重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)

1引言 1.1镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房（ICU）病人基本治疗的一部分重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。     

重症医学新镇静镇痛评分在ICU的应用

目的：观察新型镇静镇痛评分的重症监护疼痛观察工具(CPOT)和躁动镇静评分（RASS）在重症监护患者中的临床应用效果。方法将ICU需行机械通气治疗的160例患者随机分为治疗组（80例）和对照组（80例）,治疗组根据CPOT和RASS指导镇痛镇静治疗,对照组根据护士主观判断进行镇痛镇静。记录两组患者使用镇痛镇静药物前、使用药物1、6、12小时的生命体征指标;同时记录患者所需镇痛次数、非计划性拔管、人机对抗、低血压及28天病死率;当患者意识清醒且转出ICU后,对护士及患者镇痛镇静满意度进行评估。结果在镇痛次数、护士及患者满意度、非计划性拔管、人机对抗、低血压和使用镇痛镇静药物剂量方面,治疗组与对照组相比有显著差异,具有统计学意义（P＜0.05）;在28天病死率和镇静镇痛前后生命体征比较方面无明显差异（P＞0.05）。结论 CPOT与RASS在达到预期镇痛镇静的目标下均可获得良好的临床效果。这两种评估工具是目前危重症患者镇痛镇静评估的可靠和有效手段。     

2013 ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄临床治疗指南中的问题与答案

美国重症医学会20位专家历经6年,分别在“疼痛与镇痛”、“躁动与镇静”、“谵妄”以及“相关联的ICU 预后”四个专题,对1999年至2010年发表的19000篇相关文献进行筛选与分析后,制定了2013 ICU 成人疼痛（Pain）、躁动（Agitation）和谵妄（Deliri-um）临床治疗指南（以下简称PAD指南）［1］。PAD指南不是对“2002 ICU 成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南”的简单修订,如总结现有研究证据,进一步细化镇静、镇痛治疗的具体药物选择与用法等［2］,而是在大量文献分析的基础上,对镇静理念进行了提升,如倡导浅镇静（Light sedation）策略,强调镇静、镇痛策略的实施过程以及谵妄的预防等［3］。尽管如此,2013 PAD指南仍同样存在一定程度的局限性并存在争议［4］,并非能完全解决临床镇痛、镇静治疗中众多复杂的问题。因此,正确理解和运用指南推荐意见将有益于临床镇痛、镇静治疗的不断改进。     

镇痛镇静药物的其他治疗作用

随着重症医学的快速发展,镇痛镇静的重要性已经得到广泛的关注。近些年,重症患者镇痛镇静的指南关于镇痛镇静的提法是镇痛镇静治疗。2006年我国ICU患者镇痛镇静治疗指南指出,镇痛与镇静的目的和意义在于消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋,帮助和改善患者睡眠,诱导遗忘,减少或消除患者对其在 ICU治疗期间病痛的记忆,减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄,防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗,保护患者的生命安全,降低患者的代谢速率,减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态,并减轻各器官的代谢负担［1］。2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南提出了疼痛、躁动、谵妄的评估及处理,推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择,所有静脉使用的阿片类药物,当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效,ICU 成年患者维持轻度的镇静状态有利于改善临床结局,维持轻度的镇静状态可以提高患者的生理应激反应,但是不会增加心肌缺血的发生率,对于ICU 内机械通气成年患者的镇静,建议使用非苯二氮卓类药物而不是苯二氮卓类药物,因为前者可能较后者能改善临床结局,谵妄增加ICU 成年患者的病死率、ICU住院时间和总住院时间,苯二氮卓类药物的使用可能是ICU 成年患者发生谵妄的危险因素,无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防ICU 成年患者谵妄的发生［2］。     

几种ICU镇静药物的应用比较

十年前，人们对重症患者镇痛、镇静问题的认识尚少。随着2002年美国重症医学协会镇痛镇静指南的发布，2006年国内第一部镇痛镇静指南的制定到2013年《成人ICU 患者疼痛、躁动及谵妄处理临床实践指南（PAD指南）》的颁布［1］，体现了我们对重症患者实施规范化与个体化镇痛、镇静治疗认识的逐步深入与重视。其中，各类镇静药物的研发上市，无疑促进了ICU镇静的发展，本文将对ICU 内几种常用镇静药物的应用作一归纳和总结。     

清醒镇静在外科监护病房中的应用

为探讨清醒镇静在外科监护病房（SICU）患者中应用的意义，笔者对80例SICU患者采用清醒镇静镇痛治疗（以下称治疗组），与对照组比较，两组间的血压、心率、呼吸生命体征无明显差异，但意外事件发生率治疗组明显低于对照组（P<0.05）；镇痛效果治疗组明显优于对照组（P<0.01）。提示ICU收治的危重患者采用清醒镇静的方法，可使各项监护治疗顺利完成。清醒镇静在外科监护病房中是可行的有效方法。     

早期目标导向型镇静的研究现状

重症医学科作为急危重症病人集中管理的病房,镇静镇痛治疗理念的转变符合时代的发展。从最开始的传统的深度镇静到程序化镇痛镇静策略,走向了浅镇静,再到现在的 EGDS 策略。目前以右美托咪定为主体的 EGDS 理念正在被大家所认同。当然,治疗理念的转变有无止境,个体化、规范化、安全化、合理化的精准镇静镇痛治疗策略是当代重症人应追求的。本文将从危重症患者镇静的必要性、传统镇静药物、新型镇静药物及镇痛镇静治疗理念的转变等方面进行综述。     

机械通气患者镇静镇痛治疗的护理

目的探讨人工气道机械通气患者行镇静镇痛联合治疗的病情观察和护理措施。方法对50例神志清醒的人工气道机械通气患者行镇静镇痛治疗。结果50例中40例顺利脱机拔管（80．0％），死亡5例（10．0％）、自动出院5例（10．0％）。40例中发生肺部感染8例，均经治疗好转。跟踪观察3个月40例均无明显疼痛不适及不良恶性记忆。结论对人工气道机械通气患者加强镇静水平的监护、妥善处理复发性躁动不安，避免由于镇静镇痛时患者的各种反应减弱而发生意外和各种并发症是护理的关键。     

镇静、镇痛麻醉在治疗性ERCP中的安全性评估及应用

目的 探讨镇静、镇痛麻醉在治疗性ERCP中的安全性及临床应用.方法 选取在兰州大学第一医院普外二科ERCP诊疗中心行治疗性ERCP患者1 660例,分为静脉镇静、镇痛组(n=800)和常规镇静、镇痛组(n=860),观察各组患者麻醉前、麻醉后、术中、麻醉清醒后的心率、血压、呼吸和血氧饱和度的变化,并应用Ramsaymin分级法评估麻醉状态,记录患者术中呛咳、躁动、患者对手术过程有无不良记忆、术后腹痛等相关不良反应的发生.结果 与常规镇静、镇痛组相比,静脉镇静、镇痛组患者围手术期各项生命体征平稳.对于术后不良反应的发生率,静脉镇静、镇痛组患者出现腹痛占4.4%(35/800)、腹胀占2.6%(21/800),恶心和呕吐占3.6%(29/800);而常规镇静、镇痛组分别为36.3%(312/860)、49.0%(421/860)和53.0%(456/860),2组差异有统计学意义(P＜0.01).静脉镇静、镇痛组患者术后满意度为96.9%(775/800),不良反应回忆度为4.8%(38/800);而常规镇静、镇痛组患者术后满意度仅为2.9%(25/860),不良反应回忆度却为97.9%(842/860),2组差异有统计学意义(P＜0.01).结论 舒芬太尼+咪达唑仑+连续输注丙泊酚在治疗性ERCP中具有良好的镇静、镇痛麻醉效果,值得临床推广.     

舒芬太尼在机械通气患者镇痛镇静作用的研究

目的：评价单用或联合应用舒芬太尼在重症监护病房机械通气患者镇痛镇静治疗中的效应和安全性。方法160例ICU需行机械通气患者随机分为四组，分别予舒芬太尼、舒芬太尼联合咪唑安定、舒芬太尼联合右美托咪定、芬太尼镇痛镇静治疗。观察用药前后的面部表情评分法（FPS）、Ramsay评分法（RS）和生命体征的变化，统计比较不同治疗方案对器官功能的影响和不良反应的差异。结果与治疗前相比，四组FPS评分明显下降并维持在3分左右（P＜0．001），RS显著升高（P＜0．001）。在30 min，1 h，6 h时间点，舒芬太尼联合应用咪唑安定或右美托咪定患者RS分值高于单独应用舒芬太尼和芬太尼患者，差异有统计学意义（P＜0．05）。与治疗前相比，四组患者治疗后肺功能指标（PaCO2，血乳酸）、肝功能（AST）、肾功能（肌酐）均降低（P＜0．05）。治疗后芬太尼组呼吸频率高于其他三组，差异有统计学意义（P＜0．05）。联合应用方案舒芬太尼应用总量明显低于单用组（P＜0．05）。四组不良反应发生率差异无统计学意义（P＜0．05）。结论舒芬太尼镇痛镇静效能强，生理干扰小，无严重不良反应，联合用药可显著减少舒芬太尼的用量，并改善其对呼吸的抑制作用，值得推广应用。     

Indications for peritoneo-jugular shunt for ascites

In the past, refractory ascites was considered to be the only indication for insertion of an ascites valve with a peritoneo-jugular shunt. Such patients required a prolonged hospital stay prior to surgery and often succumbed to acute renal failure. In the present study, every patient entering with massive ascites was placed on a low-salt diet for 2 weeks. Eleven patients did not respond in a 2-week period and were placed on a regimen of continued medical therapy starting with aldactone. Although most of these patients lost weight, onehalf of them died within 6 months. Only 1 patient in the entire group survived more than a year.Sodium clearance is a simple measurement which differentiates hepatorenal syndrome from acute tubular necrosis. The absence of natriuresis on diuretic therapy is an indication that surgery is required. Sodium and water retention are no longer problems in postshunt patients.In the absence of contraindications, failure of a patient to lose weight on a salt-restricted diet would appear to be a useful guide for the shunt operation.

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Résumé L'ascite résistant aux thérapeutiques était jadis considérée comme la seule indication de mise en place d'un shunt péritonéo-jugulaire avec valve. Ces malades devaient être hospitalisés pendant longtemps avant l'opération et ils mouraient souvent d'insuffisance rénale aiguë. Dans la présente étude, chaque malade admis avec une ascite importante a été mis pendant deux semaines à un régime pauvre en sel. Onze malades qui n'avaient pas répondu à cet essai thérapeutique on été mis à un traitement médical, débutant par de l'aldactone. Tous ont perdu du poids. Mais la moitié sont morts en 6 mois et un seul a survécu plus d'un an. La perte de poids ne peut être considérée comme un bon critère de succès de la thérapeutique médicale. L'urée sanguine est un meilleur témoin.La clearance de sodium est une mesure simple qui différencie le syndrome hépatorénal de la nécrose tubulaire aiguë. L'absence de natriurèse sous diurétique constitue une indication opératoire. La rétention d'eau et de sel ne pose plus de problème après shunt péritonéo-jugulaire.La meilleure indication opératoire dans l'ascite importante est l'absence de perte pondérale sous régime pauvre en sel.

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Presented at the XXVIIth Congress of the Société Internationale de Chirurgie, Kyoto, Japan, September 3–8, 1977.     

Challenges for surveillance for injury prevention

Injury surveillance has, and will continue to have, a critical role to play in reducing injury. If injury surveillance is going to realise its full potential in reducing injury, however, there are a number of challenges we need to address. These include: (1) agreeing on what is an injury, (2) focusing on important injuries, (3) improving surveillance of important injury events, and (4) improving surveillance of risk and protective factors.