portal como de la resistencia vascular intrahepática, la farmacoterapia en este síndrome persigue la reducción del flujo portal o de la resistencia vascular, o de ambos.La prevención farmacológica del primer sangrado o del sangrado recurrente ha sido lograda por medio de los antagonistas B-adrenérgicos (propanol o nadolol): algunos estudios clínicos controlados han demostrado que este tipo de fármacos reduce en forma significativa el riesgo de hemorragia primaria en aproximadamente un 40% de los pacientes con várices esofágicas. Un meta-análisis demostró que la mortalidad debida a hemorragia varicosa era significativamente más baja en el grupo que recibió B-bloqueadores que an el grupo placebo.Además, los B-bloqueadores son efectivos en pacientes tanto en buena como en mala condición y con todo tipo de cirrosis. Aparece menos clara la eficacia de los B-bloqueadores sobre el sangrado recurrente, aunque estos fármacos disminuyen el riesgo de hemorragia recurrente aproximadamente en un 30%. Cuando se presenta sangrado recurrente, éste se ve asociado con la aparición de carcinoma hepatocelular, con pobr cumplimiento por parte del paciente en cuanto al tratamiento, con falla en la reducción de la frecuencia cardiaca o con falla en la abstinencia del alcohol.En conclusión, es claro que diversas sustancias exhiben efecto hipotensor sobre el sistema portal y que pueden ser utilizadas en la prevención de las complicaciones de la hipertensión portal. Sin embargo, deben ensayarse otras drogas vasoactivas y se requieren estudios clínicos adicionales para identificar diversas modalidades terapéuticas para la hipertensión portal.

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Résumé Le traitement de l'hypertension portale repose sur la réduction de la pression sanguine dans le système porte de façon à prévenir le saignement par rupture de varices oesophagiennes ou la récidive. Puisque l'hypertension portale dépend à la fois d'une élévation de la pression dans les collatérales du système porte et de la résistance intrahépatique, la pharmacothérapie de ce syndrome vise donc à réduire le débit porte ou à réduire la résistance intrahépatique voire les deux. La prévention pharmacologique de la première hémorragie ou de la récidive relèvent des antagonistes béta-adrénergiques non sélectifs (propranalol ou nadolol). Certaines études contrôlées ont montré que ce type de médicament réduit significativement le risque d'une première hémorragie de 40% chez le patient ayant les varices oesophagienes. Par méta-analyse, il a été démontré que la mortalité en rapport avec une hémorragie était significativement plus basse chez le patient traité par bêta bloqueurs par rapport à un groupe placebo. Les bêta-bloqueurs sont également (mais de façon moins nette) plus efficace dans la prévention de récidives. La récidive hémorragique chez le patient traité par des bêta-bloqueurs est associé à une frénence plus élevée de carcinome hépatocellulaire ou un manque de coopération. En conclusion, il est clair que de nombreuses substances ont une efficacité dans le traitement ou la prévention de complications de l'hypertension portale. D'autres médicaments, cependant, méritent d'être essayés et des études cliniques sont nécessaires pour identifier les répondeurs.

     

Health care delivery systems: Effects on surgical education

In the United Kingdom recent changes in government health policy and a reduction in junior doctors' hours are likely to have an effect on surgical training. These changes are occurring at a time when there is increasing specialization in surgical care, which necessitates careful organization of surgical training programs. This paper reviews the interaction of these factors in influencing our attitudes toward surgical training.

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Resumen En la Gran Bretaña los recientes cambios en las políticas gubernamentales de salud y la reducción en las horas de trabajo asignadas a los médicos júnior muy probablemente habrán de tener un efecto sobre la educación quirúrgica.Tales cambios tienen lugar en la época en que se presenta una creciente especialización de la atención quirúrgica, y ésto exige una cuidadosa organización de los programas de adiestramiento en cirugía.El presente artículo revisa la interacción de tales factores que tanta influencia ejercen sobre las actitudes pertinentes al adiestramiento quirúrgico.

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Résumé Au Royaume-Uni, les changements récents des projets de santé et la réduction des heures de formation des jeunes médecins vont sûrement avoir un retentissement sur la formation chirurgicale. Ces changements se produisent à un moment où la spécialisation chirurgicale augmente, ce qui nécessite une organisation soigneuse des programmes de formation chirurgicale. Cet article passe eu revue l'interaction de ces facteurs en ce qui concerne leur influence sur notre attitude de formation en chirurgie.

     

Pitfalls and progress in the management of abdominal aortic aneurysms

Based on a review of the literature and 241 cases of abdominal aortic aneurysm (AAA) operated at the Mannheim Surgical Clinic, the progress and pitfalls in the management of this lesion are discussed. Progress in diagnosis is based on noninvasive imaging procedures, e.g., ultrasound, which lead to the detection of more aneurysms before they rupture. Ultrasound also plays a role in the observation of small asymptomatic aneurysms in high-risk patients, helping some to avoid operation as well as rupture. Progress in the treatment of AAA means simplification: rapid clamping of the aorta in case of rupture, minimal dissection, and aneurysmal repair with straight-tube interposition by the inlay technique. The pitfalls of trash foot, colon, or renal ischemia as well as graft infection can be mostly circumvented by observance of technical detail. In this series, the mortality following repair of asymptomatic AAA was 3.7%; for symptomatic aneurysms, it was 8%; and for ruptured aneurysms, it amounted to 55%.

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Resumen En este resumen se discuten los avances y peligros en el manejo del aneurisma de la aorta abdominal, con base en la revisión de la literatura y el análisis de 241 casos de pacientes con esta lesión operados en la Clínica Quirúrgica de Mannheim.Los avances en el diagnóstico se fundamentan en los procedimientos de diagnóstico no invasivos por imágenes, tales como el ultrasonido, que hacen posible la detección de números crecientes de aneurismas antes de su ruptura. El ultrasonido también es de importancia en la observación y seguimiento de aneurismas pequenos y asintomáticos en pacientes de alto riesgo, con lo cual se logra evitar la operación en algunos y la ruptura en otros.El avance en el tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal ha sido logrado con la simplificación de la técnica operatoria, tanto en los aneurismas rotos, como en las operaciones electivas: oclusión rápida de la aorta en caso de ruptura, mínima disección, y reparación mediante la interposición de una prótesis tubular sobre el lecho del aneurisma. Los peligros y complicaciones que representan la isquemia en parches del pie (trash foot syndrome) probablemente producida por embolización de pequeños fragmentos de material trombótico, la isquemia del colon y del riñón, y la infection del injerto, pueden ser evitadas mediante cuidadosa observación de los detalles técnicos.Esta serie comprende 183 operaciones electivas, 108 para aneurismas asintomáticos y 75 para aneurismas sintomáticos, y 58 operaciones de urgencias por aneurismas rotos, un total de 241 pacientes (228 hombres y 13 mujeres) intervenidos entre enero de 1973 y agosto de 1987. La mortalidad fue de 3.7% para los aneurismas asintomáticos, 8% para los sintomáticos, y 55% para los aneurismas rotos.

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Résumé Se basant sur une revue de la littérature et sur 241 cas d'anévrismes de l'aorte abdominale (AAA), opérés dans la Clinique Chirurgicale de Mannheim, les progrès et les échecs dans le traitement de ce type de lésion sont discutés.Les progrès dans le diagnostic sont basés sur les méthodes d'investigation non invasives, c'est-à-dire, l'échographie, qui permet de détecter de plus en plus d'anévrismes avant leur rupture. L'échographie joue un rôle important dans la surveillance des anévrismes de petite taille, asymptomatiques, chez le patient à haut risque, ce qui aide à éviter l'intervention en même temps que la rupture.Les progrès dans le traitement des AAA proviennent de la simplification: clampage rapide de l'aorte en cas de rupture, dissection minime et réparation de l'anévrisme par la technique de mise à plat et interposition par un tube droit. Les conséquences néfastes comme le pied poubelle, l'ischémie colique ou rénale, ainsi que l'infection de la prothèse peuvent être évitées le plus souvent en observant une technique parfaite.Dans cette séries, la mortalité après réparation d'un AAA asymptomatique était de 3.7%, d'un AAA symptomatique, de 8%, et d'une rupture d'AAA, de 55%.

     

Thyroxine suppressive therapy of benign solitary thyroid nodules: A prospective randomized study

Patients with solitary thyroid nodules that are benign on aspiration biopsy are often treated nonsurgically. To find out if thyroxine therapy is effective, 74 patients were randomized to receive levothyroxine treatment or nothing. There were 8 males and 66 females. Their mean age was 39 years. The mean nodule size was 3.6 cm and the mean nodule duration was 11 months. All patients had normal serum thyroxine and thyroid stimulating hormone (TSH) levels, and positive thyrotropin releasing hormone (TRH) tests. The dose of thyroxine was adjusted until the TRH test was negative. Patients were followed at 6-month intervals in the first 2 years and yearly thereafter, with measurement of the nodule diameter. The mean follow-up period was 1.5 years.In the 37 patients receiving thyroxine therapy, 8 had disappearance of nodules, 6 had greater than 50% reduction in nodule size. In 19, the nodules were unchanged and in 4, the nodules were enlarged. In the 37 patients receiving no drug, 8 had disappearance of nodules, 5 had greater than a 50% reduction in nodule size, 17 had nodules unchanged, and 7 had enlarged nodules (p >0.9). The mean reduction in nodule diameter at various follow-up periods was greater in the thyroxine group, but the difference did not reach statistical significance. Carcinoma was found in 1 patient in each group and both of them experienced nodule enlargement.We conclude that an adequate suppressive dose of levothyroxine does not alter the natural course of benign solitary thyroid nodules. An enlargement of the nodule or a change in its consistency should be further investigated to exclude malignancy.

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Resumen Los pacientes con nódulos tiroideos solitarios que demuestran ser benignos en la biopsia por aspiración frecuentemente reciben tratamiento no operatorio. Con el objeto de determinar si el tratamiento con tiroxina es efectivo, se estudiaron 74 pacientes mediante aleatorización: un grupo recibió levotiroxina y el otro ninguna terapia endocrina. El grupo tuvo 8 hombres y 66 mujeres; la edad promedio fue 39 años. El tamaño promedio de los nódulos fue 3.6 cm y el promedio de evolución del nódulo fue 11 meses. La totalidad de los pacientes exhibió niveles séricos de tiroxina y de TSH normales, y pruebas normales de TRH. La dosis de tiroxina fue ajustada hasta que la prueba de TRH resultó negativa. Los pacientes fueron seguidos a intervalos de 6 meses en el curso de los primeros 2 años, y anualmente de ahí en adelante, registrando en cada visita el diámetro del nódulo. El promedio del seguimiento fue 1.5 años.En el grupo de 37 pacientes tratados con tiroxina, 8 exhibieron desaparición de los nódulos y 6 reducción de más del 50% en el tamaño del nódulo; en 19 los nódulos no demostraron cambio y en 4 aumentaron de tamaño. En los 37 pacientes que no recibieron terapia, 8 demostraron desaparición del nódulo y 5 reduccción de más del 50% en su tamaño; en 17 el nódulo no modificó el tamaño y en 7 el nódulo se agrandó (p > 0.9). La reducción promedio en el diámetro del nódulo observada en los diferentes períodos de seguimiento fue mayor en el grupo tratado con tiroxina, pero la diferencia no alcanzó significancia estadística. Se halló carcinoma en un paciente en cada grupo, y ambos mostraron crecimiento del nódulo.Hemos concluído que una dosis supresiva de levotiroxina no altera la evolución natural de los nódulos tiroideos benignos. El crecimiento del nódulo o un cambio en su consistencia debe ser investigado para excluir posible malignidad.

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Résumé Les patients présentant un nodule thyroïdien solitaire bénin à la biopsie par aiguille ne sont souvent pas traités chirurgicalement. Pour évaluer 1'efficacité de la thyroxine dans ces cas, 74 patients ont été randomisés, recevant de la lévothyroxine ou rien. Il y avait 8 hommes et 66 femmes; 1'âge moyen était de 39 ans. La taille moyenne du nodule était de 3.6 cm, et 1'évolution moyenne était de 11 mois. Tous les patients avaient un taux sérique de thyroxine et de TSH normal; le test de la TRH était normal. La thyroxine a été dosée jusqu'à obtenir une réponse négative à la TRH. Les patients étaient suivis à intervalles de 6 mois pendant 2 ans puis une fois par an. Le diamètre du nodule etait mesuré à chaque examen. Le suivi moyen était de 1.5 ans.Pour 37 patients qui recevaient de la thyroxine, le nodule a disparu chez 8 et s'est réduit de plus de 50% chez 6. Le nodule était inchangé chez 19 et a continué d'évoluer chez 4. Parmi les 37 patients n'ayant pas reçu de thyroxine, le nodule a disparu chez 8, s'est réduit en taille de plus de 50% chez 5, est resté inchangé chez 17 et a augmenté de volume chez 7 (p > 0.9). La réduction moyenne du diamètre du nodule était supérieure chez les patients dans le groupe thyroxine mais cette différence n'était pas statistiquement significative. Dans chaque groupe, il y avait un cancer, et dans les deux cas, le nodule avait grossi.Nous concluons que la lévothyroxine aux doses suppressives ne modifie pas 1'évolution des nodules solitaires de la thyroïde. Une augmentation du volume ou une modification dans sa consistance demande des examens complémentaires pour exclure une évolution maligne.

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Supported by Research and Conference Grants and Lee Wing Tat Research Fund of the University of Hong Kong.     

Prophylaxis against sepsis in patients undergoing major surgery

Postoperative infection in general surgical patients is discussed according to operation types. A selection of the huge literature on each group is reviewed, and details from the author's own work and ideas are presented. By discussing these points attempts are made to determine the best regimens for a given set of clinical circumstances. There is a small literature indicating that postoperative chest infection can be prevented by some antibacterial drug regimens, and this question has been addressed; it seems that in the past it has been largely ignored. Some nonantibacterial methods of reducing postoperative infection are also briefly discussed.

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Resumen La sepsis es una causa importante y común de morbilidad y mortalidad postoperatorias. Las complicaciones se presentan hasta en 50% de los casos en algunas series, y al tomar información radiológica solamente la incidencia alcanza hasta el 70%. La incidencia no ha cambiado en los últimos 30 años. En el Departamento de Cirugía de la Universidad de Auckland, Australia, la incidencia luego de cirugía abdominal superior ha estado alrededor de 40%, en forma consistente. Existen numerosos factores de riesgo, que incluyen obesidad, enfermedad pulmonar crónica, anestesia prolongada y edad avanzada. La malnutrición ha sido reconocida como factor de riesgo, y un estudio realizado en este departamento señaló que la depleción proteica predispone a complicaciones pulmonares postoperatorias.El presente artículo se refiere a la infección postoperatoria en pacientes de cirugía general. Los tópicos han sido agrupados de acuerdo al tipo de operación; se ha hecho una relación de la inmensa literatura disponible para cada grupo, y se presentan detalles de los trabajos propios del autor, en un intento por decidir sobre los mejores regímenes profilácticos para cada cuadro clínico en particular. Existe escasa literatura que indique que la infección torácica postoperatoria pueda ser prevenida mediante regímenes antibacterianos, y este aspecto es destacado en el artículo. También se discuten algunos métodos no-antibacterianos en la reducción de la infección postoperatoria.

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Résumé Cet article traite des infections post-opératoires en chirurgie générale. Pour chaque type d'intervention une sélection de l'abondante littérature est passée en revue et des précisions sur la propre étude des auteurs ainsi que leurs idées sur la question sont présentées. En confrontant ces différentes données une conduite à tenir optimale est proposée pour chaque circonstance clinique donnée. Il y a peu d'article dans la littérature concernant la prévention possible des infections respiratoires post-opératoires par l'administration d'antibiotiques et ce point a été souligné puisqu'il semble que cela ait été largement ignoré par le passé. Quelques moyens visant à réduire le nombre d'infections post-opératoires et qui ne font pas appel à des antibiotiques sont également brièvement envisagés.

     

Mucormycosis: A fatal case bySaksenaea vasiformis

A fatal case of mucormycosis in a previously healthy 26-year-old woman who developed a progressive necrotizing lesion is presented. Histopathological and mycological studies revealed the presence of a Zygomycete, which after several cultures proved to beSaksenaea vasiformis. No underlying pathological condition was detected. This case might prove to be the first one of fatalSaksenaea vasiformis infection reported in Latin America, and only the 4th one in the world literature. The relevance of mucormycosis in the diagnosis and management of necrotizing cellulitis is stressed.

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Resumen La mucormicosis es una entidad particularmente agresiva, causada por hongos saprofitos de la clase Zigomicetos, orden Mucorales, capaz de producir necrosis fulminante de la piel y de los tejidos subcutáneos difícil de diferenciar de las lesiones por infecciones bacterianas anaeróbicas y aeróbicas. La celulitis gangrenosa zigomicética debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de las lesiones necrosantes de la piel, especialmente en diabéticos y en pacientes en estado de incompetencia inmunólogica. En virtud de la naturaleza fulminante de este tipo de infección necrosante micótica, la posibilidad de curación depende de un diagnóstico precoz que haga posible realizar pronta resección y debridación radical.Se presenta un caso de mucormicosis en una mujer de 26 años de edad, previamente sana, quien desarrolló una lésión necrosante progresiva y fatal. Los estudios histopatológicos y micológicos revelaron la presencia de un zigomiceto, que en cultivos probó serSaksenaea vasiformis. Este caso puede ser el primero de infección fatal porSaksenaea vasiformis informado en América Latina y el cuarto en la literatura médica mundial. Se hace énfasis sobre la relevancia de la mucormicosis en el diagnóstico y manejo de las celulitis necrosantes.

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Résumé Un cas fatal de mucormycose concernant une femme de 26 ans en bonne santé et qui développa des lésions nécrotiques progressives est présenté. L'étude histopathologique et mycologique révéla à leur niveau la présence d'un zygomycète qui après plusieurs cultures s'avéra être unSaksenaea vasiformis. Aucune autre lésion sous-jacente ne fut décelée. Cette observation concerne le premier cas d'infection fatale parSaksenaea vasiformis rapporté en Amérique latine et le quatrième des cas publiés dans la littérature mondiale. L'implication de la mucormycose dans le diagnostic et le traitement de la cellulité nécrosante est soulignée.

     

The effects of transplant mass on insulin release by collagenase-dispersed pancreatic fragments in the diabetic dog

The abnormal glucose tolerance seen in experimental diabetic animals receiving pancreatic transplants has been assumed to be due to a reduced functional islet mass.Collagenase-dispersed autografts were prepared following total pancreatectomy. Six dogs received 100%, and 6 received 50% of the tissue so formed. Blood glucose, lactate, pyruvate, alanine, glycerol, 3-hydroxybutyrate, cholesterol, free fatty acids, insulin, glucagon, and cortisol were determined in the fasting state and following an intravenous glucose load (IVGTT). Glucose clearance (K) was calculated. Fasting euglycemia was achieved and insulin levels were the same in both groups. Similar reductions in K, with elevated fasting levels of glycerol, and 3-hydroxybutyrate, were present in both groups 1 month after transplantation. Glucose-stimulated insulin output was both quantitatively and qualitatively defective with similar levels being achieved in peripheral blood in both groups. This abnormal insulin response exposed elevated levels of free fatty acids and alanine during the IVGTT, although suppression of glucagon was normal in both groups.The results suggest that a simple relationship between transplant mass and insulin secretion does not exist. This may be important in regard to the future clinical application of free transplantation in the treatment of diabetes.

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Resumen Se ha asumido que la anormal tolerancia a la glucosa que se observa en animales experimentales diabéticos recipientes de transplantes pancreáticos se debe a una reducida masa funcional de islotes. El propósito del presente estudio fue el de determinar la factibilidad de producir dos transplantes de un solo páncreas canino y valorar la relación que pudiera existir entre la masa de islotes implantada y su función metabólica.Se prepararon autotransplantes digeridos por colagenasa después de realizada la pancreatectomia. Seis perros recibieron el 100% y seis el 50% de los tejidos así preparados.Glucosa sanguínea, lactato, piruvato, alanina, glicerol, 3-hidroxibutirato, colesterol, ácidos grasos libres, insulina, glucagón y cortisol fueron determinados en ayunas y después de una carga de glucosa intravenosa. También se calculó la depuración de glucosa (K).Se observó euglicemia en ayunas junto con iguales niveles de insulina en los dos grupos de perros. Reducciones similares de K con elevados niveles, en ayunas, de glicerol y de 3-hidroxibutirato fueron aparentes en ambos grupos un mes después del transplante. La secreción de insulina estimulada por glucosa apareció tanto cuantitativa como cualitativamente defectuosa, con niveles similares en la sangre periférica en ambos grupos. Esta respuesta insulínica anormal expuso altos niveles de ácidos grasos libres y de alanina en el curso de la prueba de tolerancia a la carga de glucosa intravenosa, aún cuando la supresión del glucagón apareció normal en los dos grupos.Los resultados sugieren que no existe una relación simple entre la masa del transplante y la secreción de insulina. Este puede ser un hecho de importancia en relación a la futura aplicación clínica de los transplantes libres en el tratamiento de la diabetes.

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Résumé La tolérance anormale au glucose constatée chez les animaux diabétiques transplantés a été attribués à une diminution de la fonction de la masse insulaire.Les autogreffes d'éléments insulaires isolés avaient été préparées après pancréatectomie totale. Six chiens en reçurent la totalité et six la moitié. Le dosage des éléments suivants: glucose, lactate, pyruvate, alanine, glycérol, 3-hydroxyburate, cholestérol, acides gras libres, insuline, glucagon et cortisol a été pratiqué à jeun et après administration intraveineuse d'une quantité déterminée de glucose. La clairance du glucose (K) a été déterminée. L'euglycémie à jeun fut atteinte et les taux d'insuline furent identiques chez les deux groupes d'animaux. Des réductions identiques de la clairance du glucose avec une élévation à jeun du glycérol, du 3-hydroxybutyrate furent constatées dans les deux groupes un mois après la transplantation. Le débit insulinique stimulé par le glucose fut à la fois anormal quantitativement et qualitativement, des taux identiques étant atteints au niveau du sang périphérique dans les deux groupes. Cette réponse insulinique anormale dévoila une augmentation des taux des acides gras libres et de l'alanine lors de la surchage intraveineuse de glucose, bien que la suppression du glucagon fût normale dans les deux groupes.Ces résultats suggèrent qu'une relation simple entre la masse transplantée et la sécrétion insulinique n'existe pas. Ce fait peut être important quand on considère l'application clinique de la transplantation insulaire pour traiter le diabète.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons at Hamburg, September 1983.

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Supported by the Wellcome Trust and Newcastle Health Authority (Scientific and Research Committee).     

Technique of per anal excision for carcinoma of the low rectum

Per anal excision is suitable for rectal carcinoma that is <3 cm and has not invaded into the muscular layer of the rectum. The upper margin of the lesion should not be >7 cm from the anal verge. The entire lesion is excised in its full thickness with a 1.5 cm to 2 cm normal margin, using electrocautery. It is important that the specimen is carefully examined by the pathologist for completeness of the excision and grade of the carcinoma. Abdominoperineal resection should be considered in good risk patients if adequate margins cannot be achieved and if the carcinoma is a high pathologic grade.

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Resumen Ciertos carcinomas del recto distal aún no se han extendido a los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico y, por lo tanto, son susceptibles de resección local siempre y cuando su extirpación se realice con un margen adecuado. La resección transanal es un procedimiento adecuado para carcinomas menores de 3 cm que no hayan invadido la capa muscular del recto y que exhiban un grado histoloico favorable (Grados 1 o 2). En la actualidad sólo 5% de los carcinomas del recto son candidatos adecuados para resección local con propósito curativo. El margen superior de la lesión no debe sobrepasar el límite de 7 cm a partir del borde anal. La totalidad de la lesión es resecada en su espesor completo, con 1.5–2 cm de margen, utilizando electrocauterio. Es importante que el especimen sea cuidadosamente examinado por un patólogo para determinar si la resección fué completa, así como el grado histológico del carcinoma. La resección abdominoperineal debe ser considerada en pacientes de bajo riesgo si no se logran márgenes adecuados y si el carcinoma corresponde a un tipo de alto grado.

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Résumé L'exérèse par voie endoanale d'un cancer rectal s'adresse aux tumeurs de moins de 3 cm qui n'envahisse pas la couche musculaire. La limite supérieure de la lésion ne doit pas être localisée à plus de 7 cm de la marge anale. Il faut faire une excision de toute la lésion avec une marge de sécurité de 1.5 à 2 cm, en utilisant l'électrocoagulation. Il est important pour le pronostic et la conduite à tenir que l'anatomopathologiste puisse dire si l'excision est complète ou pas, et définir le dégré de malignité. Il faut envisager une amputation abdomino-périneale chaque fois que l'on ne peut obtenir des marges de sécurité adéquate ou si le dégré de malignité est élevé, chez le patient sans risque par ailleurs.

     

Splenic artery and coronary vein occlusion for bleeding esophageal varices

Fifty consecutive, unselected, endoscopically confirmed patients with bleeding esophageal varices received splenic artery and coronary vein occlusion as their primary treatment. This was accomplished surgically in the first 30 patients and by interventional angiography in the last 20. The in-hospital mortality rate was 22% and the actuarial 5-year survival rate was 52%. The incidence of recurrent gastrointestinal bleeding from all causes was 43.6% with a mortality rate of 13%.The mean decrease in portal pressure was 8.5 cm H₂O, and subsequent angiograms in 14 survivors revealed significant increases in the diameter of the proper hepatic artery, and decreases in the diameter of the portal vein. Hepatic function improved in 10 of the 32 Child's class B cirrhotics. The increase in the blood platelets of the survivors was statistically significant when compared with the decline in those who died.The long-term results of splenic artery and coronary vein occlusion, performed surgically or angiographically, compare favorably with other methods used to control bleeding esophageal varices.

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Resumen La hemorragia por várices esofágicas es la más letal y más común emergencia médica y los costos, en términos de los consumos hospitalarios, son enormes.Desde hace un tiempo hemos creído que las medidas terapéuticas de emergencia más duraderas deben ser orientadas no sólo a la ablation de las colaterales varicosas sino también hacia lograr una moderada reducción de la presión portal sin que se produzca la aumentada desviación porta-sistémica que resulta en un alto riesgo de encefalopatía. La recientemente revivificada técnica de la ligadura esplénica parece ser un aproche lógico, y en 1978 comenzamos una serie de 50 casos consecutivos, no seleccionados, endoscópicamente confirmados, de várices esofágicas sangrantes en los cuales la oclusión de la arteria esplénica y de la vena coronaria ha sido la forma primaria de tratamiento. El procedimiento fué realizado quirúrgicamente en los primeras 30 pacientes y mediante angiografía intervencionista en los últimos 20. La mortalidad intrahospitalaria fué de 22% y la tasa actuarial de supervivencia a cinco años fué de 52%. La incidencia de sangrado gastrointestinal recurrente de cualquier causa fué de 43.6%, con una tasa de mortalidad de 13%.El promedio de disminución de la presión portal fué de 8.5 cm H₂O; los angiogramas subsecuentes revelaron aumentos significativos en el diámetro de la arteria hepática propia y disminuciones en el diámetro de la vena porta. La función hepática mejoró en 10 de los 32 cirróticos de la clase B de Child. El incremento en las plaquetas registrado en los sobrevivientes apareció estadísticamente significativo al compararlo con la declination observada en aquellos pacientes que fallecieron.Los resultados a largo plazo de la oclusión de la arteria hepática y de la vena coronaria, realizada quirúrgicamente o angiográficamente, se comparan favorablemente con otros métodos utilizados para el control de las várices esofágicas sangrantes.

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Résumé Une série constituée de cinquante malades qui n'avaient pas été sélectionnés et qui présentaient des varices oesophagiennes hémorragiques ont été traités consécutivement par occlusion de l'artère splénique et de la veine coronaire. L'occlusion fut réalisée d'abord 30 fois par voie chirurgicale puis ensuite 20 fois par voie angiographique. Le taux de la mortalité après occlusion s'est élevé à 22% et le taux actuariel de survie à 5 ans a atteint 52 pour cent. Le taux de récidive de l'hémorragie a été de 43, 6 pour cent avec un taux de mortalité de 13 pour cent.La chute moyenne de la pression portale a été de 8,5 cm d'eau et l'angiographie chez les 14 survivants a permis de mettre en évidence une augmentation significative du diamètre de l'artère hépatique et une diminution de celui de la veine porte. Les fonctions hépatiques se sont améliorées chez 10 des cirrhotiques du stade B de la classification de Child. L'augmentation du nombre des plaquettes sanguines fut statistiquement significative quand elle fut comparée à la diminution de ce nombre chez les patients qui moururent. Les résultats à long terme de l'occlusion de l'artère splénique et de la veine coronaire réalisée par voie chirurgicale ou angiographique soutiennent favorablement la comparaison avec ceux des autres méthodes de traitement des varices oesophagiennes hémorragiques.

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Supported in part by the Alice H. Wilson Fund and the Metropolitan Unit Foundation, New York.     

Current results of conservative surgery for differentiated thyroid carcinoma

From 1961 to 1980 at the Lahey Clinic, 309 patients had initial surgical therapy for differentiated thyroid carcinoma. Review of this experience in comparison with previous decades revealed a progressive increase in the incidence of the disease in men, an increase in less extensive forms of the disease, an increase in use of bilateral subtotal thyroidectomy (77% of patients), the discontinuation of use of prophylactic nodal dissection, and the progressive replacement of radical neck dissections by modified and limited neck dissections. In this series, with a median follow-up period of 13 years, 11% of patients had recurrence, and 7% died of disease. Determinants of outcome were shown to be risk groups as defined by age and sex, extent of disease (size of tumor and extent of extraglandular involvement), capsular invasion, blood vessel invasion, ability to remove all tumor at operation, and, to a lesser extent, pathologic type. Presence of nodes affected recurrence rate but did not have any deleterious effects on survival. Multifocal involvement did not appear to be an adverse prognostic factor. Treatment was successful in 73% of patients with nodal recurrences, in 53% with local recurrences, and in 27% with distant recurrences. Recurrences more often were treated successfully in low-risk patients than in high-risk patients. None of the deaths from local recurrence could have been prevented by initial total thyroidectomy. Recurrent nerve paralysis and hypoparathyroidism each occurred in only 1 patient (0.4%) who underwent bilateral subtotal or near-total thyroidectomy. We conclude that a selective approach using lesser operations than total thyroidectomy is sufficient for management of patients with well-differentiated thyroid carcinoma and that total thyroidectomy is not required.

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Resumen Trescientos nueve pacientes recibieron tratamiento quirúrgico inicial por carcinoma diferenciado de tiroides en la Clínica Lahey entre 1961 y 1980. La revisión de esta experiencia y su comparación con lo ocurrido en las décadas previas reveló un incremento progresivo en la incidencia de esta enfermedad en hombres, un incremento en las formas menos avanzadas de la enfermedad y un incremento en la utilización de la tiroidectomía bilateral subtotal (77% de los pacientes), la eliminación de la disección ganglionar profiláctica, y el reemplazo progresivo de la disección radical de cuello por disecciones ganglionares modificadas y limitadas. En esta serie, con un promedio de seguimiento de 13 años, 11% de los pacientes presentaron recurrencia y 7% murieron por la enfermedad. Se demostró que los factures determinantes del resultado final fueron los grupos de riesgo definidos según edad y sexo, extensión de la enfermedad (tamaño del tumor y extensión de la enfermedad extraglandular), invasión capsular, invasión de los vasos sanguíneos, posibilidad de resecar la totalidad del tumor durante la operación y, en un grado menor de lo que ha sido previamente informado, tipo histopatológico. La presencia de ganglios afectados tuvo influencia sobre la tasa de recurrencia pero no parece ser un factor adverso de pronóstico. El envolvimiento multifocal no se manifestó ser un factor pronóstico adverso. El tratamiento resultó exitoso en el 73% de los pacientes con recurrencias glandulares, en el 53% de los pacientes con recurrencias locales y en el 27% con recurrencias distantes. Las recurrencias fueron tratadas exitosamente con mayor frecuencia en los pacientes de bajo riesgo que en los de alto riesgo. Ninguna de las muertes por recurrencia local pudo ser prevenida mediante la tiroidectomía total inicial. La parálisis del nervio recurrente laríngeno y el hipoparatiroidismo se presentaron sólo en un paciente (0.4%) que fue sometido a tiroidectomía subtotal, o casi total, bilateral. Hemos llegado a la conclusión de que el aproche selectivo utilizando procedimientos quirúrgicos menos radicales que la tiroidectomía total es suficiente en el manejo de todos los pacientes con carcinoma tiroideo bien diferenciado y que no es necesario realizar tiroidectomía total.

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Résumé De 1961 à 1980, 309 malades ont été opérés pour cancer différencié de la thyroïde à la Lahey Clinic. L'étude de cette expérience comparée à celle des précédentes décennies a démontré une augmentation progressive de la fréquence de la maladie chez l'homme, des formes moins étendues de la maladie et de la thyroïdectomie bilatérale subtotale (77% des malades); elle a démontré aussi l'abandon de la dissection ganglionnaire prophylactique et le remplacement de la dissection radicale du cou par une dissection cervicale modifiée et limitée. Dans cette série comportant en moyenne une évolution postopératoire de 13 ans, le taux des récidives a été de 11% et le taux de la mortalité a été de 7%. Les facteurs déterminants de l'évolution sont multiples. Ils concernent l'âge et le sexe, l'étendue du cancer (taille de la tumeur et étendue de l'atteinte ganglionnaire), l'invasion de la capsule, l'invasion vasculaire, la possibilité de pratiquer l'exérèse complète du processus tumoral et à un moindre degré le type anatomo-pathologique, ceci contrairement aux conceptions classiques. L'atteinte des ganglions va de pair avec le taux de la récidive mais n'affecte pas la survie. L'existence de foyers multiples ne paraît pas jouer un rôle pronostic défavorable. L'étendue multifocal ne paraît pas être un facteur pronostic adverse. Le traitement fut suivi de succès chez 73% des malades qui présentaient une récidive ganglionnaire, 53% de ceux qui étaient victimes d'une récidive locale et 27% de ceux qui accusaient des métastases. Les résultats furent meilleurs chez les patients à faible risque. Aucun des décès attribuables à la récidive locale n'aurait pu être évité par la thyroïdectomie totale. Un cas de paralysie du nerf récurrent et un cas d'hypoparathyroïdie furent constatés après thyroïdectomie bilatérale subtotale ou thyroïdectomie presque totale. On peut conclure de ces observations que des interventions moins importantes que la thyroïdectomie totale sont suffisantes pour traiter efficacement les malades qui présentent un cancer thyroïdien bien différencié.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Paris, September 1985.     

Synchronous multiple early gastric carcinoma: A study of 178 cases

Over the past 3 decades, ending in 1979, resection has been performed in 7,220 patients with gastric carcinoma. Synchronous multiple gastric carcinoma, according to the diagnostic criteria of Moertel, was found in 468, of which 178 (38%) were early. There were 135 double, 33 triple, and 10 quadruple early carcinomas. Fewer than one-third of the smaller tumors were diagnosed preoperatively, and 61.5% of the smaller lesions were less than 10 mm in diameter. In 53% of the patients, the smaller lesions were in the lower one-third of the stomach with the main lesion in the upper one-third, whereas in 13% the smaller neoplasms were located in the upper one-third of the stomach with the main lesion in the lower one-third. The clinical significance of the smaller lesions was their location relative to the resection line. When planning treatment of gastric carcinoma, it is important to evaluate the whole stomach before and during the operation and after examining the resected specimen. The 5-year survival rate for patients with multiple early gastric carcinoma was 85.8%.

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Resumen El concepto del manejo del carcinoma temprano del estómago ha evolucionado desde su primera descripción en 1908. En épocas recientes hemos logrado incrementar la posibilidad de detección del carcinoma gástrico temprano mediante mejores métodos diagnósticos, especialmente con el uso de instrumentos de fibra óptica. Aunque cada foco de cáncer puede ser originado en la extensión centrífuga de una célula carcinomatosa única, el concepto del desarrollo multicéntrico de células malignas ha sido aceptado.En el curso de las tres pasadas décadas, terminando en 1979, hemos realizado la resección de 7,220 casos de carcinoma gástrico. Se halló carcinoma gástrico sincrónico múltiple, diagnosticado de acuerdo a los criterios de Moertel, en 468 casos, de los cuales 178 (38%) fueron tempranos. Se presentaron 135 carcinomas tempranos dobles, 33 triples y 10 cuádruples. Menos de una tercera parte de los tumores más pequeños fue diagnosticada preoperatoriamente, y 61.5% exhibió un tamaño menor de 10 mm de diámetro. En el 53% de los pacientes las lesiones más pequeñas ocurrieron en el tercio distal del estómago con la lesión principal en el tercio superior, en tanto que un 13% de los neoplasmas más pequeños apareció ubicado en el tercio superior del estómago con la lesión principal en el tercio inferior. La significación clínica de las lesiones pequeñas reside en su ubicación en relación a la línea de resección. Al planear el tratamiento del carcinoma gástrico es importante evaluar la totalidad del estómago antes y en el curso de la operación, así como al examinar el especimen resecado. La tasa de supervivencia a cinco años para patientes con carcinoma gástrico temprano múltiple fue de 85.8%.

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Résumé Au cours des 3 décennies qui se sont terminées en 1979, 7,220 cas de cancer de l'estomac ont été réséqués. En fonction des critères de diagnostic de Moertel, 468 cas de cancers multiples ont été observés dont 178 (38%) a un stade précoce se décomptant en 135 doubles lésions, 35 triples lésions et 10 quadruples lésions précoces. Moins d'un tiers des petites tumeurs furent reconnues avant l'intervention et 61.5% d'entre elles avaient un diamètre inférieur à 10 mm. Chez 53% des sujets les lésions les plus petites siègeaient au niveau du tiers inférieur de l'estomac alors que la lésion principale siègeait au niveau du tiers supérieur. En revanche dans 13% des cas la petite lésion néoplasique siègeait au niveau du tiers supérieur de l'estomac alors que la tumeur principale siègeait au niveau du tiers inférieur. La connaissance de ces faits prend toute son importance en fonction de l'étendue qui doit être conférée à l'exérèse. Elle implique en présence d'un cancer gastrique d'explorer la totalité de l'estomac pendant l'opération et de rechercher l'éventuelle multiplicité des lésions néoplasiques sur la pièce de résection. Le taux de survie à 5 ans des sujets qui ont présenté des lésions néoplasiques gastriques multiples a été de 85.8%.

     

Mechanisms of injury and biomechanics: Vehicle design and crash performance

This paper reviews briefly the early evolution of the subject of the biomechanics of impacts. Some examples of rule-making of vehicle crash performance are cited to illustrate the need for evaluation of all design changes and regulations in the real world of crashes and injuries. Some background data on the relative frequencies of causalties and types of collisions are given to establish overall priorities. Mechanisms of injuries in frontal collisions for unrestrained and restrained occupants are described to illustrate the relationships between interior localized contacts and injuries to the lower limbs, the chest, and the head. Kinematics of occupants in angled, lateral, and rear collisions are reviewed together with the related injury mechanisms, and rollover crashes with and without seat belt use are mentioned. Motorcyclist and pedestrian kinematics and some of the desirable characteristics of the vehicle exterior are described together with the unfortunate consequences of the current bumper standards. In summary the paper aims to be a general review of crash kinematics and general mechanisms of injury.

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Resumen Este artículo revisa brevements la evolución inicial del tema de la biomecánica de los impactos. Se citan algunos ejemplos de la normatización sobre comportamiento del automotor en un choque para ilustrar la necesidad de evaluar los cambios en diseño y las regulaciones en el mundo real de los accidentes y el trauma. Se presentan datos sobre la incidencia relativa de muertes y de tipos de colisión para establecer prioridades globales. Se describen los mecanismos de las lesiones en las colisions frontales en ocupantes con y sin cinturón de seguridad para ilustrar la relación entre contactos interiores localizados y lesiones de las extremidades inferiores, el tórax y la cabeza. Se revisa la quinemática de los ocupantes en colisiones angulares laterales y posteriores junto con los mecanismos de las lesiones asociadas, y se mencionan los choques con volcamiento en ocupantes con y sin cinturones de seguridad. Se describe la quinemática de motociclistas y de peatones, y algunas de las características deseables en cuanto al exterior del vehículo junto con las desafortunadas consecuencias de los actuales estándares de los bumpers. En resumen, el artículo pretende ser una revisión general de la quinemática de los choques y de los mecanismos generales del trauma.

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Résumé L'évolution des idées concernant la biomécanique des impacts est exposée. Quelques exemples de la performance des voitures au cours d'un accident sont donnés pour illustrer le besoin d'évaluer tout changement de design et de réglementation des voitures par rapport au monde réel des accidents et traumatismes. Quelques chiffres concernant la féquence des lésions et les types de collisions sont données pour situer le fond du problème et exposer les priorités globales. Le mécanisme des lésions résultant des collisions de face selon que les occupants de la voiture sont ceinturés ou non sont décrits pour illustrer les rapports entre les points d'impact intérieur de la voiture et la distribution des lésions du thorax, de la tête, et des membres. Les cinétiques des occupants, avec ou sans ceinture, et les lésions qui en résultent sont décrits selon que le choc vient de face, de l'arrière, sur le côté, ou sous un angle donné, ainsi que lors des accidents avec retournement de voiture. Les cinétiques des motocyclistes et des piètons dans un accident sont décrits en même temps que l'enumération des caractéristiques souhaitables pour la conception et réalisation de la forme des pare-chocs par rapports aux standards actuellement en vigeur. Pour résumer, le but de cet article est de faire une revue des cinétiques des accidents et des mécanismes responsables des lésions.

     

Bleeding gastroduodenal ulcers: Nonoperative treatment

Early endoscopy is now standard diagnostic practice in most institutions for assessment of patients with acute upper gastrointestinal bleeding. Definition of the cause of bleeding facilitates management, and the precise appearance of the lesion may give additional prognostic information about the risk of rebleeding. Many endoscopic tools have now been developed for use in attempts to stop bleeding directly, or to reduce the risk of rebleeding. This article reviews the methods that have been described, which range in expense and complexity from lasers, through diathermy and heater probes, to simple injection needles. Despite the difficulties in assessment and a relative lack of controlled trials, it is clear that most methods can be effective, but also that the experience of a team is probably more important than the choice of probe. Guidelines for selection of patients will continue to evolve. The concept of high-risk patients with high-risk lesions provides a valuable framework for stratification. Endoscopic hemostasis is simply a new way of applying surgery. Close collaboration between gastroenterology and surgical teams is essential for future progress in this field.

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Resumen La endoscopia precoz representa actualmente un procedimiento estandar en la mayoría de los centras médicos como método de valoración de pacientes con hemorragia digestiva alta aguda. La identificación de la causa de la hemorragia facilita el manejo y la visualización precisa de la lesión puede aportar información adicional en cuanto al pronóstico y riesgo de recurrencia del sangrado.Numerosos instrumentes endoscópicos han sido desarrollados para intentar detener la hemorragia en forma directa, o para reducir el riesgo de recurrencia. El presente artículo revisa los métodos que han sido descritos en la literatura, los cuales varían en complejidad y costo, desde los lasers, pasando por la diatermia y los electrodos calientes, hasta simples agujas para inyección. A pesar de las dificultades en su evaluación y de una relativa escasez de ensayos clínicos controlados, aparece claro que la mayoría de los métodos son efectivos, pero también que la experiencia del equipo humano es probablemente más importante que cualquier tipo de instrumentación. Las directrices para la selección de los pacientes continuarán evolucionando, y el concepto de los pacientes de alto riesgo y de las lesiones de alto riesgo constituyen un valioso marco de referencia para su estratificación.La hemostasia endoscópica es simplemente una nueva manera de aplicar métodos quirÚrgicos. La íntima colaboración entre el equipo de gastroenterología y el equipo quirÚrgico es esencial para el continuado progreso en este campo.

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Résumé L'endoscopie précoce est devenue une méthode standard du diagnostic de l'hémorragie de la partie supérieure du tube digestif. En trouvant la cause du saignement elle permet un traitement rationnel cependant que l'aspect précis de la lésion permet de prévoir le risque de récidive de l'hémorragie.De nombreuses méthodes endoscopiques ont été employées pour essayer de contrôler directement l'hémorragie et de réduire le risque de récidive. L'article passe en revue les méthodes qui ont été décrites, méthodes de coût et de complexité variables qu'il s'agisse de laser, de sondes diathermiques, d'aiguilles pour injection sclérosante. Malgré les difficultés d'appréciation et un défaut évident d'essais contrôlés, il est certain que ces méthodes sont efficaces dans leur majorité mais il est certain aussi que l'expérience d'une équipe est plus importante que la méthode employée. Les règles pour sélectionner les malades ne pourront qu'évoluer dans l'avenir. Le concept de malades à haut risque et lésions à haut risque constitue un cadre valable pour la classification des hémorragies.L'hémostase endoscopique représente simplement une nouvelle méthode chirurgicale. Une étroite collaboration entre gastro-entérologue et équipe chirurgicale est indispensable pour améliorer le traitment de l'hémorragie ulcéreuse.

     

Clinical applications of the Argon and carbon dioxide lasers in dermatology and plastic surgery

Since the 1960's, thousands of skin and soft tissue malformations have been treated with the Argon and carbon dioxide lasers. The Argon laser, emitting blue-green light, is very useful for treating port wine hemangiomas and other cutaneous vascular abnormalities; it has also been applied to a variety of nonvascular skin lesions. Its mechanism of action is essentially heat coagulation.Carbon dioxide lasers function as hemostatic scalpels by emitting light that is much less selective in its tissue effect. Its role in the resection of hemangiomas and other lesions is discussed.Histopathologic and tissue culture studies have been undertaken to monitor the effects of laser radiation on tissues. No malignant change has been noted. The Argon and carbon dioxide lasers must be used with great care; safety measures and treatment protocols are outlined.

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Resumen Desde la década de 1960 miles de malformaciones de la piel y tejidos blandose han tratado con los láser Argón y de dióxido de carbono. El láser de Argón, que emite luz azul-verde, es de gran utilidad en el tratamiento de los hemangiomas pianos y de otras anomalías vasculares cutáneas; también ha sido aplicado al tratamiento de una variedad de lesiones no vasculares de la piel. Su mecanismo de acci'on es esencialmente el de la coagulación térmica.Los láser de dióxido de carbono funcionan como escalpelos hemostáticos, emitiendo luz que es mucho menos selectiva en sus efectos tisulares. En este trabajo se revisa su papel en la resección de hamangiomas y de otras lesiones.Se han emprendido estudios histopatológicos y en cultivos de tejidos para observar los efectos de la radicación del laser sobre los tejidos. No se han observado transformaciones malignas.Los láser de Argón y de dióxido de carbono deben ser utilizados con extremo cuidado; se reseñan las medidas de seguridad y los protocolos pertinentes.

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Résumé Depuis 1960 des milliers de cas de lésions de la peau ou des parties molles ont été traitées par le laser argon ou le laser CO₂. Le laser argon qui émet une lumière bleue-verte est très utile pour traiter les hémangiomes vineux et les autres lésions vasculaires cutanées ainsi que les lésions avasculaires de la peau.Son principe repose sur la coagulation thermique. Le laser CO₂ se comporte comme un bistouri hémostatique en émettant une lumière qui est moins précise dans son effet sur les tissus. Son application dans le traitement des hémangiomes et des autres lésions prête à discussion.Des études effectuées sur des tissus pathologiques et sur des cultures de tissus ont été entreprises pour apprécier les effets des radiations du laser sur les tissus. Elles n'ont pas mis en évidence de modification dans le sens de la malignité.Le laser argon et le laser CO₂ doivent être manipulés avec grand soin. Les mesures de sécurité à observer et les protocoles de traitement à appliquer dans le cadre de la dermatologie et de la chirurgie plastique sont tracés.

     

The changing epidemiology of infection in burn patients

Topical chemotherapy, prompt excision, and timely closure of the burn wound have significantly reduced the occurrence of invasive burn wound infection and its related mortality. Since wound protection is imperfect and invasive wound infection may still occur in patients with massive burns in whom wound closure is delayed, scheduled wound surveillance and biopsy monitoring are necessary to assess the microbial status of the burn wound and identify wound infections caused by resistant bacteria or non-bacterial opportunists at a stage when therapeutic intervention can control the process.As a reflection of the systemic immunosuppressive effects of burn injury, infection remains the most common cause of morbidity and mortality even though the occurrence of wound infections has been significantly decreased. Pneumonia is the most frequent infection occurring in burn patients today but the improvements in patient management, wound care, and infection control have made bronchopneumonia the most common form of this infection and gram-positive organisms the most common causative agents. The organisms causing bacteremia that exert a species specific effect on the mortality related to extent of burn injury and patient age have changed in concert with changes in wound flora.Infection control procedures, including scheduled surveillance cultures, utilization of cohort patient care methodology, strict enforcement of patient and staff hygiene, and patient monitoring have been effective in eliminating endemic resistant microbial strains, preventing the establishment of newly introduced resistant organisms, diagnosing infection in a timely fashion, instituting antibiotic and other necessary therapy in a prompt manner, and documenting the effectiveness of present day burn patient care and the improved survival of burn patients.

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Resumen La terapia tópica, la resección temprana y el oportuno cierre de la quemadura han reducido en forma significativa la infección invasiva de la herida y su concomitante mortalidad. Puesto que la protección de la herida es imperfecta y la infección invasiva puede occurrir en los pacientes con quemaduras masivas en quienes el cierre de la herida se ha retardado, se hace necesario realizar vigilancia programada de la herida y monitoría mediante biopsia para determinar el estado microbiológico de la quemadura e identificar infecciones por bacterias resistentes o por organismos oportunísticos no bacterianos en una etapa en que la intervención terapéutica pueda controlar el proceso.Como un reflejo de los efectos immunosupresores sistémicos de la lesión térmica, la infección se mantiene como la causa más común de morbilidad y mortalidad, a pesar de que la incidencia de infección de la quemadura ha disminuido en forma significativa. Actualmente la neumonía es la infección más frecuente en el paciente quemado, pero los avances en el tratamiento total del paciente, en el manejo de la herida y en el control de la sepsis han hecho de la bronconeumonía la forma más común de este tipo de infección y de los microogranismos gram positivos los agentes causales más comunes. Los gérmenes causantes de bacteremia que ejercen un efecto específico sobre la mortalidad relacionada con la extensión de la quemadura y la edad del paciente han variado en concierto con los cambios en la flora de la herida.Los procedimeientos de control de la infección, incluso la vigilancia programada mediante cultivos, la utilización de metodologías basadas en cohortes de pacientes, la estricta implementación de medidas de higiene del paciente y del personal y la monitoría del paciente han resultado eficaces en eliminar las cepas endémicas resistentes, en prevenir el establecimiento de gérmenes resistentes recientemente introducidos, en diagnosticar la infección en forma oportuna, en instituir antibioticoterapia y otras formas de terapia precozmente y en documentar la eficacia del manejo actual del paciente quemado y mejorar su supervivencia.

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Résumé Des antibiotiques locaux, une excision rapide et une couverture cutanée ont contribué à réduire de façon significative la fréquence des infections des plaies et la mortalité qui en découle. La protection des plaies est cependant encore imparfaite et l'invasion massive des plaies est un risque réel chez les brûlés dont la fermeture cutanée est retardée. Une surveillance des plaies avec prélèvements systématiques à intervalles répétés est nécessaire pour évaluer la flore microbienne de la brûlure et identifier les infections provoquées par des souches bactériennes résistantes ou des germes opportunistes non bactériens à un stade oú l'intervention thérapeutique peut étre utile. Du fait de la dépression des fonctions immunologiques chez le brûlé, l'infection reste la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité même si la fréquence de survenue même des infections a diminué. Les infections pulmonaires sont la complication la plus fréquente chez le brûlé aujourd'hui malgré les améliorations dans le traitement global des plaies et surtout dans celui de l'infection. Les germes gram positif sont le plus souvent en cause. Le type de germes provoquant une bactériémie, responsable d'une mortalité variable suivant l'âge et l'étendue des lésions, a changé en même temps que la flore des plaies s'est modifiée. Les procédés de maîtrise de l'infection, comme mises en culture systématique des prélèvements, l'utilisation d'une méthodologie de cohortes, l'exigence d'une hygiène stricte pour les patients et le personnel ainsi que la surveillance des patients ont permis de gros progrès. L'élimination des souches microbiennes endémiques résistantes, la limitation de l'introduction de nouveaux germes résistants, la précocité du diagnostic d'infection, l'institution d'un traitement antibiotique approprié et l'évaluation de l'efficacité des soins quotidiens ont ainsi amélioré la survie des brûlés.

     

Swedish health care delivery system and its effects on surgical education

Sweden, with a small, decentralized population, has a similarly decentralized network of hospitals that comprise the national health care system, which is nonetheless highly regulated by the national government. Medical education and graduate training in surgery are likewise regulated. Reforms implemented in 1992 made a 21-month general rotating internship mandatory for all medical graduates, after which they enter specialty training. That training, which lasts a minimum of 5 years, is done under the tutelage of a Board-certified practitioner in the field. During the trainee and program contract for the amount of time spent in clinical and didactic experiences, the trainee is personally responsible for ensuring that much of his or her individual programs is accomplished. Rising health care costs have spurred increased rationalization of resources and are expected to constrict training opportunities for future surgeons.

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Resumen Suecia, con una pequeña y descentralizada población, posee también una descentralizada red de hospitales que conforman el sistema nacional de salud, el cual, sin embargo, es altamente regulado por el gobierno nacional.Igualmente, la educación médica y la educación graduada en cirugía se hallan muy reglamentadas. Las reformas implementadas en 1992 hicieron obligatorio un internado rotatorio de 21 meses para todos los que terminaban sus estudios, después del cual pueden iniciar el adiestramiento especializado.El adiestramiento de postgrado, que tiene una duración mínima de 5 años, se realiza bajo la supervisión de un consejo de especialistas certificados en el campo respectivo. En tanto que se establece un convenio entre el médico en adiestramiento y el programa en cuanto al tiempo que se dedica a la experiencia clínica y didáctica, el médico en adiestramiento es personalmente responsable de asegurar que se cumple la totalidad de su programa individual. Los crecientes costos de la atención de la salud han estimulado la racionalización de los recursos y se prevé que Ilegarán a limitar las oportunidades de adiestramiento para los futuros cirujanos.

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Résumé La Suède, un petit pays avec une population décentralisée, a aussi un réseau décentralisé d'hôpitaux qui composent son système de soins, néanmoins régi par le gouvernement national. Les réformes introduites en 1992 ont rendu obligatoire une rotation d'internes pendant 21 mois pour tous les étudiants en médecine diplômés avant qu'ils puissent choisir une spécialité. La formation de spécialiste, qui dure un minimum de cinq ans, est conduite sous le surveillance d'un praticien certifié dans ce domaine. Alors que Tinterne en formation et le directeur de programme s'entendent sur un contral définissant le temps nécessaire pour la formation clinique et didactique, l'interne en formation est directement responsable pour assurer que le travail réel est accompli. L'augmentation des coûts a stimulé une rationalisation des ressources et il peut être envisager de restreindre les possibilités de formation des futurs chirurgiens.