浅析医疗档案管理

通过对多年丰富的实践经验和所得，结合现下各医院情况，分析了医疗档案管理对于现代医疗体系的重要性和现下医疗档案管理工作中的些许不足。并依照《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》对各方面加以分析，从提升现代医疗系统的效率、维护医院的社会形象和患者的切身利益的角度出发，提出了几点实施建议。     

新版《医疗机构病历管理规定》对护理工作者的启示

随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历管理面临着新的挑战。为进一步加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,使病历管理满足现代化医疗管理需要,医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接,与近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求相辅相成。新版《医疗机构病历管理规定》已经于2014年1月1日起施行。汇总修定后形成了2013版《医疗机构病历管理规定》。     

树立法律观念积极适应《条例》——谈《条例》和举证责任中的医疗文件

笔者结合多年工作实际，就医疗文件在《条例》及举证责任中的作用进行探讨，与同道商榷。 1．严格执行规范 《条例》一开始就给医疗事故下了定义：是指医疗机构在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。明确了医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。我们医院在过去相当长的一段时间，许多医务人员对病案资料不以为然，不按规定书写，在应付上级检查时，个别医务人员甚至突击写病历或涂改病历，显然违反了部门规章。在近两年实践中，…     

病历质量管理中存在问题之我见

医院的病历管理是医院质量管理的核心部分,也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量,2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》.     

《医疗事故处理条例》实施后护理记录改进探讨

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日开始实施，新条例的施行，有利于正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全、促进医学科学的发展。2001年以来，我们结合本院实际情况，对护理记录进行了改进。在实施过程中又结合卫医发[2002]190号，2002年9月1日起实施《病历书写基本规范(试行)》要求进行了补充，取得了较好的效果，介绍如下。     

护理记录单书写存在的问题与对策

护理记录单是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是一具体文书。是根据卫生部相关文件规定，有护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动的文字资料，包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、一般护理记录单、手术护理记录单等。自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》     

浅淡基层医院病历管理中存在的问题及对策

完整的病历是临床医生在诊疗工作中的一份全面记录和总结。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的实施以及医疗保险制度改革的不断深入，病历单纯为医院医、教、研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日益突出。因此，病历管理不仅是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，也是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的监督及法律的约束。本文旨在     

影响中医护理病历质量原因分析及对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察,以及实施护理措施的原始文字记载,是护理程序不可缺少的重要内容,是反映护理工作质量的重要组成部分之一。无论在临床医疗、护理、教学、科研、法律、行政管理上均有其特殊价值。2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》,对病历书写提出明确规定,为此卫生部制定了《病历书写基本规范》,其中对护理病历书写提出基本要求,但在中医护理文书记录方面未作统一要求。笔者在审阅我院中医病房护理病历过程中,对2007年1年～2008年12月年出科的850份护理病历存在的普遍性问题进行归纳,分析原因,提出相应对策,并付诸实施,取得初步成效。     

关于住院病历改制的几点设想

新的医疗法规的建立，需要相应的医疗文书与之匹配。住院病历是疾病诊疗的档案文书，也是法律佐证和科研资料。它的规范严谨与否，直接关系到医疗纠纷处理的公正性。它的方便实用与否，直接影响医护人员的服务质量。目前的住院病历，在实际操作中，存在诸多不便。作为举证依据也缺乏一定的严谨性。根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》     

学条例抓管理促规范严自律

《医疗事故处理条例》的颁布,标志着医患双方的关系步入有法可依、依法办事的良好轨道。有利于正确处理医疗事故,保护医患双方合法权利,保障医疗安全,有利于加强医疗质量管理,规范医疗行为,进一步提高医疗服务质量。 学习条例,首先要转变观念,全面领会,主动适应,积极应对,严于自律,树立自己的良好形象,赢得社会     

护理文书管理体会

《医疗事故处理条例》第十条规定:病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录,记载了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1],足见护理文书在医疗文件中所占的分量。所以护理文书规范与否、质量高低,一方面反应出护理质量的高低,另一方面也体现护理管理者作用发挥的如何。因此,我们护理部采取切实有效的措施,狠抓了护理文书管理工作,使我院护理文书质量有了很大提高。1实行“三…     

中医病历书写时的注意义务

病历是考评医疗质量的重要内容,是医院质量管理的重要环节。新颁布的《中医病历书写基本规范》,强化了中医四诊及辨证论治的特色内容和其它注意事项,也就是注意义务,使中医医院医疗质量和病历质量同步提升。     

甘肃天水市中医院规范病历书写

[本刊讯]为进一步规范病历书写,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,日前甘肃省天水市中医院召开全院临床医生会议,按照卫生部和国家中医药管理局下发的《中医病历书写基本规范》的具体要求,对住院病历、门（急）诊病历以及处方、医技申请单的规范书写进行了今而督导和培训,、     

加强重点科室HIV抗体检测管理以防范医疗纠纷

随着《医疗事故条例》的出台，举证责任倒置要求今后医疗诉论由医院承担举证责任，我院根据卫生部2001年颁发的《医院感染管理规范》以下简称《规范》，对进行侵入性操作的病人诊疗前均应进行HIV抗体检测。以控制血清源性疾病的蔓延，防止交叉感染。     

加强病案内涵质量管理 提高医院医疗质量

病案管理是医院管理的一项重要内容之一。病案作为医疗信息的原始资料,不仅为临床、医疗教学、科研提供科学资料,也为解决医疗纠纷及医疗事故鉴定提供可靠的法律依据。文章介绍了医院在对归档病历终末质量和临床运行中的病历质量进行监督检查的同时,更侧重环节质量和病历内涵质量的检查。由于加强了环节质量和病案内涵质量管理,医院的病历质量和医疗质量都有了较大的提高,收到了很好效果。     

加强法律意识规范护理记录防范医疗纠纷

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》实施以来.医疗卫生环境发生了重大变化,护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理话动的真实反应,已不仅是诊疗所需的依据和衡量护理质量的标准,也是《医疗事故处理条例》所规定的法律依据,护理记录从内容到形式都面临许     

书写护理记录存在的问题及对策

卫生部和国家中医药管理局于2002年8月印发的《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）在第三十二条规定护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，并对其记录内容作了明确要求，这是我国卫生主管部门首次把护理记录纳入病历管理，不仅有规范书写的原则，也有了法规依据。该《规范》自2002年9月1日实施至今已逾3a，护理记录书写情况及质量如何？笔者近年来有机会到省、内外多家医院参观、学习和检查，并阅读过几份医疗事故鉴定提供的护理记录单，对护理记录书写的现状深表忧虑，现将主要存在的问题分析如下。     

浅谈护理文书在临床护理中的重要作用

国务院制定的《医疗事故处理条例》已正式实施,《条例》的制定主要是为了在处理医疗事故时,保护医患双方的合法权益,维护医疗秩序,促进医学科学的发展,《条例》从法律上明确了护理记录是所有有关护理文书的资料,是病历的重要组成部分,病人可以复印、复制,作为护患双方举证的依据。本人通过对《条例》的学习,认为护理文书的规范书写在临床护理中有着重要意义。1以往临床护理文书的不足和存在的一些问题①真实性欠缺;②过于简单;③缺乏实施护理、落实医嘱举证的依据等;④因责任心不强存在的一些问题,如记录时间和内容不统一,医、护记录不一致,…     

中医病历书写执行新规范

自今年7月1日起,卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》正式施行,2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。根据新《规范》,中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。     

护理记录存在的问题及相关对策浅析

护理记录是护理病历的重要组成部分,病历内容不仅是检查护理质量的资料,而且在发生医疗纠纷时,也可作为护患双方举证的依据。护理记录单分为一般患者记录单和危重患者记录单,它应是综合患者病情变化及护理的全过程。根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》规定,我院自2003年开始,护理记录随病历归档,做为法律举证的重要依据。因此,护理记录的质量不容忽视,应规范、准确,在提高护理质量的基础上翔实记录,以保证护士和病人双方的合法权益。1正确的记录方法1.1根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》及文件汇编中护理文件书写规范的要求,制定相应…