Clinical study of thromboelastography in the diagnosis of traumatic coagulopathy after craniocerebral injury
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摘要:
目的 观察血栓弹力图(TEG)检测用于诊断颅脑损伤后创伤性凝血病的临床效果及预后评估价值。 方法 以2018年12月—2021年2月台州市中医院收治的200例颅脑损伤患者为研究对象，所有患者均分别进行常规凝血项目检测和TEG检测，统计常规凝血项目检测和TEG检测在颅脑损伤后不同时间对于创伤性凝血病的检出情况，比较不同时间和不同预后水平颅脑损伤患者TEG指标差异，分析各TEG检测指标与创伤性凝血病患者死亡的相关危险因素。 结果 TEG检测于颅脑损伤后4 h和12 h对创伤性凝血病检出率(34.50%和63.00%)均显著高于常规凝血项目检测水平(18.50%和40.50%)，χ2=13.143、20.275，均P < 0.001，且严重颅脑损伤患者创伤性凝血病发生率(84.81%)显著高于非严重颅脑损伤患者(48.76%，χ2=26.647，P < 0.001)；颅脑损伤者损伤后12 h反应时间(R)值和血凝块形成时间(K)值均较损伤后4 h水平显著增加，而α角度(Angle)值和最大幅度(MA)值均较损伤后4 h水平显著减小(均P < 0.001)；死亡患者R值与生存患者水平差异无统计学意义(t=1.583，P=0.116)，而K值显著高于生存患者水平，且Angle值和MA值均显著低于生存患者水平(均P < 0.001)；MA值为导致创伤性凝血病患者死亡的相关危险因素。 结论 TEG检测可动态监测颅脑损伤患者早期凝血功能变化，有效识别创伤性凝血病的发生情况，并可用于颅脑损伤后创伤性凝血病患者预后水平的早期评估。 Abstract:Objective To observe the clinical effect and prognostic value of thromboelastography (TEG) in the diagnosis of traumatic coagulopathy after craniocerebral injury. Methods Total 200 patients with acute craniocerebral injury in our hospital were selected as the research objects from December 2018 to February 2021. All patients were detected by routine coagulation test and TEG test. The detection of traumatic coagulopathy by routine coagulation test and TEG test at different time after craniocerebral injury was statistically analyzed. The TEG indexes of patients with craniocerebral injury at different time and different prognosis levels were compared, and the related risk factors of death in patients with traumatic coagulopathy were analyzed. Results ]The detection rate of TEG in 4 hours and 12 hours of traumatic coagulopathy (34.50% and 63.00%) after craniocerebral injury was significantly higher than that of conventional coagulopathy (18.50% and 40.50%, χ2=13.143, 20.275, P < 0.001), and the incidence of traumatic coagulopathy in patients with severe craniocerebral injury (84.81%) was significantly higher than that in patients with non-severe craniocerebral injury (48.76%, χ2=26.647, P < 0.001). The R and K values at 12 h after injury were significantly higher than those at 4 h after injury, while the angle and Ma values were significantly lower than those at 4 h after injury (P < 0.001). There was no significant difference between the R value of the dead patients and the survival patients (t=1.583, P=0.116), but the K value was significantly higher than the survival patients, and the angle value and MA value were significantly lower than the survival patients (P < 0.001). The MA value was the related risk factor of death in patients with traumatic coagulopathy. Conclusion TEG detection can dynamically monitor the early changes of coagulation function in patients with craniocerebral injury, effectively identify the occurrence of traumatic coagulopathy, and can be used for early evaluation of prognosis of patients with traumatic coagulopathy after craniocerebral injury. -
颅脑损伤是临床常见的创伤性疾病之一，患者通常由于头部受到突发性应力作用而导致开放性损伤，病情危急，进展速度快。部分患者由于短时间内大量出血而导致内循环代谢功能紊乱，出现创伤性凝血病，对患者生命健康造成严重威胁[1]。流行病学研究显示，创伤性凝血病发生风险随着创伤严重程度的增加而增加，约40%的创伤死亡患者与创伤后大量出血所致的创伤性凝血病有关，创伤性凝血病、低体温和酸中毒为导致创伤患者死亡的“致命三联症”。如何进行颅脑损伤患者并发创伤性凝血病的早期诊断，对临床制定针对性干预措施，提高患者的救治成功率和预后水平具有重要意义。本研究以200例颅脑损伤患者为研究对象，观察了血栓弹力图(thromboela-stogram, TEG)用于颅脑损伤后创伤性凝血病早期诊断和预后评估的临床效果，以期为提高颅脑损伤患者救治水平提供借鉴。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
以自2018年12月—2021年2月我院收治的200例颅脑损伤患者为研究对象。患者年龄为23~67(43.28±5.96)岁，男性119例，女性81例，交通事故致伤127例，高空坠落致伤52例，重物砸伤21例；闭合性颅脑损伤118例，开放性颅脑损伤82例，非严重创伤[创伤严重程度(ISS)评分≤16分]患者121例，严重创伤(ISS评分>16分)患者79例。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)具有明确的创伤致病因素；(3)创伤发生至入院就诊时间间隔 < 4 h；(4)创伤后存活时间>12 h；(5)APACHEⅡ评分＞6分。排除标准：(1)心脑血管、内分泌、代谢系统等基础性疾病患者；(2)基础性血液系统疾病者；(3)近3个月内抗凝药物服用史者；(4)妊娠期或哺乳期者；(5)恶性肿瘤患者；(6)肝肾功能不全者。本研究经院伦理委员会审核通过，患者家属知情同意。
1.2 研究方法
分别于颅脑创伤后4 h和12 h，抽取患者静脉血4 mL，分别置于2支枸橼酸钠抗凝真空采血管中，每支2 mL，于采血后30 min内分别进行常规凝血项目检测和TEG检测，使用日本SYSMEX CS5100型全自动血凝分析仪进行活化部分凝血活酶时间(activated partial thramboplastin time, APTT)、凝血酶时间(thrombin time, TT)、凝血酶原时间(prothrambin time, PT)、纤维蛋白原(FIB)和血小板计数(PLT)等常规凝血项目检测，使用重庆鼎润医疗器械有限责任公司SN DRNX型血栓弹力图仪进行反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、α角度(Angle)和最大幅度(MA)等TEG指标检测。其中，常规凝血项目对于创伤性凝血病的诊断标准为APTT>60 s，TT>15 s，PT>18 s，FIB < 2 g/L，PLT < 100×109/L，TEG对于创伤性凝血病的诊断标准为：R值>10 min，K值>3 min，Angle < 53°，MA < 50 mm[2]。统计常规凝血项目检测和TEG检测在颅脑损伤后不同时间对于创伤性凝血病的检出情况，比较不同时间和不同预后水平(死亡和生存)颅脑损伤患者TEG指标检测数值差异，分析各TEG检测指标与创伤性凝血病患者死亡的相关危险因素。
1.3 统计学方法
应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以x ±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；TEG检测指标与创伤性凝血病患者死亡的相关危险因素分析采用二元logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 创伤性凝血病检出率比较
颅脑损伤后4 h，通过常规凝血项目检测，共检出创伤性凝血病患者37例，创伤性凝血病检出率为18.50%(37/200)，通过TEG检测，共检出创伤性凝血病患者69例，创伤性凝血病检出率为34.50%(69/200)；颅脑损伤后12 h，通过常规凝血项目检测，共检出创伤性凝血病患者81例，创伤性凝血病检出率为40.50%(81/200)，通过TEG检测，共检出创伤性凝血病患者126例，创伤性凝血病检出率为63.00%(126/200)，颅脑损伤后4 h和12 h，TEG检测对创伤性凝血病的检出率均显著高于常规凝血项目检测(χ2=13.143、20.275, 均P < 0.001)。颅脑损伤后12 h，通过TEG检测检出的126例创伤性凝血病患者中，全部包含常规凝血项目检测检出的81例患者，并且，在121例非严重颅脑损伤患者中，共检出创伤性凝血病59例，在79例严重颅脑损伤患者中检出创伤性凝血病67例，严重颅脑损伤患者创伤性凝血病发生率(84.81%，67/79)显著高于非严重颅脑损伤患者(48.76%，59/121)，差异具有统计学意义(χ2=26.647，P < 0.001)。
2.2 颅脑损伤患者不同时间TEG指标比较
颅脑损伤后12 h，R值和K值均较损伤后4 h水平显著增加，而Angle值和MA值均较损伤后4 h显著减小，差异均具有统计学意义(均P < 0.001)，见表 1。
表 1 颅脑损伤患者不同时间TEG指标比较(x±s)颅脑损伤时间 例数 R(min) K(min) Angle(°) MA(mm) 颅脑损伤后4 h 200 8.53±1.27 2.65±0.48 59.63±5.27 53.49±5.03 颅脑损伤后12 h 200 11.62±1.69 3.49±0.67 50.28±4.86 42.27±4.29 t值 7.352 5.471 7.926 10.348 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 2.3 不同预后水平创伤性凝血病患者TEG指标比较
在颅脑损伤后创伤性凝血病患者中，抢救无效死亡患者R值与生存患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，K值显著高于生存患者，Angle值和MA值均显著低于生存患者，差异均具有统计学意义(均P < 0.001)，见表 2。
表 2 不同预后水平创伤性凝血病患者TEG指标比较(x±s)预后情况 例数 R(min) K(min) Angle(°) MA(mm) 死亡 45 14.53±1.94 4.29±0.67 44.56±4.39 35.49±3.82 生存 81 13.94±1.75 3.85±0.59 48.17±4.75 41.08±4.35 t值 1.744 3.819 4.254 7.312 P值 0.084 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 2.4 创伤性凝血病患者预后与TEG指标的logistic回归分析
通过二元logistic回归分析(生存=0，死亡=1)，在R值、K值、Angle值和MA值等TEG指标中，R值、K值和Angle值均不是导致创伤性凝血病患者的相关危险因素，而MA值为导致创伤性凝血病患者死亡的相关危险因素，见表 3。
表 3 创伤性凝血病患者预后与TEG指标的logistic回归分析TEG指标 β SE Wald χ2 P值 OR(95% CI) R(min) 0.095 0.116 1.165 0.726 0.907(0.841~0.963) K(min) 0.216 0.137 1.974 0.208 0.941(0.875~0.993) Angle(°) 0.359 0.145 2.068 0.194 0.953(0.862~1.039) MA(mm) 0.461 0.228 4.753 0.021 1.198(1.065~1.374) 3. 讨论
颅脑损伤是临床常见的危重症之一，具有发病突然、病情进展速度快、致残率和死亡率高等特点，是导致青壮年人群意外死亡的重要病因。创伤性凝血病是颅脑损伤后的常见并发症之一，发生创伤性凝血病的患者出现死亡的风险大幅增加[3-4]。创伤性凝血病的发生机制较为复杂，目前医学界对其详细发病机制尚未完全阐明，多数学者认为创伤性凝血病的发生是由于患者创伤后大量失血和剧烈应激反应所致循环代谢功能紊乱，进而诱发凝血功能障碍[5-7]。在创伤后早期及时准确识别创伤性凝血病的发生情况，及时采取针对性治疗措施，纠正循环代谢功能紊乱状况，维持内循环稳定，对降低患者死亡率，提高创伤后救治水平至关重要[8]。
常规凝血项目检测是目前临床评估机体凝血功能状况的重要手段，技术成熟且临床应用广泛。然而其检测时间相对较长，实时性相对较差，不利于危重症患者病情的动态监测和评估，且常规凝血项目检测仅可部分反映机体凝血状况，无法有效提供血小板功能、纤溶活性及血栓强度等更加全面的凝血功能相关信息，易导致创伤性凝血病发生早期无法被有效检出而出现漏诊[9-11]。因此，寻找能够有效识别并动态监测创伤后早期创伤性凝血病发生发展情况的诊断方法，是临床研究的重点课题之一。TEG作为一种凝血功能监测新技术，具有检测时间短、反映信息全面等特点，逐渐被应用于临床实践，目前该技术在心脑血管疾病患者凝血功能监测方面应用较多，然而用于创伤性凝血病早期诊断的相关研究报道较少，临床经验尚不丰富[12-14]。
本研究观察了TEG用于颅脑损伤后创伤性凝血病早期诊断和预后评估的临床效果，结果显示，颅脑损伤后4 h和12 h，TEG检测对于创伤性凝血病的检出率均显著高于常规凝血项目检测水平(P < 0.05)，且严重颅脑损伤患者创伤性凝血病发生率(84.81%)显著高于非严重颅脑损伤患者(48.76%，P < 0.05)，说明创伤性凝血病于颅脑损伤后早期已有显现。较常规凝血项目检测，TEG检测更有助于识别颅脑损伤后早期创伤性凝血病的发生情况，且创伤性凝血病发病率随创伤严重程度的增加而升高，该结论与前期研究报道相符[15]。同时，颅脑损伤后12 h R值和K值均较损伤后4 h水平显著增加，而Angle值和MA值均较损伤后4 h水平显著减小(P < 0.05)，说明颅脑损伤患者凝血功能随创伤发生时间延长而逐渐下降。主要表现为凝血因子过度消耗、纤溶功能过度激活和血小板功能减弱而导致的凝血功能障碍，且该状况于创伤后早期已有显现，这与创伤后大量出血和应激反应所致凝血功能紊乱机制及体液复苏早期对凝血因素稀释作用而对凝血功能造成的影响机制相符。TEG检测可有效识别颅脑损伤后患者不同时间的凝血功能动态变化情况[16-17]。通过分析不同预后颅脑损伤后创伤性凝血病患者TEG指标检测数值发现，死亡患者R值与生存患者水平差异无统计学意义(P>0.05)，而K值显著高于生存患者水平，Angle值和MA值均显著低于生存患者水平(P < 0.05)，说明创伤性凝血病早期凝血因子功能下降并不突出，而主要表现出纤维蛋白原功能和血小板功能障碍，本结论与曾庆波等[18]研究报道相符。
综上所述，TEG检测可动态监测颅脑损伤患者早期凝血功能变化，有效识别创伤性凝血病的发生情况，并可用于颅脑损伤后创伤性凝血病患者预后水平的早期评估，为临床及时采取针对性救治措施提供重要依据，具有较高临床应用价值。但由于本研究纳入的样本数量有限，且仅以本院患者为研究对象，后续有待于通过多中心、大样本量的综合性研究，对TEG用于颅脑损伤后创伤性凝血病预后评估及指导临床治疗的实际效果进行更加深入的研究，以期为提高颅脑损伤患者的救治水平提供帮助。
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表 1 颅脑损伤患者不同时间TEG指标比较(x±s)
颅脑损伤时间 例数 R(min) K(min) Angle(°) MA(mm) 颅脑损伤后4 h 200 8.53±1.27 2.65±0.48 59.63±5.27 53.49±5.03 颅脑损伤后12 h 200 11.62±1.69 3.49±0.67 50.28±4.86 42.27±4.29 t值 7.352 5.471 7.926 10.348 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 
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表 2 不同预后水平创伤性凝血病患者TEG指标比较(x±s)
预后情况 例数 R(min) K(min) Angle(°) MA(mm) 死亡 45 14.53±1.94 4.29±0.67 44.56±4.39 35.49±3.82 生存 81 13.94±1.75 3.85±0.59 48.17±4.75 41.08±4.35 t值 1.744 3.819 4.254 7.312 P值 0.084 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
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表 3 创伤性凝血病患者预后与TEG指标的logistic回归分析
TEG指标 β SE Wald χ2 P值 OR(95% CI) R(min) 0.095 0.116 1.165 0.726 0.907(0.841~0.963) K(min) 0.216 0.137 1.974 0.208 0.941(0.875~0.993) Angle(°) 0.359 0.145 2.068 0.194 0.953(0.862~1.039) MA(mm) 0.461 0.228 4.753 0.021 1.198(1.065~1.374)
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