新病历书写规范与护理病案书写

护理病案是患者在医院接受诊治、护理的全过程以及病情转归唯一证据,是医疗事故纠纷处理的重要依据.在我院按照新版<病历书写基本规范>对210份病案中的护理病历进行了严格的质控,对存在的问题、隐患进行梳理、分析,并制定了一系列的整改措施.     

新病历书写规范与护理病案书写

护理病案是患者在医院接受诊治、护理的全过程以及病情转归唯一证据,是医疗事故纠纷处理的重要依据.在我院按照新版<病历书写基本规范>对210份病案中的护理病历进行了严格的质控,对存在的问题、隐患进行梳理、分析,并制定了一系列的整改措施.     

护理病案首页书写与应用

病历书写中的护理文件是医生对患者做出正确诊断和治疗不可缺少的重要依据.我院护理部自2004年7月,将护理病案正式纳入住院患者的病历中,提高了护士的观察能力和护理文件书写能力.我院护理病案的组成包括体温单、护理病案首页、一般护理记录单、危重褥疮护理记录单、介入治疗术观察表等均进入病历保存.护理病案首页在护理记录中发挥重要的作用,全院从2004年7月～2005年10月共书写护理病案首页3035份,现将护理病案首页的内容和应用做一简单的介绍.     

一般病人护理病历书写过程中的问题与对策

在《北京朝阳医院护理文书书写标准》实施过程中 ,护理部分别对运行中护理病历和终末护理病案共 198份进行检查 ,对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出、记录不及时准确、不客观等问题进行了分析 ,并认为提高护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,是保证护理病历质量的前提 ;加强护理病历书写技能、护士观察能力和疾病症状学知识的培训 ,是提高护理病历质量的重要环节 ;而加大护理病历质量的监控力度 ,制作护理病历模板 ,实施弹性排班 ,是提高护理病历质量的手段。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.[结果]共抽查病历1 248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷.[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.[结果]共抽查病历1 248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷.[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理病案首页书写与应用

病历书写中的护理文件是医生对患者做出正确诊断和治疗不可缺少的重要依据。我院护理部自2004年7月，将护理病案正式纳入住院患者的病历中。提高了护士的观察能力和护理文件书写能力。     

县级医院护理病案书写缺陷分析与对策

护理病案是护士对病人病情观察和实施护理措施的客观、真实、动态的记录[1].随着<医疗事故处理条例><病历书写基本规范>的实施,护理记录已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准,也是处理医疗事故的重要事实根据,同时它又是临床护理工作的重要组成部分.无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管[2].现对我院300份护理记录进行分析,并对护理病案书写缺陷做进一步的探讨.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.     

1140份病案书写存在的缺陷分析与对策

目的 探讨出院病案终末质量监控.方法 根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》和军区联勤部绩效考评病案评分标准,结合我院实际情况设计适合我院自查的病案评分标准,对1 140份出院病案进行质量检查.结果 1 140份出院病案,甲级病案1 104份,甲级率为96.9％;乙级病案36份,乙级率为3.1％,丙级率为0.1 140份病案中缺陷次数3 420次,平均每份3项.缺失项目中以化验单的缺失最为常见.结论 注重在院患者病历书写质量的监控,实行病历书写质量交叉检查的制度,可以达到提高病案书写的质量.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

[目的]通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策。[方法]由护理部组织质控科两名专职护理质控员、病案质量管理小组5名护士长进行病案质量检查,对告知书、评估单、体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。[结果]共抽查病历1248份,书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了大幅度的提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷。[结论]加强护理人员法律意识和自我保护意识教育,制定相应的奖罚制度和健全病历书写管理制度,是提高护理文件书写质量的重要措施。     

护理文书书写中常见缺陷原因分析

目的:了解护理文书书写常见缺陷及原因,提出相应对策.方法:采取随机抽查方法对外科现运行病历和归档病案共180份进行检查.结果:护理文书书写缺乏客观性、准确性、连续性和整体性.结论:加强护理文书书写中常见缺陷及原因分析,制定对策,有效提高护理文书书写质量.     

零缺陷管理提高护理病案书写质量的分析

目的 提高护理病案书写质量,预防护理差错事故及纠纷的发生.方法 采用零缺陷管理方法,建立科室护理病案书写质量监控系统,对护理病案书写质量进行控制.结果 零缺陷管理应用于护理病案书写显著降低了护理病案书写缺陷的发生率.结论 零缺陷管理有效提高了护理病案书写质量.     

整体护理病历书写改进的探讨

结合实际情况就护理文书书写内容进行探讨:分析了整体护理病历书写改进的原因及遵循的原则;对整体护理病历改进的内容,逐一进行讨论.结论是护理文书书写应规范、简化,记录真实、易读、易写.     

康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。     

县级医院护理病案书写缺陷分析与对策

护理病案是护士对病人病情观察和实施护理措施的客观、真实、动态的记录。随着《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》的实施,护理记录已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准,也是处理医疗事故的重要事实根据,同时它又是临床护理工作的重要组成部分。无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管。现对我院300份护理记录进行分析,并对护理病案书写缺陷做进一步的探讨。     

运用反馈控制提高护理记录的书写质量

2002年4月1日新的法律、法规对护理记录入档提出了明确的要求，使护理记录正式成为病历的组成部分随病案留档保管，成为具有法律依据的举证材料。我院自2002年11月1日开始整体护理病历正式归档进入病案室，同年12月，护理部对全院41个护理单元的护理病历质量进行随机抽样检查，每个病房抽查8-10份病历，发现护理记录过程中存在诸多缺陷，组织全院护士学习后反馈回具体各科室，并由书写有缺陷的科室提出整改措施。     

新护士在护理文书书写方面的缺陷分析及对策

护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据.因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况.为进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,我科通过五级检查的模式对在科病历的检查与抽查,分析缺陷原因,提出对策,提高了新护士对护理文书书写的质量.现报道如下.     

护理电子病历书写效率调查分析

目的 探讨使用护理电子病历系统书写护理病历的效率.方法 调查同一医院使用护理电子病历前后,以及未使用与已使用护理电子病历的两所医院书写护理病历所需时间,对结果进行统计分析,并对使用电子病历前后的护理病历质量进行分析.结果 使用护理电子病历后书写效率提高61.02%,存档护理病历质量在使用电子病历后也有所提高.结论 护理电子病历系统能有效提高病历书写效率.减少护士书写病历的工作量,对提高-临床护理质量有积极作用.     

议病历书写基本规范与整体护理

《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施 ,下发了一系列配套文件 ,病历书写基本规范就是其中之一。在实施过程中 ,由于“病历书写基本规范”中护士记录的内容与实施系统化整体护理中的要求不同 ,所以在临床上出现了较大的反响 ,有的甚至对是否继续开展系统化整体护理产生了怀疑。本人在卫生行政管理部门及医院管理岗位分管护理工作多年 ,就此发表个人观点如下 ,与护理界同道们探讨。1　护理记录是法律证据“病历书写基本规范”[1] 第十六条明确规定 :住院病历内容包括住院病案首页、住院…