Gesundheitsreform 2000 – Auswirkungen auf die stationäre Versorgung

Zusammenfassung. Die Gesundheitsreform 2000 in Deutschland ?ndert wenig an den Strukturdefiziten des deutschen Gesundheitswesens. Die Monopole der Krankenh?user für die station?re Versorgung und der niedergelassenen Vertrags?rzte für die ambulante Versorgung werden nicht angetastet. Die Budgetierung des Krankenhauses bleibt. Künftig werden Pflichtkataloge für ambulante Operationen vorgegeben, die nicht station?r erbracht werden dürfen. Die Pflicht zur Qualit?tssicherung wird pr?zisiert und versch?rft. Innovative Medizin darf künftig auch im Krankenhaus nur kontrolliert eingeführt werden. Für die Krankenh?user wird ein neues DRG-basiertes Preissystem eingeführt.      

Qualitätssicherung—Thoraxchirurgie

Zusammenfassung Grundlagen Qualit?tssicherung ist ein Schlagwort, das von verschiedenen Gruppen in unterschiedlicher Zeilsetzung gebraucht wird. Die „Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie” (DGT) hat 1989 eine Kommission für Qualit?tssicherung eingesetzt, um eine Qualit?tssicherungsma?nahme für die Thoraxchirurgie zu konzipieren. Methodik In den Pilotphasen 1992 und 1993 wurden ein Datenpool für die externe Qualit?tssicherung und ein Rahmenkonzept für die interne Qualit?tssicherung ausgearbeitet. Ergebnisse Die externe Qualit?tssicherung baut auf einem behandlungsbezogenen Indikator, der Gesamtheit aller Thorakotomien und Stermotomien, auf. Der Einsatz sogenannter Tracer-Diagnosen erscheint in der Thoraxchirurgie nicht sinnvoll, da auch die korrekte Behandlung seltener Erkrankungen ein wesentliches Qualit?tsmerkmal spezialisierter Abteilungen darstellt. Schlu?folgerungen Aufgrund der Erfahrungen der Pilotauswertung 1992 wurden 5 Qualit?tskriterien als Auswertungsgrundlage ausgew?hlt. Die Kriterien stehen in bezug zu Risikogruppen, Operationsarten, Tumorstadien, Erkrankungen und pr?operativen Untersuchungen. Für die Mehrzahl dieser Kriterien existieren noch keine Standardvorgaben. Es werden als Qualit?tsanforderungsprofile Toleranzbreiten angegeben. Die Qualit?tsdokumentation beinhaltet Daten zu Untersuchungen, zur Risikoeinsch?tzung, operationsrelevante Daten und intraund postoperative Komplikationen. Die Auswertung erfolgt anonymisiert durch eine von der DGT ausgew?hlte Abteilung. Für die interne Qualit?tssicherung werden Rahmenrichtlinien zu Einzelfallanalysen und Auswertungen sowie Qualit?tsverbesserungen vorgegeben. Die erforderlichen Gremien für die Durchführung der Qualit?tssicherungsma?nahmen werden von der DGT eingesetzt. Die letzte Instanz für eventuelle Beratungen oder Sanktionen ist der Vorstand der DGT.      

Die Knotenformen

Zusammenfassung Die Knotenformen zeigen, da? sowohl der Schifferknoten wie der Weiberknoten bei richtiger Zusammenziehung sehr fest ist. Fehlerhaft sind die doppelt überschlungenen Knoten, welche je nach der Art der Knüpfung verschiedene Formen annehmen; aber alle sind von minder-wertiger Festigkeit. Die chirurgische Knüpfung entbehrt der Sicherheit, wenn auf ihn nur eine einfache Knüpfung aufgesetzt wird. Die volle Festigkeit erteilt ihm erst der hinzugefügte Schifferknoten. Mit 7 Textabbildungen.     

„Virtual reality simulation“ in der Orthopädie und Unfallchirurgie in Frankreich

Die Unfallchirurgie - Die aktuelle Verkürzung der Arbeitszeit und der Versuch, auf der ganzen Welt Sicherheit für den Patienten zu garantieren, führen zu erheblichen...     

Präoperative Flüssigkeitskarenz

Die Anaesthesiologie - Die präoperative Nüchternheit für klare Flüssigkeiten ist um ein Vielfaches länger, als von den Fachgesellschaften empfohlen. Ziel der Arbeit ist,...     

Zur pathologie und therapie der speichelsteinerkrankung

Zusammenfassung Die Speichelsteine entstehen auf dem Boden prim?rer Entzündung in dem Drüsenparenchym oder den Ausführungsg?ngen der Speicheldrüsen, die h?ufig durch Infektion mit Actinomycespilzen zustande kommt. Die Beschwerden beruhen in der Regel auf Stauung des Speichels hinter dem eingeklemmten Stein. Für den Nachweis der Steine leistet das R?ntgenbild gute Dienste. Eine Beseitigung des Leidens kann nur durch Entfernung des Steines mit oder ohne Exstirpation der Drüse erfolgen. Die Operation ist, je früher ausgeführt, um so einfacher und technisch leichter. U. U. ist Verwechselung mit maligner Neubildung der Speicheldrüse denkbar. — Belegung durch 2 eigene Beobachtungen.     

Die Erfolge bei der Behandlung der sogenannten angeborenen Hüftgelenkverrenkung

Zusammenfassung Die Verfasser berichten über 190 Kinder mit sogenannter angeborener Hüftgelenkverrenkung, welche in den Jahren 1920-25 eingerenkt und in den Jahren 1933-34 klinisch und r?ntgenologisch nachgeprüft worden sind. Die Verfasser nehmen bezug auf die wichtigsten Arbeiten über dieses Krankheitsbild aus den letzten Jahren und k?nnen an Hand ihrer F?lle nachweisen, da? die Erfolge heute als sehr günstig bezeichnet werden k?nnen; sie berichten über 90% funktionelle Heilung und über 85,76% r?ntgenologische (anatomische) Heilung. Die Verfasser vertreten die Ansicht, da? bei Einhaltung der von ihnen angegebenen Behandlungsmethoden für die Zukunft noch wesentlich bessere Erfolge zu erreichen sein werden; Voraussetzung ist m?glichst frühzeitige Einrenkung. Mit 19 Textabbildungen.     

Apoptose – Grundlagen und Bedeutung des programmierten Zelltods für das Prostatakarzinom

Zusammenfassung Der programmierte Zelltod oder die Apoptose spielt eine zentrale Rolle in der embryonalen und adulten Entwicklung eukaryoter Organismen. Die Apoptose ist ein aktiver, energieabh?ngiger Vorgang, der durch eine internukleosomale Fragmentation der DNA und die Ausbildung sog. „apoptotic bodies“ gekennzeichnet ist. Molekularbiologische Untersuchungen haben zur Charakterisierung verschiedener Gene geführt, die durch extrazellul?re und intrazellul?re Faktoren reguliert werden und für den Tod oder das überleben einer Zellpopulation verantwortlich sind. Die Induktion oder Hemmung apoptotischer Signale erfolgt über membrangebundene Rezeptoren und signalübertragende intrazellul?re Elemente, die für die Zellproliferation, den Ablauf des Zellzyklus und letztendlich die Apoptose ma?geblich sind. Die Behandlung maligner Tumoren durch verschiedenste Chemo- und Strahlentherapieprotokolle sind etablierte Konzepte onkologischer Therapien. Die Wirksamkeit dieser Strategien ist jedoch für die meisten soliden Tumoren im Erwachsenenalter nach wie vor unbefriedigend. Die Einsicht in signalübertragende molekulare Mechanismen, Rezeptoren und Gene, die für den programmierten Zelltod erforderlich sind, erlaubt m?glicherweise die Entwicklung neuer Konzepte zur Behandlung bislang therapieresistenter Tumoren. Neue Erkenntnisse über die Regulation der Apoptose normaler und maligner Zellpopulationen versprechen weitreichende Bedeutung für die Behandlung maligner Tumoren zu erlangen. Da der programmierte Zelltod einem aktiven Stoffwechselproze? entspricht, der durch die Manipulation spezifischer Gene und signalübertragender Faktoren beeinflu?t werden kann, k?nnten diese Erkenntnisse auch zur Entwicklung neuer und wirksamer Ans?tze zur Behandlung ansonsten weitgehend therapieresistenter maligner Erkrankungen, wie beispielsweise dem disseminierten Prostatakarzinom führen.      

Über die Hyperglykaemie bei akuten Pankreaserkrankungen

Zusammenfassung Die Hyperglyk?mie ist ein wichtiges Symptom der akuten Pankreaserkrankungen. Die St?rung im Zuckerhaushalt ist mit der Zuckerbelastungsprobe eindeutiger feststellbar als mit einer Nüchternblutzuckerbestimmung. Insbesondere werden Gallengangserkrankungen, bei denen ebenfalls eine Hyperglyk?mie manchmal auftritt, dadurch nicht für Pankreasaffektionen gehalten. Ein leichter Fall einer akuten Pankreasnekrose wird durch die Zuckerbelastungsprobe erkannt, wobei der Nüchternblutzucker im Stiche gelassen h?tte. Die Pankreasnekrose war in dem angeführten Falle aufgetreten, nachdem 11 St. zuvor keine Nahrung genossen worden war. Calzavaras Experimente über die akute Pankreasnekrose werden referiert, auf Grund deren die Hyperglyk?mie als wertvolles diagnostisches Hilfsmittel bezeichnet wurde. Die Ursache der Hyperglyk?mie wird auf Insulinmangel zurückgeführt. Deshalb wird energische Insulinbehandlung bei der akuten Pankreasnekrose empfohlen. Nebenbei wird die aktivierende Wirkung der Galle auf den diastatischen Proze? in der Leber und die klinische Bedeutung dieser Erscheinung für die Behandlung ikterischer Kranken erw?hnt.     

„Rapid sequence induction and intubation“ beim aspirationsgefährdeten Patienten

Die Anaesthesiologie - Die Abweichung von der Standard-Anästhesieeinleitung bei aspirationsgefährdeten Patienten führt potenziell zu einem Anstieg des Risikos für...     

Eine neue technik zur arthroskopischen reinsertion und augmentation des frisch gerissenen vorderen kreuzbandes

Es wird über eine neue Technik berichtet, die unter Berücksichtigung der Prinzipien der herkömmlichen Kreuzbandchirurgie die arthroskopische Reinsertion und Augmentation des gerissenen vorderen Kreuzbandes ermöglicht. Durch die Verwendung eines Meniskusnahtgerätes gelingt die exakte anatomische Reinsertion des gerissenen vorderen Kreuzbandes über einen proximalen, femoralen Bohrkanal. Zur Augmentation dient ein Kunststoffband, welches die frühfunktionelle Nachbehandlung gewährleistet. Die arthroskopische Technik verhindert weitgehend die durch Schmerzhemmung und Ruhigstellung auftretende postoperative Muskelathrophie. Die Rehabilitationsdauer konnte dadurch im Vergleich zur herkömmlichen Versorgung deutlich verkürzt werden. Die an fünf Patienten bis Februar 1987 erzielten Frühergebnisse ermutigen uns, diesen neueingeschlagenen Weg der arthroskopischen Kreuzbandchirurgie vveiterzuverfolgen.     

Die vertebrale Osteotomie bei den Fehlhaltungen der Wirbelsäule (insbesondere bei der Spondylarthritis ankylo-poetica)

Zusammenfassung Seit 12 Jahren hat der Autor 56 Osteotomien der WS durchgeführt. Die Technik wird beschrieben, ebenso die Lokalisation, wo die Operation durchgeführt werden soll. Die Osteotomie soll vorzüglich an der Lendenwirbels?ule erfolgen, zuweilen im Bereich der Halswirbels?ule, niemals an der Brustwirbels?ule. Meist genügt eine, die posteriore Operation. Eine zweite, die anteriore Operation, kann notwendig werden, wenn die Verkn?cherung nach der ersten Operation nicht von selbst bricht. Die Indikationen richten sich überwiegend nach dem Alter des Patienten (nicht nach dem 60. Lebensjahr operieren), nach seiner sozialen Stellung und insbesondere nach seinem Beruf, den er ausübt. Schlie?lich spielen zus?tzliche Gelenkver?nderungen eine Rolle, vorzüglich Hüftgelenksver?nderungen. Die Ergebnisse waren immer günstig bis auf 5 Todesf?lle. Die 56 in dieser Arbeit beschriebenen Osteotomien betreffen: 54 F?lle von Sp.a., 1 Fall von kongenitaler Kyphose, 1 Fall von traumatischer Kyphose. In 10 F?llen mu?te zur Verst?rkung ein Knochenspan verwandt werden. In 6 F?llen von Hüftgelenksbeteiligung erfolgte eine Arthroplastik. Der Allgemeinzustand der Kranken wird durch die Osteotomie erheblich gebessert, die Leistungsf?higkeit nimmt zu dank der Aufhebung der Kyphose, was sich günstig auf den physischen Zustand auswirkt. a. E. Mit 7 Textabbildungen in 17 Einzeldarstellungen     

Klinische, anatomopathologische und therapeutische Korrelate benigner intrakavitärer Herztumoren

Zusammenfassung. Benigne intrakavit?re Herztumoren führen zu „malignen“ Komplikationen, so da? die rechtzeitige Diagnose und die entsprechende Therapie von vitaler Bedeutung sind. Unsere Untersuchung fa?t eine 10 j?hrige Erfahrung nach chirurgischer Behandlung von 29 Patienten mit benignen intrakavit?ren Herztumoren zusammen. Die postoperative histologische Untersuchung ergab in 27 F?llen die Diagnose eines Myxoms, und in 2 F?llen handelte es sich um ein papill?res Fibroelastom. Die führende Symptomatik bestand bei 19 Patienten in einer Dyspnoe. In 8 F?llen kam es zu einem embolischen Ereignis. Die Behandlung bestand bei allen Patienten in der Tumorexstirpation. Die Frühletalit?t betrug 10 %. Die Sp?tletalit?t lag bei 4 %. Die Exstirpation ist die Therapie der Wahl benigner intrakavit?rer Herztumoren. Sie ist dringlichst (auf Grund der nicht vorhersehbaren embolischen Komplikationen) durchzuführen, falls der Tumor eine lobulierte knollige Oberfl?che aufweist. Dabei ist die deskriptive Rolle der Echokardiographie von überragender Bedeutung.      

Der mediale schenkelhalsbnich — behandlungen und ergebnisse aus einer allround-chirurgischen abteilung

Es wurde über 50 mediale Schenkelhalsbrüche bei 49 Patienten berichtet. Bei den eingestauchten Valgusbrüchen ist nach unserer Erfahrung eine prophylaktische Osteosynthese wegen Gefahr der Bruchlösung nicht notwendig. Die Osteosynthese mit dem Dreilamellennagel bringt keine guten Ergebnisse. Beim prothetischen Ersatz des Hüftkopfes genügt bei älteren Patienten die Hemiprothese des Kopfes. Die gefürchtete Protrusio acetabuli wurde auch nach fünfjähriger Beobachtungszeit nicht gesehen. Durch die Verwendung der Duokopfprothese wird sich wahrscheinlich die Indikation zum alleinigen Hüftkopfersatz auch auf jüngere Leute ausdehnen lassen.     

Laparoskopische Ileostomie und Colostomie bei Morbus-Crohn-Patienten

Zusammenfassung. Die Indikationen, die operative Technik, die postoperativen Komplikationen und die Vorteile der laparoskopischen Enterostomie bei Crohn-Patienten gegenüber der konventionellen Stomaanlage werden aufgeführt und am eigenen Krankengut dargestellt. Hauptindikationen sind Stenosen, Inkontinenz und komplexe Analfisteln auf dem Boden einer schweren Crohnproktitis. Die laparoskopische Enterostomie wird von Crohn-Patienten gut toleriert und zunehmend auch gefordert. Die Rekonvaleszenz ist deutlich verkürzt, laparotomiebedingte Komplikationen sind minimiert.      

Die Arthrodese des oberen Sprunggelenks mit Zugschrauben

Operationsprinzip Die Arthrodese bei schmerzhaften Funktionseinschr?nkungen oder Fehlstellungen des oberen Sprunggelenks stellt einen Eingriff zur funktionellen Verbesserung dar. Der Ausfall des oberen Sprunggelenks wird zum Teil in den übrigen Fu?gelenken kompensiert. Die Kompression der Resektionsfl?chen von Talus und Tibia mit Spongiosaschrauben schafft stabile Verh?ltnisse und erm?glicht frühzeitig im Unterschenkelgehverband eine volle Belastung. Die Neutralstellung im Sprunggelenk ist im allgemeinen für Frauen und M?nner die günstigste Arthrodesenposition [1,13,15].      

Besonderheiten des Unfalls, der Verletzung und der chirurgischen Versorgung im höheren Lebensalter

Die unfallchirurgische Versorgung ?lterer Menschen ist personell wie sachlich aufwendiger und mit h?heren Kosten belastet, als die Versorgungg eines jüngeren Kollektivs. Die medizinischen Versorgungsstrategien müssen den Aspekt der mittel- bis langfristig gesteuerten ambulanten Rehabilitation mit einbeziehen, um einer durch den Unfall ausgel?sten zu frühzeitigen dauerhaften Pflegebedürftigkeit vorzubeugen.     

Therapie und Ergebnisse bei lateralen Klavikulafrakturen

= 3) waren schlecht. Die konservative Therapie stabiler Frakturen ergab in allen F?llen gute bis sehr gute Ergebnisse. Die Therapie instabiler Frakturen führte zu guten Ergebnissen, wenn die Frakturinstabilit?t erkannt und bei der Therapie entsprechend berücksichtigt wurde. Laterale Klavikulafrakturen mit zus?tzlicher Sprengung des Akromioklavikulargelenks, und Frakturen, bei denen die Instabilit?t auf einen Abri? des Processus coracoideus zurückzuführen sind, sollten in der bestehenden Klassifikation gesondert berücksichtigt werden. Die PDS-Gurtung erm?glicht bei in-stabilen Frakturen mit kleinem peripheren Fragment oder bei zus?tzlicher Verletzung des Akromioklavikulargelenks eine ad?quate Frakturstabilisierung.      

Zur Hyperextension des Ellenbogengelenkes

Zusammenfassung überstreckung des Ellenbogengelenkes führt zur Verminderung, bzw. Unterbrechung des Blutstromes in den peripheren Teilen. Der Grad der Verminderung ist von dem Streckumfang des Gelenkes abh?ngig. Die Unterbrechung findet an der Stelle der Ellenbeuge statt, wo der Lacertus fibrosus die Arterie kurz oberhalb ihrer Teilung kreuzt. Es ist also sowohl A. radialis als A. ulnaris betroffen. Fixation in überstreckung, etwa bei der Olecranonfraktur, kann zur Ern?hrungsst?rung der peripheren Teile führen. - Die durch die Ellenbeuge laufenden Nerven sind hier erfahrungsgem?β gegen Zug und Druck besonders empfindlich. Die L?hmung des N. medianus bei der suprakondyl?ren Extensionsfraktur des Humerus tritt durch überdehnung beim Bruchvorgang auf, da er etwa in der Streckebene liegt. Die gelegentlich beobachtete L?hmung des auβerhalb der Streckebene liegenden N. radialis kommt bei Humerusbrüchen in dieser H?he wohl meist durch überdehnung infolge starker Seitenverschiebung zustande.      

Neuropathische Gelenkerkrankungen

Zusammenfassung Die Entstehung neuropathischer Gelenkerkrankungen ist nach unserer Ansicht nur auf der Grundlage trophischer St?rungen verst?ndlich. Die mechanischen Einflüsse auf das Gelenk treten an Bedeutung zurück. Die Arthritis deformans ist selbst in ihrer h?chsten Steigerung nur eine Erscheinungsform, aber nicht das Wesen der Erkrankung. Frühstadien und Entwicklungsgang von Arthropathien werden gezeigt, Leistungsf?higkeit und Grenzen der Behandlung umrissen.