住院病历书写问题的调查

目的：探讨提高病历书写质量的有效措施。方法：回顾性调查2678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：共查处病历缺陷1054项，其中首页缺陷187项，入院记录缺陷217项，病程记录缺陷246项，出院小结缺陷86项，辅助检查缺陷52项，知情同意书缺陷71项，医嘱及基本要求缺陷195项。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关，提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识，加强临床医师素质培养，严格执行病历书写规范。     

4858份病历单项否决项目的分析

目的通过对单项否决为乙级或丙级病历的项目进行分析,揭示病历质量中重大缺陷之所在,针对主要问题的原因,提出对策和建议。方法抽查住院电子病历4858例,分为非手术科室和手术科室两组,两组之间非甲级病历率、缺陷出现率的差异性对比用x。检验。结果手术科室的乙级病历率2．58％、丙级病历率0．99％,分别高于非手术科室的1．37％、0．04％;手术科室和非手术科室乙级项目最主要缺陷都是缺各类同意书或有效签名（缺陷出现率分别为1．31％和0．64％）,以上差异有统计学意义;手术科室丙级项目主要集中在缺麻醉记录单（0．79％）,其次是缺手术记录（0．16％）。结论只有各级医务人员、医院管理者对病历质量给予充分的重视,才能减少或杜绝重大缺陷项目,提高病历质量,保障医疗安全。     

电子病历与传统病历的医疗文书质量的对比研究

目的 比较电子病历与传统病历的医疗文书质量的优劣,分析其原因,有针对性地提出电子病历的改进措施.方法 随机抽取传统病历和电子病历各200份,对入院记录和病程记录进行质量评分,并统计6类质量缺陷的出现情况.结果 电子病历组的入院记录、病程记录得分值分别为(19.0±0.4)分和(38.0±1.1)分,高于传统病历组的得分值[(18.5±1.2)和(36.6±2.2)分],差异有统计学意义(t=5.14,P=0.00和t=8.40,P=0.00);经x2检验,传统病历组的及时性、完整性、规范性缺陷的出现率多于电子病历组(P=0.00),电子病历组的真实性缺陷多于传统病历组(P=0.00),差异均有统计学意义.结论 电子病历的质量总体上优于传统病历,但存在不规范使用复制功能、过分依赖模板、随意电子签名等问题.必须增强责任心,规范管理,完善电子病历系统功能,才能进一步改善电子病历质量.     

全面质量管理在提高住院病历质量中的作用

目的全面质量管理在提高住院病历质量中的作用。方法随机抽取2012年1月后对26个临床科室进行全面质量管理的2683份住院病历作为检测组,将这些临床科室进行全面质量管理前的2875份病历作为对照,分析二者在缺陷指数、整改率及评分值之间的差异,从而衡量全面质量管理对病历质量的影响。结果实施全面质量管理之后,这些住院病历的缺陷指数明显下降,整改率、评分值明显上升。结论全面质量管理能显著提高住院病历的质量。     

电子病历的质量缺陷与控制

病历是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的原始记录和总结；是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据；也是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据脚。近年来。随着军卫一号软件的广泛应用。电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历而言优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足．也不能忽视．     

对出院病历缺陷通知单的调查分析

目前 ,病案信息由单纯的为医疗、科研、教学服务 ,逐渐地扩展到为卫生、经济、计划、决策、管理以及预防等方面服务 ,病案质量信息管理既要管好病案书写质量 ,又要及时地提供准确的医疗质量反馈信息 ,它要求医护人员必须按病案书写规范及时、真实、完整、准确地写好出院病历。近四年来 ,我院专设高年资医师对出院病历质量进行检查 ,用病历缺陷通知单的形式对存在的问题予以纠正 ,消除了丙级病历 ,甲级病历的比例逐渐提高 ,病历质量控制取得了良好的效果。现在对 1999年以来的 6 18份出院病历缺陷通知单进行分析报告如下 :1　资料与方法6 18…     

终末病历质量评价信息系统的研究

目的通过对终末病历质量评价的系统化管理，及时反馈终末病历评价信息。方法使用信息系统对终末病历质量进行评价管理。结果对终末病历评分标准，评级准确。结论有效纠正临床医生病历书写中的缺陷，可提升病历文书书写质量，减少医疗纠纷。     

精神科电子护理病历缺陷分析及品质改进措施

目的探讨精神科电子护理病历中的缺陷问题与管理对策,制定病历的书写规范,有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取400份出院病历,针对病历书写规范标准中客观、真实、准确、连贯等各项记录内容的分析,对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处,包括护理记录无重点突出,电子病历的应用程序汉字输入不熟悉,复制粘贴现象明显,不能发现实际问题,缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强精神科护士法制观念;加强技能培训,规范电子病历书写,建立健全电子病历管理制度,实行病历全程控制,是减少护理病历中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。     

从病历评比透视病历书写质量

为严格病历书写规范，提高医院病历书写质量，我院对2002年8月～2003年8月的住院病历书写情况进行了检查和评比。     

住院病历1136份质量检查分析与对策

目的 对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量.方法 1136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述.结果 在所抽查的1136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8％;乙级病历102份,占9.0％;丙级病历2份,占0.2％.共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38％)、入院记录(14.3％)、体温单及护理记录(12.6％)、知情同意书(12％)等方面,占总缺陷项次的71.9％.结论 加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.     

2507份终末病历完整性检查及分析

目的 分析我院终末病历中完整性缺陷内容,保证病案的完整性.方法 以《病历书写基本规范》、《福建省病历书写规范》为主要依据,随机抽取终末病历2 507份,对其首页填写、病程记录、知情同意书、辅助检查等七项内容进行检查,统计并分析缺陷内容.结果 统计显示缺陷病案为951份,缺陷率为37.93％,累计缺陷1 327处.结论 运用信息技术手段,建立电子病案全程监控系统,加大培训力度,完善终末病历质控制度,落实奖惩,从而全面提高病案质量.     

病历质量检查问题分析及对策研究

目的通过对病历的质量监控,提高病历书写质量。方法根据2010年山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对笔者所在医院92份出院病案进行质量检查。结果 92份病案共出现缺陷次数418次。结论笔者所在医院病历书写存在问题较多,应加强医护人员的责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。     

计算机打印病历的缺陷及对策

目的通过对计算机打印病案的缺陷分析,制定对策,提高计算机打印病历质量。方法根据《病历书写基本规范》,分析我院728份出院病历中发现的354份缺陷病案存在的问题,进行汇总,总结缺陷原因。结果缺陷集中体现为简单复制,时效性差,签名不及时,打印细节存在问题等几方面。结论应加强医院病案管理责任制,加强病案管理的培训,加强风险意识及法律法规的培训,加强对打印病历的研发设计四方面入手,不断提升病案质量。     

Ridit分析法评价医院出院病历质量

Ridit分析法是一种非参数的统计方法，应用比较简单，适用于半定量和顺序性资料的处理和比较。在医院出院病历质量评价中，常常要对出院病历按评分的得分情况进行等级分类，其中“甲级住院病历≥90分”、“乙级住院病历75～89分”、“丙级住院病历〈75分”，然后对分组资料进行分析评价。现将我院2003～2005年出院住院病历为例进行Ridit分析如下。     

900份住院病历用药分析

为探讨我院临床用药的合理性,本文对900份住院病历的药物治疗作一回顾性分析。 1 资料和方法 资料:选自1993年至1997年5年间共900份病历,均由院质控办提供,一般为疑难病例。 方法:根据病历书写规范和病例(案)医疗质量评定标准(湖南省卫生厅医院评审委员会编、湖南科学技术出版社出版)中的治疗缺陷分度标准,对用药出现的问题分重度、中度和轻度三类缺陷进行统计分析。     

日常检查记录在护理病历持续质量改进中的意义

目的探讨护士长或质控组长日常检查记录在护理病历质量持续改进中的作用。方法自2006年1月开始,按照医院质量管理年活动要求的书写标准,在本科实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录并反馈督促修改。随即抽取2005年出院病历300份,2006年下半年出院病历300份,2007年上半年出院病历300份,按前述标准重新评价护理病历质量,比较书写缺陷发生的比率。结果日常检查记录实行后,书写缺陷由2005年的60%下降到2006年下半年的40%和2007年上半年的22.7%（P=0.000）。结论日常检查记录可以减少护理病历书写缺陷,提高病历书写质量。     

1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨

目的：了解某三甲医院目前病案书写的质量情况，分析归档病案存在的缺陷，探讨解决问题及提高质量的对策。方法随机抽查某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案共1510份，对存在缺陷进行统计、分析。结果在1510份归档病案中，甲级病历1493份，乙级病历17份，甲级率98.87%。结论提高病案书写质量，体现医疗文书的价值，维护医患双方的合法权益，更好地为患者和临床、科研服务。     

电子病历对病案质量的影响及分析

目的：探讨电子病历对病案质量的影响,并分析原因及总结对策。方法：回顾性分析我院2013年1月～2014年1月内科和外科4318份电子病历的书写质量情况,并选取实施电子病历前一年内科和外科4225份纸质病历进行对照,比较两组病历的质量缺陷率、分析质量缺陷原因,总结对策。结果：观察组病案质量总缺陷率10．8％（466／4318）,显著低于对照组的13．4％（568／4225）,观察组466份病案缺陷共1045例次,其中,内涵缺陷872例次,占83．4％,显著高于形式缺陷16．6％（173／1045）,差异均具有统计学意义（均P〈0．05）。结论：电子病历有助于提高病案质量,但内涵缺陷仍值得注意,应加强病案管理,强化书写证据意识。     

病历质量现状分析

笔者从我院的出院病人病历调查分析中发现，病历存在的问题主要表现在不能按规范完成病历书写内容，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性降低，失去了病历在医、教、研、法律、医疗保险等方面的使用价值。因此，提高临床医生对病历质量的认识，加强其责任心和法律知识的教育，建立有效的病历质量监控管理办法是改善现状的关键。     

我院急诊病历书写质量分析

目的总结分析本院急诊病历书写质量,针对问题缺陷提出管理对策,确保临床医疗安全。方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历,对书写质量问题及缺陷进行统计分析。结果急诊病历书写质量不乐观,1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,也是规避医疗风险的重要一环,医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理,加强法律教育及专业理论及技能的培训,不断提高责任意识及书写急诊病历水平。