心脏再同步化治疗无应答的一些新认识

心脏再同步化治疗在终末期心力衰竭治疗中的地位日益重要。新近的欧洲指南中心脏再同步化治疗植入的适应证不断扩大。但有20%～30%的患者在安装了心脏再同步化治疗之后,效果不明显,称为心脏再同步化治疗无应答。合理地定义心脏再同步化治疗的应答,应该更注重患者症状和改善,而不片面追求临床指标的改善。关注新的预测心脏再同步化治疗有应答的方法,选择最优的预测方法,如QRS波时限等预测方法,预测心脏再同步化治疗植入效果,将加深对心脏再同步化治疗无应答的认识,降低心脏再同步化治疗无应答率,使更多的心力衰竭患者受益。     

QRS波时限与心脏再同步化治疗

体表心电图QRS波时限在临床上是简单而实用的指标,目前临床上多采用QRS波时限来判定是否存在心脏收缩不同步,QRS波时限越宽,说明心室电激动顺序和机械收缩的同步性越差,左室收缩功能也就越差,所以将宽QRS波时限做为心脏再同步治疗(CRT)的入选标准之一,但是实际上临床发现部分QRS波时限不宽的患者也能从CRT中受益。CRT术后部分心衰患者QRS波时限明显缩短,心功能得到明显改善,但也有部分患者QRS波时限并未缩短,心功能也得到了明显的改善。     

影响心脏再同步化治疗应答的新认识

心脏再同步化治疗(CRT)是心力衰竭终末期治疗的重要手段,但20%～30%的病人CRT后无应答。合理地定义CRT的应答,更注重患者症状改善和获益,关注新的预测有应答的方法 ,严格地掌握CRT的适应证,合理拓展CRT的适应证,合理选择心室电极植入位置,术后做好优化AV/VV间期等管理措施,都将有效地提高CRT的应答率。而对于CRT能否增加室性心律失常的发生等问题,仍需要进一步的研究。     

QRS波与心脏再同步化治疗疗效的相关性

心脏再同步化治疗（CRT）是部分充血性心力衰竭的有效治疗手段之一。然而,临床实践中30％～50％的患者疗效不佳。现有研究提示,QRS波时限≥150ms者可获益于CRT,QRS波时限〈120ms者即便存在不同步证据也似乎不能从CRT治疗获益。而且,非左束支传导阻滞（LBBB）图形患者的CRT获益证据少于呈LBBB图形者。据此,新近指南对CRT适应证进行了更新,强调Ⅰ类适应人群需满足QRS波呈LBBB形态且QRS波时限≥150ms。     

心室三部位起搏心脏再同步化治疗

心脏再同步化治疗(CRT)已成为治疗中重度心力衰竭的有效治疗手段。近年发展起来的心室三部位起搏CRT(Tri-V CRT)通过同时刺激左右心室壁多个延迟激动位点,最终可使心脏再同步化达到最佳的效果。一系列小规模临床研究已证实了Tri-V CRT的可行性、有效性及安全性,但由于缺乏大规模的随机对照临床试验且该技术存在一定的缺陷,故目前仅将其作为对传统CRT无应答且室内或室间仍然存在运动失同步心力衰竭患者的补救治疗措施。     

左束支传导阻滞与心脏再同步化治疗的获益

近期一些心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的大型临床研究发现左束支传导阻滞（LBBB）患者心脏再同步化治疗（CRT）获益比非LBBB患者更加显著,典型的完全性LBBB可以有效预测心脏的机械失同步,是CRT获益的主要决定因素。左室导线位置与左室最晚激动位点一致的LBBB患者有显著CRT获益,其QRS波时限越宽,CRT预后越佳。     

存活心肌及瘢痕负荷对心脏再同步化治疗效果的影响

缺血性心肌病心力衰竭患者经心脏再同步化治疗(CRT)效果不佳,可能与瘢痕组织和存活心肌有关。大量瘢痕心肌(特别左室电极处)影响CRT术后心功能改善,甚至使其恶化。存活心肌具有收缩功能储备,恢复血供后改善左室功能。临床检测心肌存活性方法很多,在遴选CRT治疗人群时评价心肌存活性及瘢痕组织的范围和程度具有重大临床意义。     

心脏再同步化治疗与右心功能的相互影响

心脏再同步化治疗(CRT)是治疗心力衰竭的有效方法。右心系统由于结构的复杂性,缺乏精确的测量方法,与CRT疗效的关系一直难以明确,近年来心脏磁共振等新型影像学检查手段的出现使得右心功能的测定日益精确,CRT与右心功能是相互影响的,右心功能可显著影响CRT疗效,右心功能不全将导致CRT疗效的下降和不良预后。但CRT对右心功能的影响仍存在争议,有待更进一步的研究。     

心脏的电-机械活动与心脏再同步化治疗

心脏再同步化治疗(CRT)心力衰竭是通过改变心室激动顺序实现心室收缩再同步化的。心室收缩的同步性与心脏的电-机械活动密切相关,心力衰竭患者能否从CRT中获益主要取决于左室的刺激部位、刺激强度大小及靶血管的解剖等因素。     

心脏再同步化治疗适应证的思考——新近临床试验的启示

近年来,国内外已出台了心脏再同步化治疗(CRT)的指南。小规模研究显示心脏超声(简称心超)在评价心脏同步性、预测CRT疗效方面很有价值。但是,新近的PROSPECT研究结果显示,任何单一的超声心动图参数均不能评估心脏同步性及预测CRT疗效,灵敏度和特异度变异很大。rethink Q试验显示CRT不能使心超提示存在心脏不同步,但QRS波时限窄的心力衰竭患者获益。研究结果证实目前的超声技术在评价CRT疗效方面价值有限,宽QRS波时限仍然是反映心室间及心室内不同步及入选CRT治疗的最可靠指标。既往认识中的QRS波时限与心超所测得的心室间和心室内同步相关性差的原因,可能是心超本身存在的技术问题,而并非电-机械同步性的分离。CRTMIRACLE-ICD、InSync/InSync ICD注册研究、REVERSE研究结果肯定了CRT对NYHAⅠ~Ⅱ患者的疗效。PAVE及HOBIPACE研究显示需要心室起搏的心力衰竭患者,不管其QRS波宽度如何,双心室起搏优于右室心尖部起搏,2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南之CRT指征中将其列为Ⅱa类指征。另外,对于符合CRTⅠ类适应证,但为心房颤动者仍列为Ⅱa类指证,但其证据级别由2007年的C升级为B级。     

心脏再同步化治疗心力衰竭的现状及存在的问题

心脏再同步化治疗(CRT)是目前的热点问题。CRT治疗的目的是尽量地使电活动顺序正常化,从而使心脏先后、左右、局部收缩的协调,达到心脏最大做功,而耗能量最少。多项大规模临床试验证实CRT能改善心脏功能、提高生活质量;心力衰竭(简称心衰)住院率减少,全因死亡率下降。双室起搏被列入治疗心衰的Ia类适应证。但目前还有许多问题如适应证的范围是否有待扩展、评价手段的指标是否科学、最佳电极位置和参数如何确定等有待研究和深化。     

心脏再同步化治疗充血性心力衰竭

选取10例慢性心力衰竭伴室内传导阻滞患者进行双心室再同步化治疗(CRT)。观察术后NYHA心功能分级、QRS时限、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)和6min步行试验的变化。结果:CRT后,患者心功能分级、QRS时限、LVEF、LVEDD和6min步行试验较术前明显增加,LVEF与6min步行试验呈正相关(P均<0.05)。结论:CRT可明显改善慢性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者的临床症状,提高患者的生活质量。     

心脏再同步化治疗心力衰竭的研究进展

药物能有效改善心力衰竭患者的症状,但是对于心功能Ⅲ-Ⅳ级的严重心力衰竭患者,心脏再同步化治疗是唯一能显著改善预后的有力治疗方法。本文从心脏再同步化治疗心力衰竭适应证的拓展、QRS时限与形态在CRT治疗中的重要地位、心脏再同步化治疗的优化程控与CRT治疗机制、CRT起搏电极植入技术及电极位置对应答效果的影响、CRT应答的预测因子评价与治疗展望五个方面对心脏再同步化治疗心力衰竭的研究进展进行综述。     

心脏再同步化治疗的总结及分析

目的对心脏再同步化治疗(CRT)围手术期的处理进行探讨。方法对104例符合CRT植入指证的患者行CRT/心脏再同步化除颤器(CRTD)治疗和随访,并对围手术期的注意事项进行总结和分析。结果共成功植入CRT73例,CRTD28例。总手术成功率为97%(101/104),经心内膜成功率为93%(97/104),3例手术失败(2例术中发生急性肺水肿,1例术中发生心室颤动),另外4例因未找到冠状静脉窦开口或心脏静脉成角畸形明显或固定不可靠而分别改为右室双部位和心外膜电极。随访92%(93/101)有效,7例死亡,其中4例死于终末期心力衰竭,2例为心源性猝死,1例死于脑出血。结论 CRT手术安全、疗效可靠,应重视围手术期的管理。     

心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的疗效观察

目的观察心脏再同步化治疗(CRT)慢性心力衰竭(CHF)的临床疗效。方法26例CHF患者行CRT,全部患者均经冠状静脉窦置入左室导线1根至心脏静脉,术后随访13.8±10.4个月,观察心功能,患者活动度及夜间心率、QRS波时限,左室射血分数(LVEF)及相关心功能超声指标。结果24例治疗后心功能改善,2例猝死,有效率92.3%,心功能NYHA分级,从Ⅲ～Ⅳ级改善为Ⅱ～Ⅲ级,患者活动度从0.17±0.24小时/天增加至2.98±0.46小时/天,夜间心率由80.8±12.0次/分降低至61.3±2.5次/分,QRS波时限从158.60±31.86ms缩短至130.95±23.44ms,P<0.05。LVEF从0.21±0.05提高至0.35±0.05,P<0.05,其他相关超声指标较CRT之前明显改善(P均<0.05)。结论CRT是治疗CHF的有效方法。     

心脏再同步化治疗中的右室电极位置选择

心脏再同步化治疗中右室电极导线的位置是否影响再同步治疗疗效并不确定,其优化起搏部位尚有较多争议。目前多数研究结果认为,左右室电极导线之间的空间距离越远,电学距离越大,心脏再同步化治疗疗效越佳。     

超声心动图对心脏再同步化治疗的指导和评估

心力衰竭患者数量的逐年增加,心脏再同步化治疗(CRT)越来越受到人们的重视。超声心动图技术作为一种评价心脏功能的手段,尤其是组织多普勒超声心动图技术的日益完善,与电生理相结合,能够为患者提供最佳的诊断和治疗方案。超声心动图能应用于CRT患者的入选、指导起搏器电极位置的放置以及随访过程中起搏参数的调控。     

心脏再同步化治疗中的左室起搏部位

不同的心力衰竭患者其心脏收缩延迟的部位常存在差别,行心脏再同步化治疗时,目前普遍认为左室电极植入侧壁或后壁更有利于血流动力学的改善和左室重构。但仍强调根据心脏超声结果个体化选择植入部位。影响左室电极导线植入位置的因素,除了患者自身的血管条件外,与术者的技术、膈神经刺激、瘢痕组织有关。     

心脏再同步化治疗患者的死亡原因分析

心脏再同步化治疗(CRT)能够改善心力衰竭(简称心衰)患者的预后,而接受CRT的患者大约仍有30%对CRT反应差,而且具有较高的死亡率。研究显示心衰恶化(也称泵衰竭)和致命性心律失常引起的心源性猝死是CRT术后患者两大主要死亡原因;高龄、男性、右束支传导阻滞、缺血性心肌病、术前心衰的严重程度、合并有高血压、糖尿病、肾功能不全、阵发性心房颤动等病史以及术后3～6个月未发生心室重构逆转等是CRT死亡的影响和预测因素。对这些因素进行及时的评估和有效的干预,可能会提高CRT的疗效,进一步降低患者死亡率。     

心脏再同步化治疗左室电极植入技术的进展

心脏再同步化治疗(CRT)是心力衰竭的重要治疗手段。通过冠状静脉窦植入左室电极是该治疗的重要步骤。当由于多种因素影响,不能成功通过冠状静脉窦植入左室电极者,可通过改变起搏模式、改变植入途径、改进植入技术、改换电极及导丝等手段,从而确保CRT疗效。