纤维支气管镜在严重多发伤并发呼吸衰竭救治中的应用

目的探讨纤维支气管镜技术在严重多发伤患者并发呼吸衰竭急救中的作用。方法对33例急诊创伤(肺挫伤,多发肋骨骨折伴肺塌陷或连枷胸,血胸接受闭合胸腔引流,严重颅脑外伤,颈椎外伤伴高位截瘫,气管外伤,多发股骨和肋骨骨折等)并发呼吸衰竭的患者应用纤维支气管镜技术引导经鼻气管插管、气道管理等。结果对12例患者在纤支镜引导下进行经鼻插管,进行呼吸机辅助通气;5例经口插管10天内改经鼻插管。对22例肺部感染或合并叶、段肺不张、肺实变患者进行纤支镜下吸痰,其中对15例严重脑外伤、严重肺挫伤伴多发肋骨骨折、颈椎外伤高位截瘫等并发肺不张患者行支气管肺泡灌洗,术后患者血氧饱和度及氧分压明显升高;对15例患者复查胸部CT或床旁胸片,肺均基本复张。26例患者好转出院,住院时间在18～180天。7例死亡或家属放弃治疗。结论纤支镜能及时经鼻气管插管而保证气道通畅,清除气道分泌物及异物,支气管肺泡灌洗治疗肺部感染及肺不张,在严重多发伤并呼吸衰竭的急救中有重要作用。     

地震群体伤中胸外伤的救治分析

目的总结“5·12”地震中胸外伤患者的救治经验。方法分析2008年5月12～31日收治的合并胸外伤或以胸外伤为主的207例患者的临床资料，其中男113例，女94例，年龄（43．6±4．7）（11～80岁）。结果紧急气管插管25例，气管切开11例，呼吸机支持21例，胸腔闭式引流101例，加压包扎及胸带固定153例，伴有胸部以外脏器损伤者均得到相应救治。入院8h内死亡6例，8～72h死亡2例，均合并有颅脑、胸腹、骨盆等严重多发伤，无1例剖胸手术。结论对地震群体伤中胸外伤的救治，早期诊断应以物理检查和胸部X线、B超检查为主，早期治疗以保守和胸腔闭式引流为主，严格掌握开胸指征，重视多发伤的处理和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊治，注意延迟性血气胸和合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的治疗，防止院内交叉感染。     

胸腔内血容量指数和血管外肺水在创伤性ARDS患者液体管理中的应用

目的 探讨胸腔内血容量指数(ITBVI)及血管外肺水(EVLW)在指导创伤性ARDS患者液体管理中的应用价值,从而探寻ARDS患者的最佳液体管理策略.方法 选取2011年5月～2012年5月符合纳入标准的创伤性ARDS患者57例为研究对象,随机分为限制性液体管理组和开放性液体管理组.记录SOFA评分、氧合指数以及7d和28 d生存率为主要终点,以机械通气时间、ICU住院时间为次要终点进行评价.结果 限制性液体管理组患者在治疗后36 h较开放性液体管理组SOFA评分明显降低,P=0.037,ICU住院时间及机械通气时间明显缩短,P＜0.05,两组患者病死率差异无统计学意义,P＞0.05;治疗前后不同时间氧合指数之间差异有统计学意义,F =60.232,P=0.000;两组患者氧合指数组内、组间比较差异有统计学意义,P ＜0.05.结论 对于创伤性ARDS患者,联合应用ITBVI和EVLW为液体管理目标,精准地进行限制性液体管理能明显改善氧合指数,缩短机械通气时间、ICU住院时间,具有积极的临床意义.     

严重多发伤ICU期间的外科救治策略

目的探讨严重多发伤ICU期间的外科救治策略。方法回顾性分析ICU收治的严重多发伤163例,男118例,女45例;年龄36．2（5～67）岁,致伤原因包括交通事故伤、刀刺、坠落、工程事故伤;损伤部位包括头颈、面部、胸、腹、骨盆及四肢、体表。合并休克57例。损伤严重程度评分（xss）18．42分（10～54分）。结果ICU收治期间28例行外科诊疗操作,48例外科救治,24h内10例、24—48h内8例、3～7d内7例、8～14d手术23例。163例ICU收治时间7．56d（2—29d）。治愈143例（87．73％）;院内死亡11例（6．75％）,死亡原因包括严重失血性休克、严重颅脑伤、多脏器衰竭。自动出院后死亡9例。总死亡率12．27％。结论严重多发伤ICU复苏期间应遵循损害控制原则,外科救治策略包括积极控制出血,处理前期遗漏的损伤,处理相关的创伤或手术并发症,实施计划性分期手术．     

机械通气期间患者腹泻原因分析及护理探讨

目的分析在重症监护室接受机械通气期的患者发生腹泻的原因,探讨预防措施及相关护理对策。方法156例患肺炎、腹腔感染、多发伤或颅内感染,又无腹泻的患者,男89例,女67例,年龄23～86岁,接受机械通气。上机后给予胃肠营养。观察机械通气48h后腹泻的发生情况并分析其原因及治疗措施。结果入住ICU期间有38例患者发生过腹泻。年龄越大、APACHEII评分越高,上呼吸机的时间越长,腹腹泻发生率也越高,白蛋白〉30g／L的患者很少发生腹泻,而白蛋内低于30g/L的患者近1／2会发生腹泻。合理调整胃肠营养、尽早脱机拔管,积极药物治疗后腹泻在7d内消失。结论病情的严重程度、白蛋白的高低、胃肠营养的合理性与机械通气患者中腹泻的发生相关,积极的医疗护理措施,可以有效控制腹泻。     

严重多发伤急诊死亡的原因分析

目的 探讨严重多发伤患者早期死亡(急诊死亡)的相关原因.方法 对57例创伤严重度评分＞50的严重多发伤急诊死亡病例按年龄、性别、创伤类型、创伤原因等指标逐项统计分析.结果 57例死亡病例中21～50岁39例,51～65岁5例,21岁以下11例,66岁以上2例;男女之比为2.35∶1;交通事故伤32例,高处坠落伤9例,打击伤6例;以颅脑伤为主者31例,胸部伤为主者14例,腹部伤为主者9例;其中4个及4个以上部位创伤者22例,3个部位创伤者29例,2个部位创伤者6例.所有患者均伴不同程度的休克.医源性因素存在的占24.56%.结论 严重多发伤患者早期死亡与年龄、性别、创伤原因、致伤部位及院外处理、医源性因素均相关.交通事故、高处坠落和击打伤害是最主要的创伤原因,颅脑、胸部和腹部伤是主要的致伤部位.创伤严重,病情复杂,并发症多是常见的死因.错过创伤救治的黄金时间以及医源性因素将增加死亡几率.     

重症监护室呼吸机相关性肺炎的危险因素与护理对策

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是指患者接受机械通气治疗后和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质的感染性炎症.在重症监护室随着呼吸机机械通气治疗急、慢性呼吸衰竭的广泛应用,VAP已成为一个重要问题.VAP是机械通气治疗过程中一种常见的严重并发症,国内有医院调查VAP 的发病率为43.1%,病死率为51.6%[1].现将天津黄河医院2008 年～2009年ICU患者使用呼吸机18例患者进行回顾性分析,以探讨发生VAP的危险因素,针对其采取相应的护理对策,降低VAP的发生.     

急诊监护室重症脑卒中患者家属对气管插管及机械通气的态度和看法

目的了解急性重症脑卒中患者家属对气管插管及机械通气的接受程度、认识程度及决定权的看法。方法采用谈话及调查表方式对急性重症脑卒中患者家属100人进行关于气管插管及机械通气应用的调查。结果绝大多数家属同意进行气管插管及应用呼吸机辅助呼吸，但了解气管插管及机械通气的人极少，大多数的患者家属认为患者是否进行气管插管及呼吸机辅助呼吸，医生更有决定权。结论普及气管插管及机械通气知识，有助于医患之间充分沟通以及理性选择气管插管及机械通气。     

胸腔闭式引流致复张性肺水肿的防治

目的研究创伤患者胸腔闭式引流致复张性肺水肿（RPE）的临床特点和诱发因素。方法分析147例实施胸腔闭式引流的创伤患者（16例伴RPE组,131例不伴非肺水肿）的临床资料。结果RPE组锐器伤患者占43．75％,〉60岁者占37．50％,人均既往相关病史数目为0．31个,肺压缩程度〉60％的患者比率为31．25％,手术首次的液体、气体引流量平均为655．35ml,术中和术后1h内输注总液体量为2246．72ml,病死率为18．75％,均显著高于非肺水肿组同类数值（均P〈0．05）。RPE组死亡患者的平均年龄为62岁,平均总液体人量2631．67ml,双侧肺损伤患者为100％,肺压缩时间平均为14h,肺压缩程度平均为76．67％,PaCO2平均为52mmH2O,急性肺损伤（ALI）,成人呼吸窘迫综合征（ARDS）患者占100％,均显著高于生存组同类数值（均P〈0．05）。结论RPE主要发生在老年、锐器伤、肺压缩程度重的患者,且年龄越大,输液量越多,引流越快,肺压缩时间越长,肺压缩程度越重,并发RPE越多,越容易导致死亡。     

大剂量氨溴索联合气管镜治疗高位截瘫患者肺部感染临床研究

目的观察大剂量氨溴索联合纤支镜在治疗高位截瘫患者合并肺部感染的临床效果。方法合并严重肺部感染的高位截瘫患者30例,随机分成3组：小剂量氨溴索组（氨溴索30mg,壶入3次／d）;大剂量氨溴索组（氨溴索300mg,壶入3次／d）;联合治疗组（氨溴索300mg,壶入3次,d）,联合纤支镜下吸痰治疗。比较各组患者治疗前以及治疗第3d,第7d的临床效果、体征、X线表现、血气分析及呼吸机使用时间等。结果大剂量组患者在临床效果、体征及X线表现好转程度明显优与小剂量组（均P〈0．05）,且感染控制及脱机时间均显示缩短。联合治疗组较大剂量组治疗效果更加明显。结论对高位截瘫合并肺部感染患者,应用大剂量氨溴索可以有效化痰,控制感染,减少控制感染时间,减少呼吸机辅助呼吸时间,联合纤支镜治疗效果更好。     

玉树地震救援中严重胸部外伤的早期治疗策略

目的探讨高原地震救援中严重胸部外伤的早期治疗策略。方法玉树地震期间共收治严重胸部外伤患者35例。根据早期损伤控制性原则进行胸腹壁外固定、止痛、限制输液速度和补液量、利尿以及抗休克等保守治疗。对血气胸出血量多者行胸腔穿刺放置闭式引流;对于创伤性湿肺患者同时给予大剂量激素冲击治疗等。结果本组病例治疗前血氧饱和度为（82．3＋4．1）％,心率为（96．4＋4．3）次／min,经短期治疗后血氧饱和度为（88．6＋3．8）％,心率（87．5＋4．8）次／min,治疗前后比较差异均有统计学意义（P〈0．05）。结论高原低氧条件下对严重胸部外伤早期进行损伤控制性治疗,如肋骨骨折简单外固定,合并血气胸、创伤性湿肺以及休克等重症患者给予穿刺置管胸腔闭式引流、限制输液速度和补液量、利尿和抗休克等综合治疗效果显著。     

汶川地震转移伤员32例临床分析

汶川大地震后17d，徐州医学院第二附属医院骨科接收了从汶川地震灾区转来的32例伤员，最大97岁，最小12岁，平均48．6岁。直接砸、压、埋所致多发伤30例（93．8％）。骨折27例（84.4％）。发病部位多在四肢（26例，57．8％），脊柱（5例，11．1％），骨盆（3例，6．7％），和肋、锁骨（8例，17．8％）。术后合并症包括皮肤软组织坏死及骨外露，创面不同程度感染，肺部感染，胸腔积液，霉菌感染，褥疮，贫血，低氧血症，神经损伤等。通过正确处理伤口尽早闭合创面，运用综合措施合理处理骨折，进行肢体术后的早期康复锻炼，积极防治并发症，加强护理，注重心理疏导和亲情关爱，32例伤员全部康复出院。     

早期无创正压通气治疗连枷胸合并急性肺损伤疗效观察

目的探讨无创正压通气在连枷胸合并急性肺损伤中的疗效。方法随机选择42例符合ALI标准连枷胸合并肺挫伤患者并分为两组,一组早期使用无创正压通气,对照组为早期面罩吸氧。比较两组间发展到ARDS的例数、呼吸机通气天数、气管插管例数,以及治疗48h的呼吸频率、心率、动脉血氧分压和氧合指数。结果早期无创正压通气组相对对照组在发展到ARDS例数、呼吸机通气天数、气管插管数及48h后呼吸频率、心率、动脉血氧分压、氧合指数改善优于对照组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论急性肺损伤是连枷胸合并肺挫伤低氧血症早期阶段,大部分会发展到ARDS,早期无创正压通气治疗可以明显逆转此进程,连枷胸合并肺挫伤的患者一旦有急性肺损伤应尽早实施无创正压通气。     

盐酸戊乙奎醚对创伤性急性肺损伤大鼠肿瘤坏死因子α表达的影响

目的探讨盐酸戊乙奎醚（长托宁）对大鼠创伤后急性肺损伤的保护作用机制。方法建立大鼠创伤性急性肺损伤模型。实验动物随机分为正常对照组（N）24只、创伤模型组（T）24只、长托宁干预组（P）24只。检测各组动物血气、乳酸;肺湿／干重（W／D）比值;肺组织髓过氧化物酶活性（MPO）;通过ELISA方法检测创伤后0．5h、2h、4h、8h血清中肿瘤坏死因子α（TNF—α）的表达情况,用HE染色法在光镜下观察肺组织损伤情况。结果创伤后TNF—α 0．5h表达开始升高,2h达高峰,以后逐渐下降;长托宁治疗后能不同程度降低血清TNF—α的含量（P〈0．01,P〈0．05）,明显改善创伤性急性肺损伤动物的血气及乳酸值（P〈0．051,减少肺W／D（P〈0．01）和髓过氧化物酶值（P〈0．05）,减轻肺组织的损伤程度。结论长托宁防治创伤性急性肺损伤的作用与其调节炎性介质TNF—α的作用密切相关。     

依达拉奉对外伤性脑出血患者高敏C-反应蛋白浓度的影响

目的观察依达拉奉与外伤性脑出血患者血清高敏C-反应蛋白（hs—CRP）浓度的相关性。方法将422例外伤性脑出血患者随机分为依达拉奉治疗组（301例）和常规对照组（121例）。治疗组在常规治疗的基础上,给予依达拉奉30mg＋生理盐水100ml静脉滴注,30min内滴完,2次,d,21d为1个疗程。分别入院24h内于治疗前,治疗后7d、14d、21d行神经功能缺损评分（CSS）检测（采用中国脑卒中神经功能缺损评分量表）,并测量hs—CRP浓度。结果治疗后2组患者的神经功能缺损评分均有所降低,但依达拉奉治疗组神经功能缺损评分降低程度显著大于对照组（P〈0．05）,且随着依达拉奉应用时间的延长,其差异的显著性加大：治疗后7d、14d2组间CSS评分的差异显著（P〈0．05）,21d后差异更显著（P〈0．01）。治疗前2组患者hs—CRP浓度差异无统计学意义（P〉0．05）,治疗第7d末、14d末、21d末,依达拉奉治疗组hs—CRP浓度、CSS均显著低于对照组（均P〈0．05）。治疗组未见明显不良反应。结论依达拉奉可降低外伤性脑出血患者的hs—CRP浓度,促进外伤性脑出血患者的神经功能恢复,且副作用少。     

脾破裂伤86例诊治探讨

目的探讨外伤性脾破裂伤急症诊断、治疗决策、手术方法。方法回顾性分析1998年1月。2007年12月抢救的脾破裂伤患者86例的临床资料。结果外伤性损伤81例（94．2％）,其中急性78例,延迟性脾破裂3例,医源性损伤5例（5．8％）;闭合性伤71例（71／81,87．6％）,开放伤10例（1213％）;合并其他脏器损伤31例（38．3％）;非手术治疗8例（9．3％）,手术治疗78例（90．7％）。破裂级别：Ⅰ级10例,Ⅱ级46例,Ⅲ级19例,Ⅳ级11例。手术方式：脾切除术63例（80．8％）,脾部分切除及修补术15例（19．2％）。手术后并发症12例。均获痊愈,无死亡。结论急性外伤性脾破裂患者抢救关键在于快速、准确判断伤情,及时选择合理的治疗方式,能获得较高的抢救成功率,也能争取保留脾脏功能。